1. Zwierciadlo.pl
  2. >
  3. REKLAMA

Wszystko chore: Profesor Jacek Jassem o leczeniu nowotworów w Polsce

fot.123rf
fot.123rf
Zobacz galerię 6 Zdjęć
W zwalczaniu wielu nowotworów jesteśmy w Europie na trzecim miejscu. Od końca. Ale wreszcie rak w Polsce doczekał się uwagi. Wbrew niektórym lekarzom została wprowadzona szybka ścieżka onkologiczna - od rozpoznania choroby do wprowadzenia leczenia nie może upłynąć więcej niż dziewięć tygodni. W Norwegii większość pacjentów rozpoczyna leczenie w niecałe trzy tygodnie od otrzymania skierowania. Takich dysproporcji między sytuacją chorego w Polsce i w Europie jest o wiele więcej. Jak można to zmienić, mówi profesor JACEK JASSEM, pod którego kierunkiem Polskie Towarzystwo Onkologiczne (PTO) opracowało „Cancer Plan” projekt zmian systemowych na wzór tych najlepiej sprawdzających się na świecie.

Jestem pod wrażeniem dokumentów upowszechnionych przez Polskie Towarzystwo Onkologiczne, zwłaszcza Europejskiej Karty Praw Pacjenta. Wyraźnie w niej napisano, jak wiele uwagi i udogodnień należy się chorym na raka. Ale idea dostępu do wszystkich innowacji, do tego, czym dysponujemy w Polsce, Europie i na świecie – to są chyba pobożne życzenia?

Jak najbardziej realne, tylko trzeba je dostosować do możliwości przede wszystkim ekonomicznych. Zanim jednak zażąda się więcej pieniędzy, należy sprawdzić, czy te, które już mamy, są dobrze wydawane. Zaczęliśmy od wskazania miejsc, gdzie można w tych samych budżetach, nie oszczędzając absolutnie na chorych, coś poprawić. W Polsce nakłady na onkologię w ciągu ostatnich dziesięciu lat wzrosły trzykrotnie, natomiast wyniki się nie poprawiły. Zatem jest gdzieś jakaś czarna dziura, w którą wpadają te pieniądze.

Jak można coś zmienić?

Nam chodzi o to, żeby państwo zrobiło wysiłek, żeby chorzy czuli, że się nimi opiekuje w tej najtrudniejszej życiowej sytuacji. Nie ma obiecywać gwiazdki z nieba, tylko zrobić wszystko, co jest w jego możliwościach, zapewnić to, co jest niezbędne i co się choremu absolutnie należy. W idealnej sytuacji pacjent powinien otrzymać wszystko, co oferuje współczesna medycyna, ale nie jest to możliwe nawet w Stanach Zjednoczonych, gdzie, wydawałoby się, chorzy leczeni są najlepiej.

…jeśli mają wysokie ubezpieczenie.

Dokładnie. W USA choroba nowotworowa bywa często katastrofą finansową dla chorego, bo obowiązuje tam współpłacenie za świadczenia medyczne. Przy wszystkich naszych ograniczeniach możemy powiedzieć, że zdobyczą Polski jest to, że chory na nowotwór nie dopłaca do leczenia, przynajmniej formalnie. Robi to, żeby przyspieszyć procedury, diagnostykę, ale nie musi płacić za leki onkologiczne, czasem tylko dopłaca symboliczne kwoty. Bezpłatna jest także radioterapia i chirurgia, choć ich dostępność nie wszędzie jest wystarczająca i niektórzy chorzy decydują się na leczenie poza systemem ubezpieczeniowym. To oficjalna oferta państwa, ale jak jest realizowana, to zupełnie inna sprawa. Staramy się to poprawić i idee zawarte w karcie wprowadzić w życie, czego przykładem Strategia Walki z Rakiem w Polsce 2015–2025 – każdy jej punkt ma służyć poprawieniu sytuacji chorego.

Najnowsze leki, jakimi w tej chwili dysponujemy, to te sprzed 2012 roku.

Dostęp do innowacyjnych technologii jest rzeczywiście w Polsce opóźniony z powodu zbyt długich procedur refundacyjnych. Lek zarejestrowany przez Europejską Agencję ds. Leków, czyli EMA, jest automatycznie zarejestrowany także w Polsce. Natomiast decyzje refundacyjne należą do poszczególnych krajów członkowskich. W Polsce często brak męskiej decyzji. Jeżeli lek jest rzeczywiście skuteczny, trzeba zrobić wszystko, żeby ta ścieżka była znacznie krótsza. Sytuacja, w której chory wie, że jest lek, mogący mu pomóc, a on nie ma szans go otrzymać z powodu przedłużających się procedur, jest nie do zaakceptowania.

