Kampanie społeczne robią swoje. Osoby znane, przyznające się do depresji, też pomagają. W efekcie słowa „mam depresję” nie paraliżują, wiemy, znamy, rozumiemy. Gorzej, kiedy choroba dotyka dziecko. Jak ją rozpoznać? Jak pomóc?
Człowiek dorosły ma prawo zachorować. Presja kariery, trudności na rynku pracy, kłopoty w związku – przyczyny można wymieniać niemal bez końca. A nastolatek? Ma wszystko – przecież o to dbamy. A jednak choruje. Na depresję kliniczną cierpią już dzieci dwu-, trzyletnie; 1–2 procent w grupie dzieci 6–12 lat, co znaczy, że przed ukończeniem 18. roku życia na depresję zachorowuje co piąta osoba – to dane z Forum Przeciw Depresji przytaczane za WHO.
– Dużo. W dodatku te liczby nie do końca pokazują prawdę – mówi Lucyna Kicińska, edukatorka, certyfikowana suicydolożka, ekspertka Biura ds. Zapobiegania Samobójstwom w Instytucie Psychiatrii i Neurologii. – Dziewięćdziesiąt procent tych, którzy chorują przed ukończeniem 18. roku życia, nigdy nie zostało zdiagnozowanych jako osoby w epizodzie depresyjnym. I nie dostają pomocy. A diagnozy nie było, bo depresja w wieku młodzieńczym manifestuje się częściowo innymi objawami niż u osób dorosłych. Nie zawsze tym, co nam się z depresją kojarzy: smutkiem, brakiem energii, wycofaniem z relacji. U dzieci i nastolatków to mogą być napady złości, wroga postawa wobec otoczenia. W takich sytuacjach często pierwsza myśl to: „o, mamy bunt nastolatka„. A z tym nie biegnie się do psychoterapeuty, wiadomo, trzeba przeczekać.
Jak odróżnić jedno od drugiego? – To, co nas zawsze powinno niepokoić, to zmiana – mówi doktor Agnieszka Dąbrowska, psychiatra z Ośrodka Relacje, współautorka książki „Nastolatki na krawędzi”. – Jeśli dziecko było ciche, a nagle staje się wybuchowe albo odwrotnie – z impulsywnego robi się grzeczne i spokojne, warto się zatrzymać i zastanowić, czy coś złego się nie dzieje. Kiedy dziecko wchodzi w okres dojrzewania, drażliwość, wybuchowość, zmienność nastrojów, zaburzenia rytmu dobowego pojawiają się w naturalny sposób.
Musimy zadać sobie pytanie, czy ten sposób odczuwania i funkcjonowania jest przystosowawczy, czy może dysfunkcyjny i czy z jego powodu dziecko ponosi różnego rodzaju straty emocjonalne, relacyjne, edukacyjne, czy to wpływa na jego życie i może mieć niebezpieczne konsekwencje, czy nie. Bo jeśli tak, musimy się tym zająć i sięgnąć po pomoc psychologiczną czy psychiatryczną.
Chcemy, żeby dzieci „miały wszystko”, zwłaszcza to, czego nam kiedyś zabrakło. W efekcie często mało nas dla nich. Żyjemy w biegu, w pośpiechu, w zmęczeniu.
– Mimo różnorodności celów i dążeń mamy trzy potrzeby, które nas jednoczą jako gatunek. Uznania, akceptacji i przynależności – tłumaczy Lucyna Kicińska. – Świat XXI wieku w żadnym razie nam tego nie daje. Daje chaos, presję, brak czasu, samotność. I o ile my, dorośli, mamy wiele mechanizmów obronnych, to dziecko czy nastolatek nie, bo ich mózg jest w rozbudowie i jeszcze długo będzie, mózg człowieka dojrzewa do 28. roku życia. Duża liczba chorujących dzieci wynika wprost z niezaspokojenia tych podstawowych potrzeb i przeciążenia samotnością, ocenianiem, krytyką. Mają poczucie, że wszystko jest dla rodziców ważniejsze niż one, rodzic z kolei myśli: „wypruwam sobie żyły, żeby dziecku było jak najlepiej„. I gubimy się między słowami. W rodzinach nie ma dobrej komunikacji.
Zwłaszcza że nastolatki niezbyt chętnie zwierzają się akurat rodzicom. Zmagają się z problemem same, a w rodzicach narasta irytacja. Błędne koło się zamyka. – Są dwa najczęstsze sygnały alarmowe – mówi doktor Dąbrowska. – Pierwszy – kiedy dziecko się okalecza. To rodziców przeraża i szukają pomocy natychmiast. Drugi – spadają oceny. Na ogół najpierw są wyrzuty, kary, bo się nie uczysz, bo lenistwo, ale są i tacy, którzy od razu stawiają sobie pytanie, czy nie dzieje się coś złego.
