Wystarczy odpowiednia aplikacja, gogle VR oraz terapeuta, by skutecznie zmniejszyć u pacjenta lęk lub ból, w niektórych przypadkach nawet ten przewlekły. O zastosowaniu rzeczywistości wirtualnej w procesach terapeutycznych opowiada dr Marcin Czub, psycholog z Uniwersytetu Wrocławskiego.
Rzeczywistość wirtualną kojarzymy przede wszystkim z grami. Pan zajmuje się badaniami nad wykorzystaniem jej w nowoczesnych terapiach. Na czym to polega?
Rzeczywistość wirtualna ma dwa najbardziej popularne zastosowania. Jedno z nich to terapia różnego rodzaju fobii, a drugie – i właśnie tym zajmuję się badawczo – to terapia bólu. W przypadku fobii, przed pojawieniem się rzeczywistości wirtualnej i rozwiązań, jakie niesie, najbardziej skutecznym procesem terapeutycznym była systematyczna desensytyzacja, czyli powolne przyzwyczajanie pacjenta do bodźca, który wywołuje lęk. Weźmy przykład osoby, która boi się pająków. Klasyczna terapia rozpoczyna się od tego, że ta osoba z dużej odległości ogląda zdjęcie pająka i chodzi o to, żeby przestała odczuwać lęk. Gdy już ten cel zostanie osiągnięty, pokazuje się jej bardziej wyraźne zdjęcie, z bliższej odległości, potem być może makietę pająka, a wreszcie żywy obiekt. W przypadku takich obiektów jak pająk można dość łatwo zwiększać intensywność bodźców, nawet w gabinecie terapeutycznym, ale przy zastosowaniu rzeczywistości wirtualnej efekt terapeutyczny może być bardziej skuteczny.
Bardziej skuteczny? Co to oznacza?
To znaczy, że fobia będzie usunięta szybciej, w sposób bardziej trwały i u większej liczby pacjentów. Prawdopodobnie wiąże się to z niezmiennym kontekstem, w jakim żywy obiekt pojawia się podczas desensytyzacji – w wypadku tradycjonalnej terapii pacjent przychodzi do gabinetu i tam ogląda te przykładowe pająki. Istnieje hipoteza, że efekt nie przekłada się wtedy tak łatwo na inne sytuacje, czyli na widok pająka w naturalnym środowisku, np. w parku, pacjent może ponownie zareagować lękiem. Rzeczywistość wirtualna ma tę zaletę, że choć sytuacja jest symulowana, to bardzo realistyczna, więc pacjenci przeżywają ją jako coś rzeczywistego. Poza tym podczas sesji można wprowadzić pacjenta w kilka różnych środowisk i generalizować to odczulanie.
Jakie lęki można leczyć z wykorzystaniem rzeczywistości wirtualnej?
Rzeczywistość wirtualna była na początku stosowana w przypadku specyficznych fobii: lęku przed wężami, przed pająkami, lęku wysokości. To są lęki stosunkowo proste – osoba boi się panicznie jakiejś jednej rzeczy i trzeba ją desensytyzować na tę jedną rzecz. Mechanizm zawsze jest ten sam, ale jeśli chodzi o różnego rodzaju lęki społeczne, takie jak lęk przed przemówieniami publicznymi czy przed przebywaniem w większej grupie, to procesy terapeutyczne są bardzo trudne, właściwie nie do przeprowadzenia wyłącznie wewnątrz gabinetu. Terapeuta musi wychodzić razem z pacjentem do przestrzeni publicznej, a nie każdy pacjent jest na to gotów i nie każdy terapeuta jest tym zainteresowany. Taka terapia jest bardziej czasochłonna, angażująca i droższa. A jeśli można skorzystać z symulacji, to dużo łatwiej i bezpieczniej dla pacjenta zacząć taką procedurę. Pierwsze eksperymenty były prowadzone już w latach 90. ubiegłego wieku, więc mamy dość dużo wyników badań i wiadomo, że symulowane doświadczenie działa.
W jakich jeszcze przypadkach sprawdza się taka symulacja?
