Problemy rodzinne rozwiązuje nie na poziomie, na którym je „widać”, lecz szuka ich przyczyny głębiej w relacjach. Odkrywa na przykład, że dziecko swoim nieakceptowalnym zachowaniem może wołać o pomoc dla rodziców. Na czym polega i jak przebiega terapia systemowa, tłumaczy pracująca w tym nurcie Iwona Kozłowska-Piwowarczyk.
Jakie są początki psychoterapii systemowej?
Ogólna teoria systemów została sformułowana i po raz pierwszy publicznie przedstawiona w 1937 roku przez biologa Ludwiga von Bertalanffy’ego. Opisał on pewne oczywistości biologiczne – żeby wyrosła roślina potrzeba jej ziemi, słońca, składników odżywczych; rozwój człowieka odbywa się w kontekście społecznym.
Jedną z najbardziej znaczących osób dla rozwoju systemowej terapii rodzin był brytyjski antropolog Gregory Bateson. Jego badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych stały się inspiracją dla powstania kilku szkół terapii rodzin opierających się na teoriach systemowych. Nowy, relacyjny sposób ujęcia przyczyn zachowań dysfunkcjonalnych u ludzi zaciekawił psychoterapeutów pracujących dotychczas na ogół według teorii psychoanalitycznych, wtedy głównie dostępnych. Wynikiem tych zaciekawień i pierwszych prób zastosowania ich w praktyce było powstanie szkół systemowej terapii rodzin – podejścia strukturalnego Salvadora Minuchina, szkoły interakcyjno-komunikacyjnej w Palo Alto, szkoły strategicznej, a potem tzw. podejścia mediolańskiego. Sformułowali i opisali je w latach 70. terapeuci włoscy Gianfranco Cecchin, Luigi Boscolo, Giuliana Prata i Mara Selvini Palazzoli.
Co do psychoterapii wniosły teorie systemowe?
Główna zmiana w stosunku do teorii psychoanalitycznych polegała na tym, że psychopatologii ludzkich zachowań nie szukano w rzeczywistości intrapsychicznej tylko w obszarze interpersonalnym. W terapii systemowej mówimy o Identyfikowanym Pacjencie – może być nim dziecko, rodzic, partner – którego zachowanie w jakiś sposób sprawia problemy.
Pacjent Identyfikowany zachowaniami objawowymi zwraca uwagę na dysfunkcję całego systemu rodzinnego, ale wcale nie oznacza to, że to w nim coś się „zepsuło” i trzeba go „naprawić”. Jako terapeuci systemowi uważamy, że ta osoba w jakimś sensie ofiarowuje swój rozwój dla relacji rodzinnych, dla utrzymania homeostazy systemu rodzinnego.
Czy w terapii systemowej muszą uczestniczyć całe rodziny?
Zapraszamy całe rodziny, wedle reguły, że najczęściej są to osoby mieszkające razem. Jeśli do terapeuty systemowego przychodzi matka z dzieckiem, które nie chce się uczyć, i ona uważa, że „musi” z nim godzinami siedzieć przy lekcjach, słyszy pytania o kontekst, czyli na przykład: „Co w tym czasie robi ojciec?”, „A czym się zajmuje drugie dziecko?”. W ten sposób psychoterapeuta bada, jaka jest rola trzeciego i czwartego elementu/osoby systemu rodzinnego. Szuka kontekstu, bo on jest tu najważniejszy dla zrozumienia roli objawu. Jeśli okazuje się, że ojciec popołudniami pracuje i matka, angażując się w lekcje, kanalizuje złość związaną z nieobecnością męża i ojca, to dziecko w jakimś sensie daje matce „zatrudnienie”, żeby miała co robić, kiedy czuje się osamotniona. I to jest istota szukania przyczynowości cyrkularnej. Choć nie jest to oczywistość i nie wszystkie rodziny są gotowe, by przyjąć zaproszenie do takiego sposobu myślenia.
To jest analiza zależności cyrkularnych, którymi zajmuje się terapia systemowa? Jakie one mają znaczenie dla rodziny?
Tak. Podczas terapii staramy się przekazać myśl, że rodzina jest systemem złożonym ze wzajemnie wpływających na siebie elementów, mamy w niej do czynienia ze sprzężeniami zwrotnymi. To teoria, która przekazywana jest poprzez uświadamianie, że jeżeli na przykład matka jest w rozpaczy, bo zmarła jej matka, to wpływa to na cały system. Jeśli cierpi na nierozpoznaną depresję, pozornie funkcjonuje normalnie, ale jest nieobecna emocjonalnie, dzieci mogą zacząć rozrabiać, żeby ona z tego stanu wyszła, bo jej zachowanie jest dla nich zagrażające. Terapeuta systemowy zwykle pyta rodzinę, od kiedy pojawiły się niepokojące zachowania dzieci, co się wtedy wydarzyło i poprzez takie poszukiwania możemy dowiedzieć się, że wtedy właśnie zmarła babcia. Rodzinie może wydawać się, że to nie ma znaczenia bezpośrednio dla dziecka, ale terapeuta systemowy myśli inaczej.
