Niepłodność i zaburzenia hormonalne mogą być efektem traumy

Rzadkie owulacje, problemy z płodnością, długie i nieregularne cykle, trądzik, hirsutyzm, czyli nadmierne owłosienie ciała. Z drugiej strony – wypadanie włosów, otyłość typu jabłko. Taki zestaw objawów często diagnozowany jest od razu jako PCOS, zespół policystycznych jajników. Pan uważa, że to może być coś innego.
Zanim pogłębiłem wiedzę o psychosomatyce, dla takich pacjentek miałem jedno, zgodne z rekomendacjami rozwiązanie – tabletki antykoncepcyjne lub leki antyandrogenowe. Zmieniłem jednak podejście. Zaczęło się od tego, że wiele kobiet po miesiącu terapii rezygnowało z niej, bo czuły się fatalnie.

Dlaczego?
Trądzik, zamiast się zmniejszyć, nasilał się. Pojawiały się płaczliwość, nerwowość, tycie… Niejednokrotnie pacjentki, uznając, że zaordynowałem im „złe leki”, rezygnowały z moich usług. Po kilkunastu takich przypadkach zacząłem szukać odpowiedzi na pytanie, co robię nie tak. Doszedłem do wniosku, że leki powodowały gwałtowny spadek androgenów, czyli hormonów męskich. Zastanawiałem się, co – poza trądzikiem, hirsutyzmem czy wypadającymi włosami – daje kobietom ich nadmierna produkcja. Okazało się, że zyskują: odporność, siłę, wytrzymałość, dobry humor, zdolność do znoszenia trudności. Postawiłem hipotezę, że hiperandrogenemia [nadmierna produkcja hormonów męskich – przyp. red.] u części pacjentek stanowi mechanizm obronny.

Przed czym?
Po zebraniu pogłębionego wywiadu psychologicznego, w ramach zintegrowanej terapii ginekologiczno-psychoterapeutycznej, najczęściej stwierdzam, że symptomy typowe dla PCOS są efektem reakcji na doświadczenie silnego długotrwałego cierpienia psychicznego w dzieciństwie. Tym, co powinno budzić czujność, jest nieadekwatność pomiędzy objawami androgenizacji a typowo kobiecym fenotypem [zespołem cech organizmu – przyp. red.]. Szczególnie jeśli objawy pojawiły się w dorosłości, a nie są stałą cechą pacjentki. Oznacza to, że nadmierna produkcja męskich hormonów została przez coś uruchomiona.

Co konkretnie?
Najczęstsze doświadczenia prowadzące do zwiększonej produkcji androgenów to doświadczenia przemocy fizycznej, psychicznej lub seksualnej, na przykład: gwałt, molestowanie seksualne, mobbing w pracy, zastraszanie, poniżanie. Mogą to być też: burzliwy rozwód rodziców, awantury rodzinne, nagła śmierć jednego z opiekunów w dzieciństwie, a także toksyczne relacje między rodzicami, gdy jeden rodzic dominuje nad drugim. Istotną przyczyną jest też tak zwany zespół niebezpiecznego gniazda, najczęściej związany z chorobą alkoholową lub innym uzależnieniem u jednego lub obojga rodziców i w efekcie z rozwojem syndromu DDA u pacjentki. Źródłem problemów tego typu może być też życie w innych typach rodzin dysfunkcyjnych.

Wiele z kobiet z objawami sugerującymi PCOS po odwiedzeniu różnych gabinetów lekarskich przychodzi w końcu do Pana…
Do mnie trafiają zwykle w złym stanie psychicznym, zamrożone emocjonalnie, zablokowane. U zdecydowanej większości z nich ktoś wcześniej błędnie rozpoznał PCOS, co było źródłem potężnego lęku przed niepłodnością. Pomocny w diagnozie byłby pogłębiony wywiad psychologiczny. Większość lekarzy nie ma jednak ani czasu, ani kompetencji, aby go prowadzić. Podczas dziesięciominutowej wizyty na NFZ ginekolodzy koncentrują się głównie na badaniu ginekologicznym i USG.