Więcej artykułów o tematyce onkologicznej znajdziesz w marcowym numerze magazynu Zwierciadło

Zaraz po diagnozie powinno być zwołane konsylium, w dodatku z udziałem pacjenta. Żeby chory od początku wiedział, jakie są dostępne i rozważane koncepcje leczenia. I żeby mógł współuczestniczyć w podejmowaniu decyzji.

To staje się standardem na świecie. U nas przeważał do tej pory paternalistyczny model, polegający na tym, że lekarz jest mądry, a chory ma słuchać. Wyznawałem zawsze zupełnie inną filozofię. Rak dotyczy chorego i to on jest podmiotem naszego działania. Ja mam rozwiązać ten problem, ale chory musi mieć pełną świadomość swojego stanu, rokowania i planu leczenia. Musi być świadomym partnerem w wyborze metody leczenia, bo często w onkologii jest kilka alternatywnych metod do zastosowania o podobnej skuteczności. W wielu sytuacjach może więc wybrać leczenie operacyjne lub pozwalające zachować chory narząd, ale trzeba mu o tym powiedzieć. Wyjaśnić. Na przykład we wczesnym raku nie ma potrzeby usuwania natychmiast całej piersi – wystarczy usunięcie samego guza i radioterapia.

Z drugiej strony – chora, której proponujemy takie leczenie, decyduje się czasem na bardziej radykalny zabieg operacyjny, bo ma przekonanie, że tylko takie postępowanie daje jej szansę. Jeżeli chora nalega, trzeba to uwzględnić. Często w przypadkach paliatywnego leczenia mówimy, że możemy zastosować terapie, które być może przedłużą życie o dwa, trzy miesiące, ale są związane z niedogodnościami, zagrożeniami. I to chory musi podjąć decyzję, czy woli się poddać tej terapii, czy też chce te ostatnie miesiące życia spędzić inaczej.

A co z konsylium? Często bywa, że pacjent jest w klinice wybitnego profesora i przez pół roku nie widzi go na oczy.

Nad chorym powinien się pochylić zespół, a nie jedna osoba, która samodzielnie ustala całą ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną. Pierwsza decyzja terapeutyczna determinuje często los pacjenta. Później nie sposób tego zmienić. Nowoczesne leczenie onkologiczne oparte jest na zasadzie zbiorowej mądrości i dlatego wielodyscyplinarność podejmowanych decyzji została zawarta w pakiecie onkologicznym. Teraz trzeba przyjrzeć się, jak ta idea jest realizowana.

Zrobimy to. Agata, młoda pacjentka onkologiczna, która razem z bratem założyła fundację Alivia, powiedziała mi: „Właściwie sama wydeptałam swoje leczenie i wyzdrowienie. Trzeba być menedżerem swojej choroby i swoich komórek”.

Konsultowałem ją, a później, przy tworzeniu strategii współpracowaliśmy z nią, jak również z Łukaszem Andrzejewskim, innym młodym chorym na nowotwór – autorem świetnej książki „Polityka nowotworowa” – czy przedstawicielami koalicji pacjentów, organizacji pozarządowych, które działają na rzecz chorych… Wspólnie zaproponowaliśmy funkcję koordynatora procesu. Człowieka, który poda rękę choremu, zadzwoni, umówi go na wizytę, przypilnuje terminów. To może być pielęgniarka albo inny pracownik ochrony zdrowia, który otrzyma ustalony interdyscyplinarnie plan leczenia i będzie pilnował jego realizacji. Obecnie chory sam organizuje sobie cały proces leczenia – po tym jak lekarz daje mu plik skierowań, zaczyna się poszukiwanie odpowiednich miejsc i lekarzy. Jeżeli chory jest młody, ma wsparcie rodziny, jest inteligentny, to sobie poradzi. Jeśli jest stary, niezaradny i samotny, ginie w tym systemie.

Potrzebne są nowe ośrodki?

Wystarczy, żeby w tych już istniejących, które zajmują się nowotworami, powstały specjalistyczne jednostki leczenia najczęstszych nowotworów: raka piersi, przewodu pokarmowego, gruczołu krokowego czy raka płuca, bo tych przypadków jest tak dużo, że można je leczyć według ujednoliconych schematów, obowiązujących na całym świecie. Tak zwane unity wezmą pełną odpowiedzialność za proces: od badania przesiewowego, poprzez diagnostykę, leczenie, rehabilitację fizyczną i psychologiczną, po terapię i obserwację po leczeniu. Także opiekę paliatywną, jeśli chorego nie da się wyleczyć.

