Zapłodnienie in vitro – fakty i mity

Mam takie marzenie, mówię o tym, gdzie i kiedy mogę: żeby tak, jak robi się kobietom mammografię i cytologię, badania profilaktyczne mające wykryć nowotwory, wykonywano także badanie sprawdzające możliwości zajścia w ciążę – AMH. – mówi w wywiadzie dr n. med. Sławomir Sobkiewicz, ginekolog-położnik, specjalista leczenia niepłodności z kliniki Salve Medica w Warszawie. Doktor ze swoim zespołem w Łodzi realizując w latach 2013-2016 rządowy program leczenia niepłodności metodą in vitro osiągnął najwyższą skuteczność w Polsce, na poziomie 41%.

Wielu uważa in vitro za jedno z największych osiągnięć medycyny, ale jest też duże grono przeciwników tej metody. Jak wygląda prawda?

To po prostu jedna z metod leczenia niepłodności. Najbardziej zaawansowana. Ale to tylko wierzchołek góry lodowej. Nie chodzi przecież o to, żeby wszystkim robić in vitro. Można dojść do posiadania dziecka również prostszymi metodami. In vitro powinno być ostatecznością. Chodzi o to, żeby problem wychwycić szybko.

Z tym „szybko” chyba właśnie jest problem. Bo przecież jednym z głównych kłopotów jest to, że dziś kobiety coraz później myślą o dziecku…

Często ulegamy złudzeniu. Wydaje nam się, że skoro do 45 roku życia mamy w miarę regularne miesiączki, to kłopotów nie będzie. Nie jest to prawda. Po czterdziestym roku życia większość kobiet ma duże problemy z zajściem w ciążę w sposób naturalny. U młodych kobiet ok. 50 proc komórek jajowych jest nieprawidłowych genetycznie, a po czterdziestym roku życia to 80-90 procent. Oczywiście nie można generalizować, bo wiek metrykalny nie równa się biologicznemu. A ten zależy od stylu i warunków życia, no i od genetyki.

Mam takie marzenie, mówię o tym, gdzie i kiedy mogę: żeby tak, jak robi się kobietom mammografię i cytologię, badania profilaktyczne mające wykryć nowotwory, wykonywano także badanie sprawdzające możliwości zajścia w ciążę – AMH. Większość ginekologów go nie zna, bo to zdobycz ostatnich kilku lat. Wskazuje ono, czy zdolność rozrodcza kobiety jest prawidłowa, obniżona, czy nie ma jej w ogóle. Kobiety, nawet jeśli nie planują jeszcze dziecka, mogłyby takie badanie – proste, z krwi – robić raz na dwa lata, choćby przy okazji kontrolnej morfologii między 30 a 36 rokiem życia . Żeby mieć wiedzę i świadomość tego, co się w ich organizmie w tej materii dzieje. Moja najmłodsza pacjentka ze skrajnie niskim AMH miała 21 lat. Bardzo mi zależy, żeby dużo mówić o tym badaniu. Żeby kobiety miały świadomość, że można je zrobić, żeby naciskały na swoich lekarzy, niech je zlecają!

Jakie są inne oprócz genetycznych przyczyny kłopotów z zajściem w ciążę?

Czasem my, lekarze, mamy w nich swój udział. Dziś USG to często stosowane badanie. Robimy je i wykrywamy na przykład torbiel na jajniku. Kiedyś kobieta by w ogóle o tej torbieli nie wiedziała, żyłaby z nią, może zaszłaby w ciążę, może nie. No ale dziś, skoro wykryliśmy, to naprawiamy. Robimy zabieg laparoskopowy, co oznacza, że jajnik nacinamy. A to ryzyko zrostów. Ale przecież nie zostawimy torbieli. Bo co, jeśli z tego będzie rak?

Kilka moich koleżanek miało stwierdzony zbyt wysoki poziom prolaktyny. To podobno jeden z częstszych powodów niepłodności?