Mówi Pan o błędnym rozpoznaniu. Jeśli nie PCOS, to co?
W większości przypadków mamy do czynienia nie z prawdziwym PCOS, czyli uwarunkowanym genetycznie zaburzeniem syntezy hormonów czy ekspozycją płodu na nadmiar androgenów matki, ale z pseudo-PCOS, który nazwaliśmy roboczo psychogenic-PCOS [pPCOS – przyp. red.]. Zaburzenie to ma niemal takie same objawy jak PCOS, ale zasadnicza różnica polega na możliwości wyleczenia za pomocą zintegrowanej terapii psychologiczno-endokrynologicznej. Dotychczasowa siedmioletnia praca mojego zespołu ginekologiczno-psychoterapeutycznego wskazuje, że zasadne jest rozpoznawanie nowej jednostki chorobowej, czyli syndromu pPCOS. Do czasu naukowego potwierdzenia hipotezy, że pPCOS jest chorobą psychosomatyczną, obowiązują mnie jednak kryteria diagnostyczne ESHRE [Europejskiego Stowarzyszenia Reprodukcji i Embriologii – przyp. red.].

Jak może wpływać na pacjentki błędne rozpoznanie?
Dla większości kobiet rozpoznanie PCOS, bez gruntownego wyjaśnienia różnicy między rozpoznaniem a podejrzeniem, jest wtórnie wiktymizujące. Wiele z nich szuka w Internecie informacji i dowiaduje się, że wśród skutków PCOS jest widmo zupełnej bezpłodności.

Jak często ma Pan do czynienia z prawdziwym PCOS?
Uważam, że prawdziwy PCOS, w którym tło psychosomatyczne jest wykluczone, zdarza się niezmiernie rzadko. Śmiem twierdzić, że w mojej praktyce jest to kilka pacjentek w roku, a realizuję w tym okresie średnio około 3 tysięcy konsultacji.

Jak rozróżnić te pacjentki od pozostałych, u których objawy PCOS są psychosomatyczne?
Pacjentka z genetycznie warunkowym „prawdziwym” PCOS to kobieta zwykle w dobrym nastroju, nieszczególnie przejęta wyglądem, jednoznacznie negująca doświadczenie jakiejkolwiek traumy, zwykle wychowywana w pełnej i niedysfunkcyjnej rodzinie. Ma zwykle mocną, androgeniczną budowę ciała, nadwagę, niski, tubalny ton głosu, widoczny regularnie golony zarost na twarzy. Preferuje zwykle stereotypowo „męskie” zawody, brak makijażu i wygodne, męskie kroje ubrań. Pacjentki z pseudo-PCOS są za to najczęściej szczupłe lub mają lekką nadwagę będącą źródłem silnego dyskomfortu. Zwykle są to kobiety o gynoidalnej [kobiecej – przyp. red.], zgrabnej budowie ciała i stereotypowo „kobiecym” stylu ubierania się. Przeważnie mają trądzik o różnym nasileniu i niewielki hirsutyzm [nadmierne owłosienie w niektórych partiach ciała – przyp. red.]. W grupie tej dominują: objawy braku akceptacji własnego ciała, niezadowolenie z siebie, zwiększona wrażliwość na krytykę, tendencja do zamartwiania się. Formalnie spełniają one kryteria „prawdziwego” PCOS, jednak kompletnie nie pasują wyglądem ani zachowaniem do jego androgenowego schematu.

Dlaczego ciało w taki sposób reaguje na trudne przeżycia?
Mój zespół, na obecnym etapie obserwacji, przyjmuje hipotezę, że pPCOS jest chorobą psychosomatyczną, której przyczyną jest przeżyta trauma rodzinna. Naszym zdaniem, chociaż wymaga to dalszych badań, dochodzi do wytworzenia się skutecznego, ale szkodliwego dla organizmu w dłuższej perspektywie mechanizmu – „obrony androgenowej przed stresem”. Aby ciało kobiety mogło produkować męskie hormony, musi albo zwiększyć ich produkcję w nadnerczach, co realizuje się naszym zdaniem poprzez kolejną chorobę psychosomatyczną, czyli niespecyficzny przerost kory nadnerczy, albo przestroić funkcję jajników z produkcji estrogenów i progesteronu na produkcję androgenów. Na to często nakłada się mechanizm prolaktynowy powodujący wtórnie zaburzenie pulsacji hormonów przysadkowych FSH i LH odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg cyklu i prawidłowy poziom estrogenów oraz progesteronu. Dotąd mechanizmy te były uważane za chorobę samą w sobie. Stoimy na stanowisku, że mogą one być fizjologicznym mechanizmem obronnym. To powoduje różnicę w podejściu do terapii, bo każdy psycholog wie, że mechanizmów obronnych się nie zabiera, tylko zastępuje lepszymi.