W gabinecie lekarz próbuje ustalić, kiedy problem się zaczął. – Rodzice mówią: „cztery miesiące temu„. A dziecko: „to już półtora roku” – opowiada dr Dąbrowska. – Ale nie dziwię się, bo nie tak łatwo to dostrzec. Nigdy nie jest tak, że kładę się wieczorem i wszystko jest w porządku, a kiedy rano wstaję, jest już całkiem źle. To się odbywa powoli, subtelnie, dziecko na początku samo nie wie, co się z nim dzieje, często nie wie, że w ogóle dzieje się coś złego. Pytam: „kiedy ostatnio czułeś się naprawdę dobrze albo nie zastanawiałeś się, jak się czujesz?”. I okazuje się, że w siódmej klasie dobrze nie było, w szóstej też – a jesteśmy w połowie ósmej. To wynika ze specyfiki depresji młodych. U dorosłych objawy depresyjne na ogół narastają w krótszym czasie, u dziecka bywa to bardziej podstępne i wieloczynnikowe. W efekcie często dzieci późno docierają do specjalistów. Czasem też problem bagatelizujemy.
Lucyna Kicińska: – Szukamy alternatywnych wytłumaczeń, sami upewniamy się w przekonaniu, że wszystko jest OK. A nie jest. Epizod depresyjny z umiarkowanego przeradza się w ciężki, chory nie chce wychodzić z domu, nic go nie cieszy, pojawiają się myśli samobójcze – wtedy już nie ma wyboru, trzeba pójść do specjalisty, a ten mówi: „przychodzą państwo pół roku za późno”.
Polska psychiatria, szczególnie psychiatria dzieci, jest w kryzysie. Oddziały szpitalne są przepełnione, na wizytę u specjalisty czeka się miesiącami. Ale Lucyna Kicińska irytuje się, kiedy o to pytam. – Proszę sobie wyobrazić, że pani syna boli ząb. Wizyta u dentysty na NFZ? Za pół roku. Co pani robi? Mówi pani dziecku: „idź na spacer, poczytaj książkę, nie myśl o tym, jakoś musisz dotrwać do września”? Nie. Zapisuje go pani prywatnie do specjalisty, prawda? Proszę mnie źle nie zrozumieć – nie chcę powiedzieć, że to OK, że są kolejki. Nie, nie jestem za tym, żebyśmy płacili za opiekę stomatologiczną czy psychiatryczną prywatnie. Ale póki pomoc w ramach NFZ nie jest dostępna od ręki, nie ma we mnie zgody na to, żeby wizytę u psychologa odkładać. Poza tym to nie jest tak, że się nie da. Są miejsca, gdzie można się dostać szybko. Tylko często nie sprawdzamy, nie szukamy. Kiedy jeszcze jest czas, tłumaczymy sobie, że to, co nas zaniepokoiło, wcale nie jest poważne. A kryzys się pogłębia i często pierwszym kontaktem dziecka z systemem opieki psychologicznej i psychiatrycznej jest całodobowy oddział psychiatryczny, który rzeczywiście jest przepełniony, w którym rzeczywiście dzieciaki leżą na korytarzach. Ale czy to nie lepiej, że dziecko w zagrożeniu życia trafia – wreszcie – pod opiekę specjalistów?
Trafiamy do gabinetu, słyszymy diagnozę. Jak reagują młodzi? Zadaję to pytanie i spodziewam się, że usłyszę: są załamane. Bo skoro dla dorosłego człowieka mierzenie się z chorobą to spore wyzwanie, tym bardziej musi takie być dla niedojrzałego emocjonalnie nastolatka. Tymczasem zarówno Lucyna Kicińska, jak i dr Agnieszka Dąbrowska mówią: nic podobnego. Czują ulgę. – Bo lekarz potwierdza coś, co już od dawna czują, to coś ma nazwę, jest więc wyjaśnienie, a to odbarcza z poczucia winy. Co jest ważne, bo poczucie winy to jeden z podstawowych objawów depresji u dzieci – rodzice czegoś oczekują, koledzy to robią i im wychodzi, muszę się bardziej starać, muszę sprostać. Diagnoza to z nich zdejmuje – wyjaśnia dr Dąbrowska.
Lucyna Kicińska potwierdza: – Dziś rozmawiałam z dziewczyną, maturzystką. Mówiła rodzicom, jak się czuje, oni zaprzeczali. W końcu udało jej się przebić. Zapisali się do specjalisty, dostała diagnozę depresji. I powiedziała mi, że poczuła ulgę, że w końcu dała sobie prawo do tego, żeby się czuć tak, jak się czuje. Nawet na wizycie diagnostycznej miała myśli, że przesadza, że to, jak się czuje, jest związane z jej odbiorem rzeczywistości, a nie z chorobą.
