Cytologia to za mało. Screening HPV – klucz do zdrowia kobiety

Mało wiemy o wirusie HPV. I wydaje się, że to nie najlepiej. Bo może być groźny…
Cieszę się, że możemy o tym pogadać. Rzeczywiście temat nie jest medialnie popularny. Jeśli się pojawia, to w kontekście szczepień – i bywa, że to kontekst negatywny, bo jaki jest u nas stosunek do szczepień, pokazała pandemia. Tymczasem temat HPV jest absolutnie kluczowy, jeśli chodzi o zdrowie, i to nie tylko kobiet, choć oczywiście najczęściej o tym mówimy w związku z rakiem szyjki macicy. Ale problem HPV jest dużo szerszy. Obejmuje grupę HPV-zależnych nowotworów, które dotyczą zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Rak szyjki macicy jest najczęstszy, ale trzeba pamiętać, że jeśli chodzi o kobiety, to nowotwory HPV-zależne dotyczą nie tylko szyjki macicy, ale również pochwy, sromu, odbytu, a także okolic jamy ustnej i gardła. W przypadku mężczyzn to nowotwory penisa, odbytu oraz jamy ustnej i gardła. Czyli ryzyko nowotworu związane jest z zachowaniami seksualnymi, ponieważ wszystkie te drogi infekcji to drogi, które mogą się pojawić w naszym życiu intymnym: czyli seks genitalny, oralny, analny. Kontekst zatem dużo szerszy niż tylko rak szyjki macicy, choć on jest najbardziej powszechny. Trzeba wiedzieć, że HPV odpowiada za zdecydowaną większość przypadków tego nowotworu. Z całą pewnością powyżej 90, a nawet 95 proc. raków szyjki macicy jest związanych z infekcją tym wirusem. To kluczowe w zrozumieniu, jakie konsekwencje ma HPV dla profilaktyki pierwotnej i wtórnej.

Mówi Pan, że ryzyko stwarzają przede wszystkim zachowania seksualne. Trudno tu mówić o profilaktyce najbardziej oczywistej, czyli unikaniu niebezpiecznych zachowań, bo nie sposób wymagać, żebyśmy zrezygnowali z seksu. Co w takiej sytuacji? Szczepienia? Badania? Jakie?
Oczywiście w przypadku profilaktyki każdej choroby najskuteczniejsza jest tak zwana profilaktyka pierwotna. Czyli zapobieganie w ogóle możliwości wystąpienia choroby. I nie chodzi o rezygnację z seksu, a o szczepienia. Od 2006 roku zarejestrowane są, także w Polsce, szczepionki przeciw HPV – jest to profilaktyka pierwotna, która w zależności od rodzaju szczepionki zmniejsza ryzyko raka szyjki macicy i prawdopodobnie także pozostałych nowotworów HPV-zależnych od 70 do 90 proc. To najlepsze, co możemy zrobić, nie tylko jeśli chodzi o kobiety czy dziewczynki, ale także o chłopców. Najbardziej skuteczne jest podanie szczepionki przed inicjacją seksualną, tu wskazuje się okres między 9. a 14. rokiem życia. Druga strategia to szczepienie dziewczyn i młodych kobiet – 15–26 lat – które przed pokwitaniem szczepionki nie dostały. Także od 27 do 45 roku życia mamy potwierdzoną skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki. Ale decyzje dotyczące kobiet w tym wieku powinny być podejmowane w sposób zindywidualizowany.

Dlaczego? Czy jest jakieś ryzyko przyjęcia szczepienia w tym wieku?
Nie tyle ryzyko przyjęcia szczepionki jest większe, ile ryzyko infekcji wirusem HPV jest mniejsze. Bo krzywe infekcji są oczywiście uzależnione od aktywności seksualnej i zmienności partnerów. Jest oczywiste, że w późnym wieku nastoletnim i potem do 30. roku życia szukamy kogoś „na całe życie” i siłą rzeczy zmienność partnerów jest w tym właśnie okresie największa. Potwierdzono w badaniach, że największy odsetek infekcji zdarza się w tej grupie wiekowej, a później, wraz ze wzrostem stabilności życiowej, ryzyko maleje. Stąd grupa 27–45 lat powinna być rozpatrywana w sposób indywidualny, bo jeśli życie seksualne jest stabilne, obie strony mają do siebie pełne zaufanie, to nie ma powodu, żeby mocno do szczepienia zachęcać.