Jakimi?
Z pomocą przychodzi psychoterapia. Wyposażamy kobietę w skuteczniejsze i nieszkodliwe dla jej zdrowia narzędzia intelektualne. Opierają się one na odbudowie poczucia własnej wartości, sprawczości i szeroko pojętej kobiecości.

Kiedy zaczął Pan wiązać objawy sugerujące PCOS z reakcją psychiki na traumę?
Momentem przełomowym był przypadek mojej pacjentki z diagnozą PCOS i bezpłodności. Leczyłem ją zgodnie ze standardami – bez efektów. W końcu zdecydowała się na adopcję i po mniej więcej dwóch latach trafiła do mnie z bólem brzucha, piersi, sennością. Podczas badania okazało się – ciąża! Pacjentka nie uwierzyła. Poprosiłem, aby spojrzała na monitor, a tam wyraźnie widać było dziesięciotygodniowy płód z bijącym sercem… To było szokujące również dla mnie. Przecież widziałem dokumentację dotyczącą bezpłodności z pieczątkami znanych profesorów. Potem pojawiły się kolejne takie pacjentki. Skłoniło mnie to do zgłębiania kwestii psychosomatycznych zaburzeń w ginekologii. Robiłem pogłębione wywiady z pacjentkami.

Jakie wnioski pozwoliły one wysnuć?
Zauważyłem, że u pacjentek z podejrzeniem PCOS powtarza się ten sam schemat zaburzeń hormonalnych w wynikach badań. Wszystko zaczęło się powoli łączyć – ciąże, których nie powinno być, straumatyzowane kobiety z zaburzeniami hormonalnymi… Natknąłem się na publikacje zagraniczne wskazujące na istnienie PCOS-like syndrome. Natrafiłem też na znakomitą książkę psychoterapeutki Bogdy Pawelec i ginekologa Wojciecha Pabiana „Niepłodność”. Rzuciło mnie z wrażenia na ziemię. Po raz kolejny okazało się, że często źródeł zaburzeń hormonalnych i niepłodności można upatrywać w przeżyciach i psychice. Dla mnie to było jak odkrycie Ameryki!

I stworzył Pan zespół ginekologiczno-psychoterapeutyczny.
Ważnym bodźcem były dla mnie rozmowy z psycholożką Agatą Ptak. To ona skontaktowała mnie z psychologiem Pawłem Miąskiem, który przystał na próbę prowadzenia równoległej terapii ginekologiczno-endokrynologicznej i psychoterapeutycznej u moich pacjentek. Po kilku miesiącach pracy z pierwszą pacjentką przyznał, że dostarczone przeze mnie dane medyczne mają ogromny wpływ na kierunek prowadzonej przez niego terapii. Kiedy pacjentka zaszła w ciążę, dołączył na stałe do naszego zespołu. W ciągu kolejnych kilkunastu miesięcy nasze z pozoru niepłodne pacjentki ze stygmatem PCOS zaczęły zachodzić w ciążę jedna po drugiej! Kluczem okazała się praca nad emocjami i praca z ciałem.

Zanim pacjentki trafią do psychoterapeuty, najpierw to Pan ocenia, czy są podstawy do terapii. Dotyka Pan trudnych, czasem wstydliwych kwestii psychicznych…
Wybitny internista profesor Antoni Hrycek powiedział kiedyś, że „dobrze zebrany wywiad to 80 proc. diagnozy”. Zgadzam się z tym i na co dzień zbieram usystematyzowany pogłębiony wywiad od pacjentek. Początki rozmów o pseudo-PCOS i traumie nie były łatwe.