W takiej sytuacji zmienia się Identyfikowany Pacjent, bo najważniejsze jest zajęcie się matką, należy pomóc jej przejść żałobę i wtedy dzieci przestaną mieć objawy. Pomocna w pracy terapeutycznej na sesjach jest technika pracy pytaniami cyrkularnymi. Podczas sesji terapeuta może zauważyć niewyrażony smutek i powiedzieć: „Mam wrażenie, że jest bardzo dużo smutku w waszej rodzinie” i jeśli rodzina to potwierdza, dalej zajmujemy się tym, kto jest najbardziej smutny i jak można to rozumieć. Możemy po nitce do kłębka dojść do smutku tej mamy, która przeżywa żałobę. Przekładając to na teorię: zmiana w obrębie jednego z elementów systemu wpływa na cały system. W rodzinie, w której matka zajęta jest bólem po stracie, zostaje naruszona równowaga relacyjno-emocjonalna. Jeśli rodzina gotowa jest już przyjąć, że ma to związek z objawami dziecka, zaczynamy negocjować, komu i jak trzeba pomóc.
Bardzo ważną, jeśli nie kluczową sprawą pracy systemowej jest pozytywna konotacja: nie oceniamy rodziców za to, że dziecko źle się zachowuje, tyko próbujemy zrozumieć, jaką ma to funkcję dla systemu rodzinnego.
Dziecko swoim zachowaniem na nieświadomym poziomie mobilizuje rodziców do podjęcia funkcji rodzicielskich?
Tak. I zakładamy, że objaw jest użyteczny, bo jakoś pozwala im trwać i utrzymywać system rodzinny w dynamicznej równowadze. Obrazując to w dużym uproszczeniu – jest to dosyć wyraźnie widoczne na przykład przy anoreksji. Często zdarza się, że rodzina „nie widzi”, że dziecko chudnie, aż w końcu córka mdleje albo o jej stanie alarmuje pedagog szkolny. W rodzinie panuje rodzaj ślepoty na to, że coś złego się z tym dzieckiem dzieje, bo rodzice potrzebują tego objawu. Anoreksja często pojawia się w okresie dojrzewania, kiedy rodzina nie jest gotowa na to, żeby córka stała się kobietą, dlatego ona na nieświadomym poziomie wyczuwając to, przestaje miesiączkować i funkcjonuje jak 10-letnie dziecko. Niby nic się nie dzieje, bo uczy się i jest posłuszna, ale powstrzymując dojrzewanie, „zabija” swój rozwój i swoje ciało. To są potężne nieświadome mechanizmy i wymagają długotrwałej pracy psychoterapeutycznej nad gotowością całej rodziny do wejścia w fazę jej dojrzewania.
W takich przypadkach może chodzić o to, że matka i ojciec spełniają się jedynie w rolach rodzicielskich i nie na rękę jest im dojrzewanie córki, które by odkryło, że nie są dla siebie partnerami?
Właśnie. Tyle tylko że powtórzę: są to mechanizmy głęboko nieświadome. Na poziomie świadomych deklaracji tacy rodzice bardzo się starają. I rodzina do okresu dojrzewania może całkiem dobrze funkcjonować.
Co dalej dzieje się na terapii, jak już ta zagadka, która wynika z sieci wzajemnych powiązań między członkami rodziny, zostanie rozwiązana?
Na pierwszych trzech, czterech sesjach poznajemy rodzinną mapę rzeczywistości, w której zwykle dominuje myślenie przyczynowo-skutkowe i próbujemy przeformułować ją wspólnie na mapę relacyjną. Rodzice zwykle przychodzą z oczekiwaniem, żeby naprawić jakiś jeden element systemu, przykładowego Jasia, który nie słucha ani rodziców, ani nauczycieli, bywa agresywny i notorycznie spóźnia się do szkoły. Wysłuchujemy opisu objawu, a następnie pytamy: „A kto w rodzinie prezentuje podobne zachowanie?”. I często okazuje się, że między rodzicami są konflikty, ojciec krzyczy, kiedy matka kłóci się z nim, że późno przychodzi do domu. W ten sposób próbujemy przeformułować zachowania zgłaszane jako objaw na to, co dzieje się w relacjach domowych, zakładając, że Jasio jest elementem systemu, który komunikuje światu zewnętrznemu, że w rodzinie dzieje się coś trudnego.