Jeśli mam od lat tego samego partnera seksualnego, nic złego się nie dzieje, można założyć, że jesteśmy od zagrożenia wirusem wolni i w miarę bezpieczni?
To byłoby zbyt piękne. Takie założenie można by przyjąć tylko, jeśli partner jest Pani pierwszym i jedynym kontaktem intymnym, to raz, a dwa – Pani jest pierwszą i jedyną jego partnerką. Wtedy ryzyko najprawdopodobniej zbliża się do zera. Ale takie idealne sytuacje zdarzają się rzadko.

Wróćmy do szczepień. Co z osobami 45 plus? Lekarz powinien rekomendować im szczepienie?
Jeśli jest fair, powinien powiedzieć, że nie ma przeciwskazań do szczepienia kobiet powyżej 45. roku życia, ale nie mamy wystarczających badań populacyjnych, które wskazywałyby na to, że szczepienie dla tej grupy jest skuteczne. Oczywiście nie ma też badań, które wskazywałyby, że jest nieskuteczne. Po prostu nie ma wystarczającej liczby kobiet zaszczepionych w tym wieku, żebyśmy mogli oceniać skuteczność szczepienia.

A Pan by polecał czy raczej nie?
Jako gorący zwolennik profilaktyki zarówno pierwotnej, jak i wtórnej, tzw. HPV-zależnej, jestem w tej grupie lekarzy, którzy łagodnie zachęcają do rozważenia takiego szczepienia. Biorąc pod uwagę to, że średnia życia polskich kobiet w tej chwili (dane z 2020 roku) sięga 81 lat, nie widzę żadnego powodu, żebym miał skazywać kobietę w drugiej połowie życia na brak ochrony, którą niesie szczepienie. Trzeba wziąć pod uwagę również to, że średnia życia mężczyzn jest średnio o 10 lat niższa, kobiety często zostają same, wchodzą w nowe związki, ryzyko nowej infekcji jest więc realne. Należy im się ochrona. Ale nie na zasadzie presji. Decyzja musi być wyważona, przedyskutowana. Trzeba pokazać wszystkie za i przeciw. Warto też wiedzieć, że jeśli możemy mówić w ogóle o jakichkolwiek „zaletach” raka szyjki macicy, to jedną cechę ma nie najgorszą – bardzo wolno się rozwija. Zwykle zabiera to nie mniej niż 10 lat, czasem nawet 15 czy 20. I to też trzeba brać pod uwagę. Gdyby zgłosiła się do mnie 70-letnia kobieta z pytaniem, czy ma się szczepić, czy nie, przedstawiłbym aspekt ekonomiczny, bo takie szczepienie nie jest tanie, związek z potencjalnym ryzykiem rozwoju nowotworu w związku z nową infekcją i rozpocząłbym u takiej pacjentki od profilaktyki wtórnej, czyli screeningu HPV-zależnego raka szyjki macicy. To punkt wyjścia. Plus dokładny wywiad, w tym ocena zachowań seksualnych, co pozwoli ocenić ryzyko wcześniejszej infekcji.