Rzeczywistość wirtualna jest też wykorzystywana w bardziej skomplikowanych przypadkach, takich jak zespół stresu pourazowego. Badania zaczęli Amerykanie, ponieważ w Stanach Zjednoczonych problem ten dotyka wielu żołnierzy, którzy wracają z misji wojennych. Jeżeli ktoś przeżył jakieś traumatyczne doświadczenie, to potem odczuwa duży lęk, częste są przypadki nadużywania alkoholu, agresji, reakcji lękowych na zwykłe zachowania innych – np. gdy ktoś wkłada rękę do kieszeni, osoba z zespołem stresu pourazowego boi się, że tamten sięga po pistolet. Jednocześnie nie łączy tych reakcji z sytuacją z przeszłości. Często terapia polega więc na tym, że próbuje się zawrócić tę osobę do traumatycznej sytuacji, żeby tam mogła uspokoić się i uwolnić emocje, które wtedy w niej utkwiły. To brzmi drastycznie, ale skuteczność takiej terapii jest udokumentowana. To są bardziej skomplikowane scenariusze, ponieważ trzeba odtworzyć to, co się wydarzyło np. w czasie lotu ostrzeliwanym helikopterem. I właśnie dzięki rzeczywistości wirtualnej można stymulować ten proces.
Wyobrażam sobie, że w takich przypadkach pacjent może nie wiedzieć, co konkretnie uruchamia w nim lęk?
Tak. Rzeczywistość wirtualna jest wyzwalaczem różnego rodzaju uczuć, emocji, ocen, myśli, z którymi potem – gdy są już ujawnione – można prowadzić terapię. Pacjent wprowadzony w wirtualną sytuację opowiada o swoich emocjach, a terapeuta jest obok, widzi to samo, może też na bieżąco zmieniać pewne rzeczy w wirtualnym środowisku, uruchamiać zdarzenia i omawiać z pacjentem to, co on w danej chwili przeżywa.
A na czym polega zastosowanie rzeczywistości wirtualnej w terapii bólu?
Nurt terapii bólu zaczął się od pracy z pacjentami, którzy mieli rany oparzeniowe. Opatrywanie takich ran i rehabilitacja, w tym rozciąganie skóry, są niezwykle bolesne. Poziom bólu jest tak wysoki, że nie było żadnej metody jego uśmierzania, pacjenci bardzo cierpieli mimo podawania środków opioidowych. Szukano więc innych metod i odwołano się do znanego już mechanizmu związku bólu z uwagą. Kiedy nas coś boli, automatycznie skupiamy na tym uwagę, ale jeśli za pomocą jakichś narzędzi uda się tę uwagę odwrócić – to odczucie bólu się zmniejsza. Żyjemy w przekonaniu, że ból jest zjawiskiem wyłącznie fizycznym, tymczasem ból jest wysokopoziomowym i skomplikowanym doznaniem. Percepcja bólu powstaje w mózgu i jest związana z tym, co widzimy, myślimy i czujemy w danej sytuacji. Rzeczywistość wirtualna jest w tym wypadku bardzo skutecznym odwracaczem uwagi. Może „przenieść” osobę w przyjemne miejsce i zaangażować ją w jakieś działania w tym miejscu, więc osoba – zamiast być w szpitalu na bolesnym zabiegu – jest na pięknej łące, pochłonięta ciekawą grą, która angażuje jej uwagę i cała jest „zanurzona” w tej wirtualnej przestrzeni. Z tego wynika podstawowa skuteczność narzędzia.
Ostatnio skończyliśmy badania z udziałem dzieci przebywających na oddziale nefrologii. Na podstawie badań opracowaliśmy grę angażującą uwagę, w której dzieci musiały śledzić wiele różnych obiektów. Zakładały gogle podczas pobierania krwi i okazywało się, że rzeczywistość wirtualna bardzo obniżała poziom odczuwanego bólu i stresu.
Ale czy po zdjęciu okularów ból nie wróci?
Wróci, dlatego nasz zespół pracuje nad poszukiwaniem rozwiązań, które działałyby inaczej niż tylko za pomocą odwrócenia uwagi. Rzeczywistość wirtualna jest bardzo dobrym i udokumentowanym narzędziem w walce z bólem krótkotrwałym. Pobieranie krwi, opatrywanie ran oparzeniowych czy sesja chemioterapii – trwają stosunkowo niedługo i w tym czasie można czyjąś uwagę zaabsorbować i zmniejszyć ból. Poza tym ból ma często tendencję do sumowania się, czyli jeśli uda nam się zmniejszyć ból na czas samego zabiegu, to i później będzie on trochę mniejszy. Ale ból przewlekły wróci.