Nie do końca. Ale za to opisywany we wszystkich podręcznikach ginekologii. Ginekolog więc w takiej sytuacji w sposób rutynowy zapisuje bromokryptynę (Bromergon ). Czasem pacjentka bierze lek rok, czasem dwa lata. Bezskutecznie. Jeszcze gorzej, jeśli dostaje środki na drugą fazę cyklu. Miesiączki się normują, ale to wcale nie oznacza, że cykl jest prawidłowy, że jest owulacja. A bez tego szans na ciążę oczywiście nie ma. I płyną miesiące, czasem lata, podczas których pacjentki dostają w sumie kilogramy bromokryptyny, a ich czas na zajście w ciążę się kurczy. To czas stracony.

Mówimy o problemach kobiety. A męskie się nie zdarzają?

No właśnie, ginekolodzy często zapominają, że do dziecka „potrzeba dwojga”. Kobieta nie zachodzi w ciążę przez partenogenezę, czasy „Seksmisji” jeszcze nie nadeszły. Z mojego doświadczenia wynika, że problemów natury męskiej jest więcej niż tych kobiecych. To się właśnie w ostatnich latach zmieniło. Kiedyś na każdym właściwie dyżurze miałem kobietę z zapaleniem przydatków – a te skutkowały często niedrożnością jajowodów, to dla takich kobiet wymyślono in vitro. Teraz warunki higieniczne są o niebo lepsze, to zupełnie inny świat. Natomiast mężczyźni noszą obcisłe majtki czy dżinsy, a to bywa przyczyną kłopotów z płodnością. W Polsce przyjęło się, mimo wszelkich ruchów równościowych, że wiodącą rolę w związku pełni mężczyzna. W efekcie mężczyźni często boją się robić badania nasienia, żeby z tego piedestału nie spaść.

Zakładają, że to musi być „wina” kobiety.

Bardzo denerwuje mnie w tym kontekście słowo „wina”. Zawsze pytam: czy pani coś złego zrobiła? Bo tylko wtedy można by mówić o winie. Wycięła sobie pani jajniki? Wpuściła jakiś kwas? Nie? To winy nie ma. Jest biologia. A ta mówi, że problem może leżeć po stronie mężczyzny. Trzeba zacząć od badania nasienia. Ale w wyspecjalizowanym laboratorium. W nasieniu są rozmaite parametry, które sprawdza się tylko w niektórych nowoczesnych placówkach. U nas takie badanie przeprowadza się rutynowo, nie czeka się pół roku czy rok, bo ten czas może być dla par bezcenny. Robimy pełne badanie nasienia i mamy jasny obraz: czy są szanse na naturalne zajście w ciążę, na inseminację czy pozostaje in vitro. I przedstawiamy pacjentom różne opcje.

Mówi pan, że in vitro to wierzchołek góry lodowej. Zanim para będzie musiała się wdrapać na ten wierzchołek, przechodzi kilka etapów. Jakich?

O niepłodności mówimy po co najmniej roku regularnych prób. Najpierw oczywiście diagnostyka. Trzy podstawowe elementy. Musi być prawidłowe nasienie – to po pierwsze. Po drugie – z jajnika musi się wydostawać komórka jajowa, czyli musi dochodzić do owulacji. Po trzecie drogi łączące plemnik, jajowody i jamę macicy muszą być otwarte, bez zrostów lub przegród. Jeżeli pęcherzyk rośnie, ale nie pęka, komórka się nie wydostanie, zginie albo ulegnie zanikowi. Jeśli nasienie jest o słabych parametrach, to szanse na to, że plemnik odbędzie drogę z pochwy do jajowodu jest mała. A jeśli jeszcze jajowód jest uszkodzony, np. po ciąży pozamacicznej czy cięciach cesarskich- zrosty, mamy 50 procent szans.