W Polsce do szczepień podchodzimy – powiedzmy – z ostrożnością albo wręcz sceptycyzmem. Szczepienia przeciw COVID-19 trzeba powtarzać, co nie wzbudza entuzjazmu. Czy w przypadku HPV szczepionka daje trwałą odporność? Jesteśmy bezpieczni już do końca życia?
Odpowiedź precyzyjna powinna brzmieć: prawdopodobnie tak. Dlaczego „prawdopodobnie”? Bo szczepionka jest testowana od ok. 20 lat, więc wiedzę retrospektywną mamy jedynie za ten okres. Wiemy na dziś, że odporność u kobiet, które były zaszczepione jako pierwsze, utrzymuje się i praktycznie nie spada, w związku z tym możemy powiedzieć na pewno: na ok. 20 lat jest skuteczna. Ale ponieważ poziom przeciwciał nie spada albo spada w sposób nieznaczny, wydaje się, że dawka przypominająca w tym przypadku nie będzie potrzebna. Nie jest tak jak w przypadku koronawirusa, gdzie spadek odporności jest wyraźnie widoczny, a sam wirus bardzo szybko mutuje. Wirus HPV nie. Powiedzieć o nim, że jest mało ruchliwym emerytem, to ująć rzecz delikatnie. On ma bardzo stabilną strukturę i istnieje w naturze ponad 300 milionów lat!

Skąd wiemy, że aż tak długo?
Z badań archeologicznych. Dinozaury miały kontakt z HPV, kiedy na Ziemi nie było jeszcze ludzi!
Ten wirus jest stabilny – to z naszego punktu widzenia zaleta. Nie ma tak błyskotliwej zdolności dostosowywania się do zmieniających się warunków jak np. koronawirus, który cały czas poszukuje „ofiar”, by przetrwać, nieustannie mutując.

Mówimy: wirus HPV, a to przecież cała spora rodzina…
Powyżej 200 typów wirusa. Są wśród nich te niskiego ryzyka, wiążą się z nimi schorzenia łagodne, jedynie kosmetycznie uciążliwe – to różne postaci brodawek skórnych, także brodawki płciowe, tzw. kłykciny kończyste. Infekcje niskoonkogennymi typami wirusa 6–11 oczywiście nie są miłe, ale ryzyko nowotworu złośliwego jest przy nich marginalne. Dużo groźniejsza grupa to wirusy wysokoonkogenne, z nimi wiąże się duże ryzyko złośliwego nowotworu, najwyższe przy typach 16 i 18. Odpowiadają one za ok. 70 proc. raków szyjki macicy. Pozostałych 12 z 14 typów onkogennych odpowiada za blisko 30 proc. infekcji, które w konsekwencji wiążą się z rakiem szyjki macicy. Czyli spośród ponad 200 typów tych najgroźniejszych mamy 14. To ich dotyczy profilaktyka wtórna, czyli wczesne wykrywanie zmian przednowotworowych.

I przeciw tym 14 typom zabezpiecza nas szczepionka?
Nie. Szczepionka o najszerszym spektrum, tzw. 9-walentna, zabezpiecza przed siedmioma typami wysoko i dwoma niskoonkogennymi, tymi, które odpowiadają za brodawki płciowe. Tym samym nie zmniejsza ona ryzyka raka szyjki macicy o 100 proc., tylko o ok. 90 – a i tak należy uznać to za przypadek w medycynie absolutnie niespotykany, żeby profilaktyka pierwotna mogła osiągnąć taką skuteczność.

W tej chwili szczepionki te są na liście refundacyjnej, płacimy więc za nie 50 procent?
Tu jak zwykle sytuacja jest bardziej skomplikowana. Refundowana jest tylko jedna ze szczepionek, tzw. szczepionka dwuwalentna, przeciwko typowi 16 i 18, czyli po zaszczepieniu uzyskujemy zmniejszenie ryzyka raka szyjki macicy i pozostałych nowotworów HPV-zależnych o ok. 70 proc. Refundowana jest w 50 proc. i dla kobiet, i dla mężczyzn od 9. roku życia bez górnego limitu. Wiele osób tego faktu nie zauważa, zwracam więc na niego uwagę.

Kiedy parę lat temu Warszawa ogłosiła finansowanie szczepień dla obu płci, były kpiny, bo przecież po co to chłopcom…
To zupełnie nie tak. Są dwa powody, by chłopcy się szczepili. Jeden egoistyczny: chronią się przed nowotworami, których ryzyko jest co prawda niższe niż raka szyjki macicy, ale jest. I nie są to sprawy banalne, bo np. rak penisa to realna i dla każdego raczej przerażająca groźba. Drugi: zmniejszenie ryzyka transmisji wirusa. Jeśli mężczyzna nie przenosi wirusa, to zagrożenie dla jego partnerek czy partnerów też maleje.