Jeśli rodzina jest w stanie przyjąć tę koncepcję, prowadzimy rodzinę do zmiany optyki, proponujemy uszeregowanie tych trudnych zachowań np. poprzez pytanie: kto najczęściej się złości, kto najrzadziej? Wtedy może się okazać, że Jasio w tym rankingu rodzinnym zajmuje dopiero trzecie czy czwarte miejsce. Szukamy jeszcze odpowiedzi, wobec kogo Jasio najczęściej tak się zachowuje i w jakich okolicznościach, czyli jaki jest kontekst tych zachowań. Jeżeli rodzina zaciekawia się tym i jest zainteresowana, żeby pracować nad relacjami, zawieramy kontrakt terapeutyczny. Jeśli rodzina nie widzi źródła problemu w swoich relacjach, terapia systemowa nie może być prowadzona.
W trakcie pierwszych sesji badamy gotowość rodziców do zawarcia sojuszu terapeutycznego, czyli uzgodnienia, że terapeuta ma do zaproponowania coś, co pomoże im zmienić sposób funkcjonowania całej rodziny, a nie tylko wprowadzić zmianę w zachowaniu Identyfikowanego Pacjenta. Jeżeli podejrzewamy, że zmiana postaw rodzicielskich może zająć dużo czasu, a dziecko cierpi z powodu samotności i niezrozumienia, proponujemy dla niego terapię indywidualną, podczas której dostaje od terapeuty uwagę, troskę, czas.
Jaką postawę wobec pacjentów przyjmuje terapeuta systemowy?
Stara się być zewnętrznym obserwatorem i neutralnym komentatorem. Wcale nie jest łatwo zachować neutralność, ponieważ rodzina jest na tyle silnym systemem, że wciąga nas w swoje wzorce zachowań, członkowie rodziny często mniej lub bardziej świadomie próbują budować koalicję z terapeutą przeciwko innym członkom rodziny. To terapeuta systemowy powinien umieć rozpoznać i nie stawać po żadnej ze stron konfliktu.
Podczas sesji staramy się każdej osobie poświęcać taką samą ilość czasu. Każdą z nich pytamy o jej perspektywę. Dopiero wtedy informacje zbieramy i podsumowujemy, przedstawiamy nasze hipotezy, ale rodzina także reaguje i wyciąga wnioski. Próbujemy nakłonić jej członków do dyskusji, wzajemnej uważności i uznania różnych perspektyw, z próbami wypracowania kompromisów.
Z jakimi problemami warto zwrócić się do terapeuty, który pracuje w tej metodzie?
Z kryzysami, o których mówi teoria rozwoju rodziny. Pierwszy może pojawić się, kiedy para postanawia żyć razem, wówczas partnerzy mierzą się z separacją od rodziny pochodzenia i wejściem w role partnerskie. Kiedy uda im się te wzorce wypracować, postanawiają się pobrać, a potem decydują się na dziecko, to wydawać się może, że to jest tylko przyrost, ale przejście z każdej fazy rozwojowej do następnej związane jest też ze stratą. Powołując dziecko na świat, partnerzy wchodzą w role matki i ojca, które najczęściej są zdefiniowane w przeszłości, czyli w rodzinach, w których się wychowali, co może stać się przyczyną konfliktów. Często też pojawia się u rodziców frustracja, że dawny świat, wcześniej wypracowane wzorce relacyjne, zostały zniszczone.
Reorganizacja wzorców zachowania na każdym poziomie rozwoju jest dużym wysiłkiem, rzadko sprawdza się schematyczne działanie, niezbędny jest wysiłek adaptacji do zmiany. Kolejne rozwojowe kryzysy rodzinne zwykle wiążą się z pójściem dziecka do przedszkola, szkoły, jego dojrzewaniem czy wyjściem z domu.
Ile czasu trwa zwykle terapia systemowa?
To zależy od poziomu funkcjonalności czy dysfunkcjonalności rodzin. Jeśli mamy do czynienia z elastycznym systemem rodzinnym, który ma sporą zdolność adaptacji do zmiany, mogą wystarczyć dwie, trzy sesje, by pojawiły się potrzebny wgląd i zrozumienie obszaru wymaganej zmiany. Jeżeli jednak rodzina funkcjonuje na przykład jako system sztywny uwikłany, czyli ze splątanymi zależnościami, z dużą nieufnością i lękiem wobec świata zewnętrznego, mogą być im potrzebne dwa czy trzy lata.
Dużo zależy od tego, czy rodzina zaufa terapeucie czy terapeutom, uzna ich za kompetentnych i poczuje się wystarczająco bezpiecznie, by zaryzykować otwarcie się i często trudną pracę nad zmianą wzorców relacyjnych.
Iwona Kozłowska-Piwowarczyk posiada certyfikat superwizora i certyfikat psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Prowadzi Ośrodek Psychoterapii Systemowej w Krakowie.