Pacjenci wędrują od lekarza do lekarza, aż w końcu pomaga im psychiatra. Dziś leczenie depresji jest prostsze i skuteczniejsze niż kiedyś. Mamy wiele leków, które można dopasować do potrzeb chorego, mamy psychoterapię, ale to nie wszystko. – Pomóc może też bieganie. Albo… obserwacja przyrody – mówi psychiatra dr Sławomir Murawiec.
Czy termin „depresja” nie jest dziś przypadkiem nadużywany? Mówimy często: „mam depresję”, co znaczy: „jest mi źle”, „jest mi smutno”.
Pewnie czasem tak, ale to nie jest, moim zdaniem, złe. Przez długie lata psychiatria była jakby na marginesie medycyny, leczenie psychiatryczne miało kiepską sławę, pacjenci byli stygmatyzowani, ludzie nie przyznawali się, że do psychiatry chodzą – albo po prostu nie chodzili, choć mieli poważne problemy. Wyłomu dokonały kampanie społeczne, które mówiły o depresji, pokazywały, co to za choroba, opowiadały o konieczności jej leczenia. I sytuacja zmieniła się na tyle, że już „można” iść do psychiatry, w związku z tym jeśli ktoś sobie depresję rozpoznaje na wyrost, ale szuka pomocy, to tylko dobrze. Bo jest szansa, że nawet jeśli ta akurat osoba nie cierpi na depresję, lekarz mu tę diagnozę skoryguje, postawi prawidłową. Otwiera to możliwość podjęcia odpowiedniego leczenia. Znika tabu.
Ale czy to nie działa i w drugą stronę – czy słowo „depresja” się w ten sposób nie zdewaluowało? Czy osoby naprawdę chore nie są traktowane jak takie, którym jest trochę smutno?
Być może istnieje takie niebezpieczeństwo, choć ja się z tym raczej nie spotykam. Jest jakaś część osób, które reagują smutkiem na bieżące wydarzenia życiowe i mówią: „mam depresję”, choć to raczej depresja nie jest. Ale czy to dewaluuje osoby z depresją kliniczną? Nie byłbym tego taki pewien. Dziennikarze często pytają mnie o różnicę między depresją a chandrą, bo też tak bywa to ujmowane. Sporo się o tym mówi i wydaje się, że świadomość społeczna na temat depresji klinicznej o nasileniu utrudniającym życie i funkcjonowanie istnieje i istnieje też rozróżnienie między chandrą, smutkiem a depresją.
Jakie są więc rodzaje depresji?
Powiem, jak to wygląda w mojej opinii. Wydaje mi się, że stary, tradycyjny podział na depresję endogenną, czyli niejako „wrodzoną”, niemającą zewnętrznych przyczyn, oraz egzogenną, czyli reaktywną i somatogenną, spowodowaną chorobami ciała, był użyteczny, ale na pewnym etapie rozwoju psychiatrii definicja depresji endogennej się zawęża. Bo co to znaczy endogenna? To taka „sama z siebie”, bez uchwytnej przyczyny. W miarę jak badamy tę chorobę, tej „samej z siebie” robi się coraz mniej. Profesor Piotr Gałecki bada na przykład problem stanu zapalnego w depresji i kwestie połączeń między przewodem pokarmowym a depresją. I myślę, że jakiś czas temu depresja, która występuje bez uchwytnej przyczyny, mogła być zakwalifikowana jako endogenna. A teraz badania pokazują, że nieprawidłowości mikrobiomu jelitowego, przesiąkliwe jelito mogą sprzyjać jej występowaniu. Wiemy już więc, że mówienie o braku przyczyn nie jest trafione, bo przyczyny mamy – choć trudno uchwytne. Musimy ich szukać, a nie pozostawać na stanowisku, że ot, tak się zdarzyło, co poradzić, zrządzenie losu.
A przyczyny somatyczne?
Czyli pochodzące z ciała, wynik choroby jakiegoś układu. Zmiany dotyczące mikrobiomu jelitowego są bardziej subtelne niż zdecydowana choroba przewodu pokarmowego. Pewnie sto lat temu nikomu by nie przyszło do głowy w akademickiej medycynie, że depresja może brać się „z brzucha”, a teraz uznajemy to za dowiedzione naukowo. Zaburzenia mikrobiomu mogą sprzyjać depresji, normalizacja w tej dziedzinie może sprzyjać z kolei leczeniu.