Kolejne przyczyny to endomietrioza czy chlamydioza. Jeśli lekarz o tym wszystkim pomyśli, jeśli zleci kobiecie badanie AMH, a nie będzie od razu dawać bromokryptyny – szanse na dziecko się zwiększają. Taki mój apel do kolegów ginekologów: jeśli nie wiedzą, niech odsyłają do specjalistów od niepłodności, niech nie kradną pacjentkom czasu.

Podkreśla pan bardzo rolę czasu.

Tak, zresztą uważam, że to też i nasza, rodziców wina. Najpierw kazaliśmy dzieciom się uczyć. To się uczyły. Jak już skończyły studia, to chciały zdobyć pracę, dla której się uczyły. Potem partnera. Potem mieszkanie. Potem może trochę z życia zacząć korzystać, bo wcześniej nie było czasu. I okazuje się, że kiedy już w końcu przychodzi w naszym zaplanowanym życiu pora na dziecko, to się nie udaje. Moja mama mojego najstarszego brata urodziła, mając 18 lat. Moje pierwsze dziecko przyszło na świat, kiedy żona miała 23 lata. Nasza córka urodziła swoje pierwsze jako 33-latka. Czyli trzy pokolenia i przesunięcie prawie o 100 procent. A zdolność do zajścia w ciążę przecież się nie zmieniła. Czasu na diagnostykę, na pomoc jest mało. Czasem kilka lat. To może nie wystarczyć.

Czy zawsze etapem poprzedzającym in vitro jest inseminacja?

Jeśli nie ma przeciwwskazań – jajowody są drożne, a nasienie w porządku – można próbować. Robimy zwykle od trzech do sześciu prób – co zajmuje sporo czasu, od pół roku do roku. Bo urlopy, bo choroby, bo święta… Jeśli te próby nie przynoszą rezultatu, można myśleć o in vitro.

A jeśli pacjenci od razu mówią: nie będziemy tracić czasu, chcemy in vitro?

Oczywiście nie naciskamy. Zwłaszcza jeśli w grę wchodzi późny wiek. Rzeczywiście może szkoda 38-letniej kobiecie zabierać kolejnych miesięcy. Zwłaszcza jeśli są i inne czynniki, jak nie najlepsze wyniki badań nasienia, czy obniżone  AMH. Nie chodzi przecież o to, żeby przeprowadzić  pięć inseminacji, tylko żeby ludzie mieli dziecko!

Ale są sytuacje, kiedy tylko in vitro może pomóc?

Często tak się zdarza, gdy w grę wchodzą problemy po męskiej stronie. Oczywiście dopóki są plemniki, nie możemy powiedzieć na sto procent, że ciąży nie będzie, ale jeśli wyniki nasienia są złe, to będzie raczej czekanie na cud. A cuda nie zdarzają się często.

Zaczyna się procedura in vitro. Dużo kontrowersji wśród przeciwników tej metody wzbudza mrożenie zarodków.

Żeby mogło dojść do mrożenia – choć właściwy termin to witryfikacja – muszą w ogóle być zarodki nadliczbowe. Polskie prawo od 2015 roku ogranicza liczbę zapładnianych komórek jajowych do sześciu, a nie wszystkie rozwijają się prawidłowo, więc nie każda para ma w danej procedurze zarodki nadliczbowe. Można zapładniać więcej, ale tylko u kobiet powyżej 35. roku życia – tyle że wtedy z kolei małe są szanse, żeby było tyle dobrze rozwijających się zarodków. Od 10 lat procedura witryfikacji jest przeprowadzana na bardzo wysokim poziomie, błyskawiczna i bezpieczna dla zarodka.

A jeśli ludzie nie chcą witryfikacji ze względów światopoglądowych?