Kobiet, których problemy zdrowotne – moim zdaniem – mogły mieć podłoże psychosomatyczne, pytałem, czy dotyczyły ich konkretne sytuacje, i wymieniałem: rozwód rodziców, alkoholizm, molestowanie i tym podobne. Wiele z nich nerwowo zaprzeczało i zamykało się na dalszą rozmowę. Część – jako reakcję obronną – wybierała agresję, krzyk, obrażanie się. Uczyłem się na błędach. Dziś robię to zupełnie inaczej.

Jak?
Nauczyłem się, jak tworzyć bezpieczną przestrzeń dla pacjentki. Zwykle nie pytam już wprost: „Czy była pani ofiarą molestowania lub gwałtu?”. Najpierw omawiam mechanizmy wytwarzania hormonów w organizmie, ich wpływ na płodność. Potem wymieniam przykładowe sytuacje, które mogą powodować występowanie zaburzeń hormonalnych podobnych do PCOS. Pytam, czy któraś z nich jest jej bliska – obserwuję reakcje. Zlecam też komplet badań hormonalnych i kiedy widzę w wynikach przesunięcia typowe dla pacjentek z doświadczeniem traumy, drążę temat. Gdy dojdziemy do sedna problemu, sugeruję równoległe leczenie ginekologiczne i dalszą pracę nad traumą pod okiem psychoterapeuty.

Na czym polega Pana współpraca z psychoterapeutą?
W przypadkach wątpliwych, za zgodą pacjentki, robimy telefoniczną burzę mózgów. To też rodzaj superwizji dla mnie. Uczę się, jak prawidłowo poruszać pewne kwestie, jak poradzić sobie z wywołanym moimi pytaniami efektem, na przykład płaczem czy złością pacjentek. Nikt mnie przecież tego nie uczył na studiach lekarskich.

Jakie inne sytuacje mogą prowadzić do problemów z seksualnością czy płodnością?
Źródłem problemów może być niemal każde zachowanie czy słowo, które podważa wartość, ważność czy sprawczość dziewczynki. Przemocowe są komunikaty rodziców do córki: „jesteś za gruba”, „dlaczego nie wyglądasz jak koleżanki”. Czasami przyczyną są komunikaty niezwiązane wprost z wyglądem czy seksualnością. Przykładem przypadku niepłodności psychosomatycznej o takim podłożu jest moja pacjentka przez lata lecząca niepłodność, podejmująca nieskuteczne próby zapłodnienia in vitro. Po psychoterapii odkryła, że gdy miała sześć lat, wstrząsnęły nią słowa matki: „Tata sąsiada zmarł, ale jego synowi urodziło się dziecko. Starzy muszą umierać, by zrobić miejsce młodym”. Zakodowała sobie wtedy, że narodziny dziecka wiążą się ze śmiercią dorosłych. Zakodowała, że jeśli ona urodzi dziecko, to jej mama umrze… Od dzieciństwa miała aktywną w obszarze pamięci mózgu pętlę neuronalną z fałszywą informacją, która blokowała jej płodność. Po przepracowaniu tego komunikatu z terapeutą zaszła w ciążę naturalnie.

Jak wielu pacjentkom udało się wam już pomóc?
Przez siedem lat pracy udało nam się doprowadzić do 47 ciąż u pacjentek, u których wcześniej zdiagnozowano niepłodność idiopatyczną oporną na leczenie. To na razie nieduża liczba, ale wskazuje na kierunek, w którym należy szukać rozwiązania problemu. Oczywiście oprócz zalecenia psycho­terapii i zmiany trybu życia pacjentki otrzymują też niezbędne konwencjonalne leczenie farmakologiczne, zabiegowe, a nawet operacyjne zgodne ze standardami medycznymi, według opracowanego przez mój zespół autorskiego schematu. Fundamentalne jest, by po wykluczeniu organicznych przyczyn niepłodności lekarze przekazali pacjentkom komunikat: „Jesteś fizycznie zdrowa – problemem jest najpewniej blokada psychiczna”.

Maciej Jędrzejko, dr n. med., ginekolog-położnik, wykładowca, autor publikacji naukowych. Członek Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Obrońca praw kobiet i współ­organizator projektu „O tym się nie mówi”.