Jeśli mikrobiom źle działa, mamy depresję, kiedy się normalizuje, jest nam lepiej – ale czy to wystarczy i już jest w porządku, czy wpływ mają tu też czynniki zewnętrzne, na przykład stres?
W wielu wypadkach czynniki zewnętrzne grają rolę, zresztą stres pogarsza stan mikrobiomu jelitowego. Współczesna cywilizacja, styl życia, odżywianie mogą sprzyjać temu, że mikrobiom będzie nieprawidłowy. Mówimy tu o prawdopodobieństwach, nie o stuprocentowych zależnościach, bo na tym etapie jest nauka. U osób, które podlegają przewlekłemu stresowi, zaburza się mikrobiom, co może sprzyjać depresji, ale to zawsze jest interakcja różnego rodzaju czynników środowiskowych i wewnętrznych.
Pewien psychiatra starej daty mówił mi, że depresja endogenna wynika z nieprawidłowej biochemii mózgu, pan kładzie nacisk na jelita.
To tylko przykład. Bo jeśli mamy „za mało” neuroprzekaźników, to rodzi to pytanie, dlaczego tak się dzieje. Zrobiło się tak samo z siebie? Kiedyś tak uważano. Teraz wiemy, że znaczenie mają różne czynniki rozwojowe, stres we wczesnych latach życia czy nawet czynniki epigenetyczne, czyli stres dziedziczony po przodkach. To się nie robi „samo z siebie”, bo też na zdrowy rozum – dlaczego tak by się miało dziać? Człowiek sobie żyje i nagle załamanie, coś się w mózgu wyłącza? A ludzie z tą zbyt małą liczbą neuroprzekaźników powinni być w depresji cały czas…
Czyli u większości osób ta choroba powodowana jest czynnikami zewnętrznymi? One są katalizatorem choroby?
Katalizator to niekoniecznie przyczyna. Profesor Gałecki jest autorem neurorozwojowej teorii depresji. Zbiera się, narasta dużo różnych elementów w ciągu życia – rozwojowych, stresowych – u osoby, która ma pewną podatność genetyczną, i wtedy depresja może wystąpić. Fajna jest tu metafora profesora Robina Murraya, odnosząca się co prawda do schizofrenii, ale można ją przenieść na depresję – mówi on o puzzlach, kiedy nazbiera się ich dostatecznie dużo, mamy chorobę, ale żaden z puzzli sam, pojedynczy, nie wystarcza, by ją wywołać. Na pewno znaczenie ma skłonność czy podatność genetyczna. Plus czynniki neurorozwojowe, stresowe. Ciekawie to widać dziś, w czasie pandemii. Wszyscy podlegamy w gruncie rzeczy wspólnym czynnikom stresowym i są osoby, które świetnie się mają, a są takie, które kompletnie się załamują. Czyli czynniki zewnętrzne to jedno, a sposób interpretacji tych czynników to drugie. I to, na jakie podłoże czynniki padają – trzecie. Tych puzzli jest sporo. Wiele zależy od tego, jak się u konkretnej osoby ułożą.
Właśnie – czy teraz, w pandemii, zachorowań jest więcej?
Wydaje się, że tak. Mniej więcej połowa osób, które były leczone przed pandemią, teraz doznała pogorszenia. Połowa to dużo, jasne. Ale u drugiej połowy się nie pogarsza, czyli muszą w ich przypadku działać jakieś czynniki ochronne. I jest jeszcze grupa osób, które wcześniej nie miały do czynienia z psychiatrą, a w okolicznościach pandemii, trudności ekonomicznych, groźby utraty pracy na depresję zapadają i są często w gorszej sytuacji, bo to ich „pierwszy raz”. Więc tak, chorych jest więcej, bo pojawiają się ci, którzy nigdy nie mieli tego typu problemów.
Jak wygląda leczenie? Bo leków jest dziś dużo i można pewnie dopasować leczenie do konkretnego przypadku, ale ludzie ciągle reagują strachem na hasło „psychotropy”.