Więcej artykułów o tematyce onkologicznej znajdziesz w marcowym numerze magazynu Zwierciadło

Dlaczego taki system ma być lepszy?

Wyspecjalizowane unity będą musiały spełnić określone wymagania. Na przykład w breast unit musi być dostępna mammografia i inne metody diagnostyczne, musi być patolog wyspecjalizowany w diagnostyce raka piersi i przeprowadzający w ciągu roku określoną liczbę badań, podobnie doświadczony radiolog wykonujący mammografię i tak dalej. Oczywiście, musi być dostęp do wszystkich metod leczenia, diagnostyki i trzeba udowodnić, że spełnione są wysokie wskaźniki jakości. Dopiero wtedy można się ubiegać o akredytację ośrodka jako breast unit.

W zamian takie miejsce będzie mieć przywilej bezlimitowego świadczenia usług, bo będzie je realizować lepiej niż jednostka, która się tym zajmuje od święta. Liczymy, że pacjenci sami wybiorą te dobre ośrodki. W każdym województwie powinno być ich tyle, ile trzeba dla liczby chorych mieszkańców. Bez nadmiernej centralizacji.

To jest kwestia wyrównywania dysproporcji między regionami.

Tym bardziej że odchodzimy od modelu leczenia szpitalnego. Około 85 procent środków wydawanych na leczenie to koszt hospitalizacji. Wyrzuca się w ten sposób w błoto ogromne pieniądze. U chorego na raka gruczołu krokowego radioterapia trwa około ośmiu tygodni, ale samo napromienianie to zabieg kilkuminutowy. Jeśli mieszka sto kilometrów od ośrodka, musimy go położyć na ten czas do szpitala, bo nie można zapłacić mu 50 zł za dobę za tani hostel lub – jeśli mieszka bliżej – zwrócić kosztów dojazdu. On może być w doskonałym stanie, ale nie można go nawet wypuścić na przepustkę na sobotę i niedzielę, kiedy nie ma napromieniania, bo musi być ciągłość hospitalizacji, inaczej NFZ może odebrać pieniądze za całe leczenie. Chory jest wyrwany na dwa miesiące z życia, a my za jego łóżko, żywienie, całodobową opiekę płacimy 430 zł za dobę, jak w bardzo dobrym hotelu. Samo napromienianie kosztuje w tym wypadku kilkanaście tysięcy, a koszty hospitalizacji – 25 czy 28 tysięcy. Nie licząc kosztu chorób mogących stanowić powikłanie po długotrwałej hospitalizacji, jak choćby zakażeń.

A tymczasem ktoś może np. założyć hostel niedaleko szpitala i mieć zapewnioną klientelę.

Podaję często jako przykład nowo powstały prywatny ośrodek onkologiczny w Koszalinie. Pani ordynator zaproponowała ośrodkowi wypoczynkowemu w Mielnie, który stoi dziesięć miesięcy pusty, przyjmowanie jej pacjentów na okres radioterapii. W efekcie mikrobus codziennie dowoził chorych na zabiegi kilkanaście kilometrów, a doba kosztowała 25 złotych. Po roku kierowniczka ośrodka zaproponowała, że w lipcu i sierpniu też mogą przyjmować pacjentów – za pięć złotych więcej. A chorzy chwalą te „wakacje” nad morzem, twierdzą, że łagodzi im to troski związane z chorobą.

Wracając do struktury. Mają być unity, ale mają być też ośrodki wyższej specjalizacji.

Proponujemy tworzenie tak zwanych centrów doskonałości, które będą się skupiały na leczeniu szczególnie trudnych przypadków lub rzadkich nowotworów. Oczywiście, te centra będą robiły to, co robią do tej pory, ale równocześnie będą tam zgrupowane przypadki, które wymagają szczególnych, trudnych, nowatorskich metod. Centra doskonałości będą także prowadziły badania naukowe. Takie ośrodki mogłyby powstać w oddziałach Instytutu Onkologii, w szpitalach klinicznych oraz w dużych wojewódzkich centrach onkologicznych.

Więcej artykułów o tematyce onkologicznej znajdziesz w marcowym numerze magazynu Zwierciadło

A nie stanie się tak, że tylko w tych ośrodkach będą siedziały lekarskie mózgi, otwarte na to, co się dzieje na świecie, a niżej będzie jedynie leczenie rutynowe? Dość często się słyszy od onkologów uzasadnienie terapii – „bo taki jest schemat”.

Przepraszam, ale tu akurat mam inne zdanie.