Możliwa jest sytuacja, że w moim organizmie jest wirus, a ja nie choruję?
Oczywiście. Nosicielstwo jest powszechne. Około 80 procent populacji w ciągu życia zetknie się z wirusem HPV. Ale większość to infekcje przemijające – po krótszym lub dłuższym czasie, zwykle do dwóch lat, infekcja jest eliminowana z organizmu. Czyli mogę być w takim punkcie życia, w którym mam wirusa, ale jest jeszcze bardzo daleko do zmian przednowotworowych. Wirus wtedy nie daje absolutnie żadnych objawów – każdy może być nosicielem i nie mieć o tym pojęcia. Dopiero test w kierunku HPV może wykazać obecność wirusa, ale znowu: sprawa jest bardziej skomplikowana, bo testy, którymi dysponujemy, nie rozstrzygają zero-jedynkowo, czy HPV mamy, czy nie. Mówią nam o tym, czy ilość wirusa u danej osoby jest wystarczająco duża, by stała się potencjalnie groźna. Czyli musi być odpowiednio wiele kopii wirusa, żeby test był pozytywny. Żeby jeszcze skomplikować: test mamy negatywny, a wirus HPV w formie latentnej, czyli uśpionej, bytuje gdzieś głęboko w komórkach – taka sytuacja też jest także możliwa, ale nie mamy danych, jak często się zdarza.

Często się zleca robienie takich testów?
Zależy od lekarza, od jego praktyki. Nasze wrocławskie Centrum Zdrowia Kobiety Corfamed już na początku lat 2000 wprowadziło testy HPV jako wspomagające badanie cytologiczne. Od 2012 roku oferujemy wspólne badanie: jednoczasowe pobranie materiału w kierunku HPV i testu cytologicznego. Nasze pacjentki w ok. 70–80 procentach wybierają ten właśnie tzw. test połączony (cotesting), czyli jednoczasową ocenę statusu wirusa HPV i badanie cytologiczne. Jesteśmy jednym z liderów krzewienia oświaty w dziedzinie HPV, mówię to z satysfakcją. W skali kraju wygląda to gorzej, m.in. z powodu braku refundacji testu HPV. Jest on więc przeprowadzany głównie w lecznictwie prywatnym, stąd nie dysponujemy danymi, jaki procent populacji z tego korzysta.

Powiem szczerze, że nigdy żaden ginekolog mi przeprowadzenia takiego testu nie zaproponował.
To dla mnie smutna informacja. Czułość cytologii nie przekracza około 70 procent. A czułość testu HPV nie jest niższa niż 90 procent. Żeby zobrazować: w populacji na 1000 kobiet mamy statystycznie 20 zmian przednowotworowych raka szyjki macicy i o wykrycie tych zmian nam chodzi. Z tych 20 zmian cytologia konwencjonalna wykryje 12, nie wykryje 8. Cytologia na podłożu płynnym wykryje 14, nie wykryje 6. Test w kierunku HPV wykryje nie mniej niż 18. To pokazuje skalę różnicy. I odpowiada na pytanie, dlaczego warto te testy przeprowadzać. WHO w 2021 roku wydała rekomendacje: globalnie zalecany jest screening HPV-zależny. Czy z cytologią, czy bez – ale powinien to być test HPV. I dobrze, żeby w przypadku praktyki prywatnej pacjentka mogła mieć prawo do decyzji, czy robi screening HPV, czy pozostaje przy cytologii. Oczywiście najważniejsze, żeby w ogóle był jakiś screening. Jak mamy do wyboru albo nic, albo cytologię, to sprawa jasna – robimy cytologię, ale w moim przekonaniu każdy z nas, ginekologów, powinien dać pacjentce możliwość wyboru.