Pracowaliśmy z grupą osób, które cierpią na ból przewlekły od kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu lat. Nasza procedura polegała na tym, że łączyliśmy rzeczywistość wirtualną i biofeedback. Oprogramowanie rzeczywistości wirtualnej połączone było z czujnikiem oddechowym. Chodziło o to, żeby przez odpowiednie oddychanie (przeponowe oraz powolne, w tempie około sześć cykli na minutę) doprowadzić do transformacji czerwonej kolczastej kuli reprezentującej ból w niebieską wodnistą reprezentację ulgi. Wiadomo było już wcześniej, że z bólem można pracować za pomocą wizualizacji i zmniejszać jego intensywność, ale wiele osób nie potrafi wizualizować, więc rzeczywistość wirtualna jest dla nich narzędziem, z którego mogą skorzystać. A poza tym, jeśli łączymy rzeczywistość wirtualną z biofeedbackiem, to do wizualizacji dodajemy element faktycznej relaksacji, osiąganej dzięki powolnemu oddychaniu.
Jak w praktyce wygląda terapia z wykorzystaniem rzeczywistości wirtualnej w przypadku bólu przewlekłego?
Podobnie jak przy terapii fobii, najczęściej opracowuje się protokół 10–15 sesji, w którym opisany jest przebieg każdej sesji. W naszym protokole terapii bólu pierwsza sesja poświęcona jest wywiadowi, zbudowaniu relacji, pokazaniu narzędzi, które będziemy wykorzystywać, wytłumaczeniu, co się będzie działo. Podczas kolejnych spotkań uczymy pacjentów poprawnego oddychania przeponowego i dopiero gdy opanują to na wystarczającym poziomie, zakładają gogle. Podczas ostatnich sześciu sesji w goglach pojawiał się obiekt reprezentujący ból. Symulacja jest trójwymiarowym obrazem, osobno dla każdego oka i faktycznie stwarza wrażenie, jakby się było nad morzem i widziało wiszącą kulę. Pacjenci odczuwają to intensywnie. Między sesjami pacjenci mają za zadanie wykonywać ćwiczenia oddechowe w domu. Na początku i na końcu każdej sesji rozmawiamy o doświadczeniach tej osoby, o ćwiczeniach, o tym, co jej sprawia największe trudności i czy odczuwa zmiany.
Czy w trakcie sesji jest miejsce na jakieś nagłe interwencje? Bo przecież ludzie mogą różnie zareagować...
To była nasza pierwsza aplikacja stworzona do terapii bólu, obecnie pracujemy nad bardziej zaawansowanymi rozwiązaniami. Będzie można na przykład umieścić reprezentację bólu na awatarze męskim czy kobiecym w miejscu, gdzie dana osoba czuje ból i w czasie sesji będzie ona mogła zmieniać natężenie bólu w tym konkretnym miejscu.
Innym pomysłem jest możliwość różnicowania reprezentacji bólu. Ostatnio moja magistrantka Joanna Hoppe obroniła pracę, z której wynika, że ludzie cierpiący na przewlekły ból często mają własne konkretne wyobrażenie, jak ten ból wygląda, takie jak błyskawica czy młot. Planujemy stworzyć pulę najczęstszych reprezentacji wizualnych bólu, tak aby dana osoba mogła dopasować ją do własnego doświadczenia. Chcemy sprawdzić, czy dzięki większemu zindywidualizowaniu metoda będzie bardziej efektywna.
A jak pacjenci reagowali na tę metodę? Czy trzeba było ich długo przekonywać?
Bardzo różnie, bo ból przewlekły to bardzo skomplikowana i trudna choroba. Często pacjenci mają już za sobą wiele nieudanych terapii, więc bywają nastawieni sceptycznie. Inni z kolei nie potrafią skupić się na oddechu. Ale większość z nich chciała spróbować. Zaobserwowaliśmy zresztą, że niektóre osoby, które podchodziły do pomysłu z dużą rezerwą, zmieniły nastawienie na bardzo entuzjastyczne, kiedy zobaczyły, że nowe narzędzie przynosi ulgę. Mamy też dane, że część tych osób stosowała potem wizualizację z użyciem wyobraźni. Gdy nadchodził atak bólu, oddychały powoli i wyobrażały sobie, jak ten ból przemienia się w reprezentację ulgi, i faktycznie przynosiło im to ulgę. Jesteśmy jeszcze przed tzw. follow up’em, czyli sprawdzaniem efektów badania, i nie wiemy, czy to nastawienie się utrzymało w czasie kilku miesięcy po jego zakończeniu, ale już teraz mogę powiedzieć, że pewnej podgrupie osób z bólem przewlekłym ta forma terapii przynosi dobre efekty.
Marcin Czub, adiunkt w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Wrocławskiego, naukowo zajmuje się badaniem wykorzystania rzeczywistości wirtualnej w terapii bólu