W Polsce za dużo obserwujemy fantazji, a za mało przestrzegania najlepszych światowych standardów. Leczenie według dobrych wzorów będzie zawsze skuteczniejsze niż leczenie typu: „bo mnie się tak wydaje”. Dlatego chcemy wprowadzić lepsze przestrzeganie standardów, które tworzą naukowe autorytety. W tej chwili mają jedynie charakter zaleceń, a to jest mało wiążące.

Kto ma tego pilnować?

Jednym z warunków akredytacji specjalistycznych ośrodków powinno być monitorowanie przestrzegania standardów, które powstają na podstawie dowodów naukowych. Nie chodzi o ubezwłasnowolnienie lekarza, nie możemy zabrać mu prawa podjęcia indywidualnej decyzji, jeżeli to jest uzasadnione konkretną sytuacją kliniczną. Ale decyzję trzeba uzasadnić.

Doczekamy się, że lekarze nie będą rozliczani z przestrzegania procedur, ale ze skuteczności leczenia?

Moim zdaniem powinien to sprawdzać ten, kto daje pieniądze, czyli NFZ albo wyznaczona do monitorowania instytucja. Za dwa lata wszystkie dane w ochronie zdrowia będą zapisane w systemie informatycznym. Jeżeli stworzymy schemat dokumentacji medycznej i w niej będą zawarte informacje, jak przebiega proces diagnostyki, a potem terapia, to sprawdzenie, na przykład po jakim czasie uzyskano rozpoznanie histopatologiczne lub kiedy rozpoczęto leczenie, będzie można uzyskać jednym kliknięciem.

Bardzo mnie cieszy, że najważniejsze będą wyniki terapeutyczne lekarzy.

Problem polega na tym, że w onkologii wynik można ocenić po latach. Ale są pewne wskaźniki, które można sprawdzić szybciej, np. konieczność ponownego przyjęcia chorego do szpitala, bo to oznacza, że albo ma powikłania, albo leczenie było mało skuteczne. Łatwo także ocenić liczbę powikłań pooperacyjnych, śmiertelność okołooperacyjną, liczbę powikłań po radioterapii czy po chemioterapii. Po stworzeniu instytucji o tym samym statusie będziemy mieć możliwość porównania ośrodków.

Po kontakcie z wieloma onkologami muszę zapytać o kształcenia przyszłych lekarzy.

W Polsce onkologia prawie nie istnieje na uczelniach. Tylko w dwóch polskich szpitalach klinicznych istnieje radioterapia: w moim w Gdańsku i na Śląsku, choć w tym drugim przypadku jest zagrożona, bo nie ma kontraktu. W efekcie na niektórych polskich uczelniach studenci w ogóle nie widzą tej metody, może nie wiedzą, że istnieje. Warszawski Uniwersytet Medyczny nie ma radioterapii i studenci są wysyłani do Instytutu Onkologii, który robi to bez entuzjazmu. Na wielu uczelniach program onkologii jest bardzo skromny, a w kilku w ogóle nie ma egzaminów z tej dziedziny. Wychodzi się z założenia, że „przecież tej onkologii to nie trzeba uczyć, bo oni trochę się dowiedzą na ginekologii, trochę na neurologii, gdzieś na laryngologii…”. Onkologia to konkretna dziedzina. Trzeba studentów nauczyć podstaw chociażby biologii nowotworów. Kto ma to zrobić? W Polsce profesorów onkologii jest garstka, no bo skąd się mają wziąć?

A wielu lekarzy wyjeżdża za granicę. Przykładem są radiolodzy, czyli ci, którzy są niezwykle ważni dla trafnej diagnostyki.

Radiologia jest za granicą bardzo cenioną specjalnością i rzeczywiście wielu lekarzy radiologów po zrobieniu specjalizacji wyjeżdża za granicę. Podobnie jest z patologią.

Jak okiem sięgnąć wszystko chore.

Dlatego musimy uzdrowić system, by móc lepiej leczyć ludzi.

JACEK JASSEM Profesor Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Szef Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii, specjalista radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej. Ekspert wielu instytucji międzynarodowych. Jako przewodniczący PTO doprowadził do zniesienia limitów i wejścia pakietu onkologicznego.

Więcej artykułów o tematyce onkologicznej znajdziesz w marcowym numerze magazynu Zwierciadło
Przeczytaj również na

Partnerzy:

Share on Facebook Send on Messenger Share by email
Autopromocja
Autopromocja

ZAMÓW

WYDANIE DRUKOWANE E-WYDANIE
  • Polecane
  • Popularne
  • Najnowsze