Tylko żebyśmy mogły podjąć decyzję, lekarz powinien nam przedstawić możliwości, musimy wiedzieć, między czym a czym wybieramy i jakie są tego wyboru konsekwencje. A zwykle nikt nam o tym po prostu nie wspomina.
Jeśli korzysta Pani z prywatnej praktyki, i to w stolicy Polski, to nie rozumiem, z jakiego powodu Pani ginekolog utajnił te informacje. Nawet jest mi trochę wstyd, bo jesteśmy przecież grupą specjalistów ukierunkowaną na profilaktykę raka szyjki macicy. Informacja o screeningu opartym na HPV jest fundamentalna! To pole do szeroko zakrojonej akcji edukacyjnej. Ona oczywiście powinna na starcie dotyczyć lekarzy, ale uważam, że nie mamy czasu, równolegle trzeba edukować pacjentki. Niech wywierają oddolną presję na swoich lekarzy, niech pytają o to badanie. Bo polskie kobiety zasługują na coś więcej niż samą cytologię. Test HPV jest czulszy, dokładniejszy i wcale nie musi być droższy – z prostej przyczyny: nie musimy przeprowadzać go tak często. O ile cytologia powinna być robiona co 12 miesięcy, o tyle screening HPV, jeśli oczywiście wynik jest prawidłowy, robi się co trzy do pięciu nawet lat. W naszej praktyce cena cytologii w ciągu trzech lat jest wyższa niż cena testu opartego o HPV i cytologię raz na trzy lata. Już więc sam ekonomiczny aspekt mówi, że jest to korzystniejsze. Ale oczywiście chodzi przede wszystkim o zyski zdrowotne.

Inna sprawa, że – jak obserwujemy – kobiety tych testów nie lubią. Kojarzą im się źle – z chorobami wenerycznymi, ze stygmatyzacją. Pacjentki mają z tym często problem emocjonalny. Trzeba to odczarować. Tak, ten wirus jest przenoszony drogą płciową – i tyle. Nic w tym złego.

Spotkałam się z opowieściami, że w Skandynawii, zwłaszcza w Szwecji, rak szyjki macicy został praktycznie wyeliminowany i lekarze stamtąd podobno przyjeżdżają do Polski, żeby go sobie „obejrzeć” na żywo. Prawda czy mit?
Mit. Standaryzowany współczynnik zachorowalności na podstawie danych Globocan z 2018 roku to w Polsce 9,4, w Szwecji 9,0. Różnica, jak widać, niewielka. Jeśli chodzi o śmiertelność, to u nas wynosi ona 4,9, w Szwecji 2,0. Mniej – prawdopodobnie dlatego, że tam rak jest wcześniej wykrywany. W Polsce problem nie dotyczy jakości leczenia onkologicznego, bo mamy je na światowym poziomie, ale późnego zgłaszania się pacjentek. A na przykład w Norwegii zachorowań jest więcej niż w Polsce, współczynnik jest nieco wyższy niż 10. Choć śmiertelność jest porównywalna z tą w Szwecji. Czyli chorobę wykrywa się na takim etapie, że szansa na pełne wyleczenie jest wyższa.

A współczynnik wskazany przez WHO jako ten, przy którym można osiągnąć populacyjną eliminację raka szyjki macicy, to nie więcej niż 4. Z krajów europejskich osiąga go tylko Malta – ma 3,5 na 100 tysięcy. Jeszcze długa droga przed nami, dlatego tak ważne są szczepienia (profilaktyka pierwotna) i właściwa diagnostyka (profilaktyka wtórna).

Maciej Mazurec, lekarz ginekolog-położnik, Certyfikowany Kolposkopista Zabiegowy PTKiPSM, Master of Colposcopy, wiceprzewodniczący Komitetów Naukowego i Organizacyjnego Kursów Projektu KOLPOSKOPIA 2020, wiceprzewodniczący Zarządu Sekcji Patologii Szyjki Macicy, Kolposkopii i Cytologii PTGiP, a także CEO & Founder Centrum Zdrowia Kobiety CORFAMED.