Możemy zapładniać mniej komórek i wszystkie zarodki podawać. Tak było we Włoszech, ale się z tego wycofano, ponieważ było dużo ciąż mnogich bliźniaczych i trojaczych  dzieci rodziły się niewcześnie czy przedwcześnie, umierały albo były niepełnosprawne, dużo było też ciąż wielopłodowych, a nie każda kobieta może taką ciążę donosić. Krótko mówiąc, na program in vitro szły duże pieniądze, a potem jeszcze większe na leczenie dzieci.

Kolejna sprawa: jeśli zapładniamy mniej komórek i nie ma dodatkowych zarodków, para, która przy pierwszym in vitro nie zaszła w ciążę, nie ma zarodków na następną próbę i musi całą procedurę ze stymulowaniem hormonalnym zaczynać od początku. A to i kosztuje, i naraża na stres. Ale oczywiście jeśli ludzie mówią, że chcą, by zapłodnić tylko dwie czy trzy komórki, respektujemy to.

Witryfikowane zarodki para może potem wykorzystać?

Oczywiście. Prawo mówi, że muszą przechowywać je przez 20 lat. Jeśli w tym czasie ich nie wykorzystają, mogą je nieodpłatnie przekazać do adopcji. Osób czekających jest bardzo dużo.

Czy wady u dzieci z in vitro, o których niektórzy mówią, to fakt czy mit?

Liczba wad genetycznych u dzieci z in vitro jest nieznacznie większa niż w populacji, ale tylko dlatego, że matki są starsze. U kobiet w porównywalnym wieku, które miały problemy z zajściem w ciążę, ale udało im się to bez in vitro, nie ma żadnej różnicy. O tym, że im starsza matka, tym większe ryzyko wad, medycyna wie od dawna, z tego też powodu ciężarnym po 35. roku życia przysługuje prawo do badań genetycznych.

Sporo się też mówi o naprotechnologii. To realna alternatywa dla in vitro?

Nie. To tworzenie nauki bez podstaw naukowych. Mam parę po pięciu latach leczenia tą metodą. Badanie genetyczne wykazało zespół Kleinefeldera, czyli brak plemników, a para słyszała od trenera – bo to często nie są lekarze, tylko osoby po kursach, nazywające się trenerami – będzie ciąża, jeśli Bóg pozwoli. Mówimy w środowisku: naprotechnologia jest stuprocentowo skuteczna u płodnych par… Na ogół naraża tylko ludzi na stratę czasu, a to nie do odrobienia.

Ile można, nie narażając zdrowia, robić podejść do in vitro?

Tyle, ile kobieta chce. Jeśli jednak para nie może zajść w ciążę po kilku próbach należy zastanowić się nad sensem dalszych prób in vitro Oczywiście im starsza, tym jest trudniej. Ale nie można powiedzieć, że to zagrożenie dla jej zdrowia. Oczywiście dostaje ona w pewnym momencie więcej hormonów podczas stymulacji organizmu do produkcji komórek jajowych, ale nie jest to żaden dramat- trwa to tylko kilka dni.. Przeciętnie rzadko zdarzają się więcej niż trzy próby.

Im więcej prób, im dłużej to trwa, tym większy stres. Jak sobie z tym radzić?

Udowodniono, że niepłodność to takie samo obciążenie dla psychiki jak nowotwór czy zawał. Czasem, zwłaszcza po wielu już próbach, emocje powodują, że ciało się blokuje. Musimy dziś, bo owulacja! W dodatku rodzina naciska: kiedy dzidziuś? I stres narasta. Czasem wystarczy usunąć nacisk, przymus czy poradzić sobie z permanentnym stresem i nagle się udaje. To oczywiście nie jest reguła, ale warto o tym pamiętać. Dlatego uważam, że pary, które długo starają się o dziecko, powinny mieć możliwość skorzystania z opieki psychologicznej. Nadrzędnym organem kobiety nie jest macica, a mózg! Pomoc wyspecjalizowanego w tym temacie psychologa byłaby tu bardzo potrzebna. I powinna być refundowana przez NFZ. Bo jedna wizyta nie wystarczy.