Tak, przychodzą do mojego gabinetu pacjenci, którzy mówią: „Doktorze, niech mi pan da jakieś leki, byle to nie były psychotropy”. Ja wtedy pytam niewinnie: „Czy pije pan kawę albo herbatę? A może spotkał się pan z czekoladą czy coca-colą?”. Raczej potwierdzają. No więc to są także substancje psychotropowe, bo to nazwa ogólna odnosząca się do wszystkiego, co działa na mózg.
Rzeczywiście dysponujemy dziś lekami, które umożliwiają normalne funkcjonowanie. Osoby, które je przyjmują, pracują na co dzień w korporacjach, są dziennikarzami, lekarzami, biznesmenami. Współczesne leki nie otępiają, nie powodują senności, za to dają możliwość powrotu do normalnego życia. I są bezpieczne. Osoby, które w czasie badań klinicznych przyjmowały leki i te, które brały placebo, czyli absolutnie neutralną dla zdrowia substancję, odsetek działań niepożądanych miały na takim samym poziomie. Poza tym rzeczywiście jesteśmy w stanie tak dobierać środki, żeby były odpowiednie dla konkretnego pacjenta i żeby nie rozwalały normalnego funkcjonowania.
A jak jest z psychoterapią? Spotkałam się z poglądem, że żeby była skuteczna, pacjenta trzeba podleczyć, bo osoba w depresji nie będzie dla psychoterapeuty partnerem.
Farmakoterapia ma przewagę w depresjach głębokich – mówi fachowa literatura. A w depresji o nasileniu lekkim i umiarkowanym mamy porównywalną skuteczność leków i psychoterapii.
Ale czy stosujemy albo jedno, albo drugie?
Największą skuteczność ma połączenie obu metod, ale medycznie nie jest błędem zastosowanie samej psychoterapii – zwłaszcza w depresji o nasileniu lekkim. Bo w klasyfikacji psychiatrycznej jest wyróżniana depresja lekka, umiarkowana i głęboka. Rzeczywiście w depresji o nasileniu głębokim lepiej najpierw zastosować leki, żeby pacjent mógł skorzystać z psychoterapii, ale generalnie połączenie obu metod jest najskuteczniejsze.
Mówi pan o rodzajach depresji – a czym jest depresja maskowana?
Problemy psychiczne mogą się wyrażać poprzez dolegliwości fizyczne. To nie jest nowy temat, to było zauważane także za czasów Freuda – osoby, które leczył, wykonywały łuki histeryczne, ale nie miały świadomości, że problem leży w ich psychice. Jeżeli mówimy o depresji maskowanej, mamy dwa zagadnienia.
Depresja bywa potocznie ujmowana jako smutek, obniżony nastrój. Choć kiedy zajrzymy do podręczników i klasyfikacji, okazuje się, że to nie musi być smutek, może być drażliwość, poczucie pustki. Może być dominujący lęk albo złość, albo natręctwa. Czyli depresja może być maskowana poprzez to, że nam kojarzy się tylko ze smutkiem. Opisywana jest też postać depresji maskowanej w sensie ścisłym – czyli pacjent nic z tego zakresu depresji nie potwierdza, a mimo wszystko jest to depresja, tylko przeżywana przez objawy cielesne. Czyli nie opowie lekarzowi, że przeżywa smutek, ale ma objawy ze strony przewodu pokarmowego, dolegliwości brzuszne, klatki piersiowej, skórne czy nadużywa leków przeciwbólowych. Depresja nosi wtedy maskę zaburzeń somatycznych. Nie znajdujemy nic, co jest klasyfikowane jako typowy objaw depresji, a mimo wszystko chory odnosi korzyści z leczenia przeciwdepresyjnego.
Ale zanim trafi na to leczenie, chyba przemierza długą drogę?
To są pacjenci, którzy do mojego gabinetu wkraczają z woreczkiem pełnym leków, na przykład od gastrologa, mówią: „Doktorze, proszę, tu mam wszystko, łykam i nie pomaga”. Rzeczywiście na ogół długa za nimi droga, bo szukają najpierw przyczyn somatycznych i jak to nie przynosi rezultatu, część z nich w końcu trafia do psychiatry. I wtedy jesteśmy w wygodnej pozycji, bo jeśli pacjent był dobrze diagnozowany somatycznie, to można przyjąć założenie, że dolegliwości uwarunkowane są raczej od strony psychicznej – i podjąć leczenie. Ale ważne, żeby była zachowana ta kolejność, czyli najpierw diagnoza somatyczna i dopiero jeśli nie znajdujemy przyczyn cielesnych, uznajemy to za depresję czy stany lękowe.
Podsumowując, możemy napotkać depresję maskowaną w stosunku do typowych skojarzeń – jak depresja, to ma być sam smutek. A przecież męska depresja bywa często z drażliwością, złością – ale nikt tej złości czy drażliwości w kontekście depresji nie interpretuje. Ale jeśli zajrzeć do podręczników, to drażliwość czy złość tam wśród innych symptomów jest. I druga maska, w sensie ścisłym: pacjent nie mówi, że źle się czuje, nie zgłasza objawów, ale okresowo pije albo nadużywa leków przeciwbólowych. Choćby paracetamolu.
Także natręctwa mogą być maską depresji?
I natręctwa, i hipochondria, czyli lęk o życie i zdrowie.
Czy poza lekami i psychoterapią możemy jeszcze jakoś sobie pomóc?
Kolejny ważny temat. Jeszcze kiedy zaczynałem pracę, były leki, psychoterapia i niemal nic poza tym. Wszystko inne traktowano jako szarlatanerię. Ale potem okazało się, że na przykład aktywność fizyczna może wspomagać leczenie w znaczący sposób. Kiedyś lekceważono kwestię mikrobiomu jelitowego, dziś wiemy, że to ważna sprawa. I jeszcze metoda, w której propagowaniu i ja biorę udział – interwencje oparte na kontakcie z naturą. Psychiatria z dziedziny wąskiej znacznie się poszerza, oprócz leków i psychoterapii zaczyna obejmować i aktywność fizyczną, i probiotyki, a właściwie psychobiotyki (niektóre ze szczepów w probiotykach mające, jak pokazują badania, wpływ na samopoczucie), suplementację substancji, które mają wpływ na ryzyko wystąpienia depresji, na przykład witaminy D3, kwasów omega-3. Oczywiście nie jest tak, że one wystarczą i nas wyleczą, kiedy już doświadczamy epizodu depresyjnego, ale mogą mieć znaczenie wspomagające i potem profilaktyczne.
Chory sam ma sobie poszukać „metod wspomagających”?
Psychiatra starej daty pewnie by tych metod nie zalecił, ale ponieważ mamy dowody, że to działa, lekarz powinien do tego zachęcać. To aktualnie ewolucja w psychiatrii.
Bierzemy leki antydepresyjne. Na zawsze? Co dalej?
Ja o tym myślę w taki sposób: jeśli ktoś ma depresję, to pierwsza faza wychodzenia z depresji należy do leku. On pozwala wyciągnąć człowieka z tego najtrudniejszego stanu. Ale druga faza należy już do pacjenta. Jeśli jest w złej formie, to nic ze sobą ani z życiem nie zrobi, ale potem trzeba przyjrzeć się swojej sytuacji, zastanowić się, co mogło przyczynić się do depresji. Można na psychoterapii, można samemu. Ale ważne, by to zrobić. Bez tej fazy leczenie będzie tylko częściowo czy też czasowo skuteczne. Lek wyciąga z dołka, ale potem ty musisz popracować, przyjrzeć się, skąd ten dołek i dlaczego do niego wpadłeś. Kiedy już to wiesz i coś zmienisz, można myśleć o odstawieniu leków i jest szansa, że depresja nie wróci. Inaczej ryzyko nawrotu jest spore.
Wystarczy niewielki bodziec?
Czasem i bodźca nie trzeba. Jeśli leki to jedyna tarcza, która cię chroni, to kiedy je odstawisz, jesteś bezbronny… Sama farmakoterapia to w dłuższej perspektywie za mało.
Sławomir Murawiec, psychiatra, psychoterapeuta, dyrektor medyczny ds. opieki ambulatoryjnej w klinice Allenort. Zajmuje się między innymi doborem leków w terapii depresji, lęku, zaburzeń snu. Współautor książki „Ornitologia terapeutyczna. Ptaki – zdrowie – psychika” (Bogucki Wydawnictwo Naukowe).