Diagnoza daje uspokojenie także rodzicom. Uruchamiają współczucie – bo skoro dziecko chore, przestają mieć pretensje. Choć – jak mówi dr Agnieszka Dąbrowska – są rodzice, którzy „nie wierzą w depresję”. Słyszę od nich: „kiedyś nie było depresji, mają za dobrze, w głowach im się poprzewracało, lenistwo i tyle„. A przyczyny depresji u dziecka najczęściej osadzone są w systemie rodzinnym.
Bywa też i tak, że dziecko jest w jakimś sensie dojrzalsze od rodziców. – Maturzystka, o której wspomniałam, opowiadała mi, że kiedy do rodziców dotarło, że miesiącami nie przyjmowali do wiadomości cierpienia córki, zaczęli się dosłownie rozpadać. W końcu dziewczyna musiała im powiedzieć: „dajcie już spokój, teraz musimy razem iść do przodu” – mówi Lucyna Kicińska.
Tę samą dojrzałość widać w reakcji kolegów. – Często zdarza się, że to rówieśnicy rozpoznają kryzys psychiczny i depresję, czasem ktoś jest do mojego gabinetu – pracuję w liceum – dosłownie wpychany przez kolegów – opowiada Lucyna Kicińska. – Albo ktoś przychodzi i mówi o swoich obawach dotyczących kolegi czy koleżanki. Coraz lepiej potrafią rozpoznawać kryzysy. Co jest dobrym prognostykiem, bo oni za chwilę będą dorośli. Oczywiście, mimo rosnącej świadomości wśród młodych, wciąż może pojawić się lęk, że „dostanę etykietkę świra”. Pamiętam rozmowę z chłopakiem, który mówił mi o obawach dotyczących kolegów. Miał poczucie, że jest od nich gorszy, że musi wkładać maskę. Powiedziałam mu, że nie on jeden z klasy do mnie przychodzi. Był w szoku. Po paru dniach powiedział: „Przemyślałem to. Jeśli to było dla pani przydatne, proszę mówić, że ja mam depresję, że jestem chory i się leczę. Mnie świadomość, że nie jestem sam, dużo dała”.
Agnieszka Dąbrowska potwierdza. – Mogę mówić tylko z perspektywy lekarza w dużym mieście, ale jeśli chodzi o depresję czy w ogóle problemy emocjonalne, wydaje mi się, że dzieci są wobec siebie nawzajem znacznie bardziej tolerancyjne niż świat dorosłych wobec nich. Oczywiście problem odrzucenia przez grupę czy przemocy rówieśniczej jest ogromny, ale powodem czy źródłem nie są zaburzenia psychiczne.
Depresja to choroba uleczalna. Ale nieleczona może być śmiertelna. Dzieci pozostawione same z problemami mogą podejmować próby samobójcze i, niestety, część z nich kończy się śmiercią. To najczarniejszy scenariusz. Ale po drodze jest jeszcze cała gama możliwości. Są dopalacze, są narkotyki, alkohol, samookaleczenia. – Kontakt z substancjami psychoaktywnymi na chwilę daje poczucie ulgi, wyłączenia świadomości, przerwę w bólu – mówi Lucyna Kicińska. – Nam się wydaje: to bunt. A odpowiedzią na bunt jest kara. I dziecko w epizodzie depresyjnym, które nie radzi sobie ze smutkiem, sięga po alkohol. Jest karane, więc kryzys się pogłębia.
Albo zachowania agresywne. Co robimy? Niewychowane, złe, szlaban, kara. Tyle że agresja czy przemoc nie jest celem samym w sobie, one są narzędziem do osiągnięcia innych celów. Może to być rozładowanie napięcia w depresji, poradzenie sobie z myślami samobójczymi albo manifestacja niezaspokojonej potrzeby znaczenia. Dziecko ukarane za manifestowanie swoich problemów czuje tym mocniej, że jest niezrozumiane i kompletnie samo. Kiedy mówi: „jest mi smutno”, słyszy: „weź się w garść”. Jeśli pokazuje to zachowaniami agresywnymi, słyszy: „zawiedliśmy się na tobie”.
Są zachowania autoagresywne: dzieciaki tną się, przypalają – celem nie jest odebranie sobie życia, tylko rozładowanie napięcia. – Znam jednak przypadki, kiedy nastolatek tak głęboko się pociął, że wylądował w szpitalu – mówi Lucyna Kicińska. – Znam przypadki, że zmarł. A nie chciał umierać. Zachowania autoagresywne nie są po to, by umrzeć, są po to, żeby żyć. Przetrwać kolejny dzień, odwrócić uwagę od cierpienia, a nie zakończyć je raz na zawsze. Ale jeśli to wołanie zostanie zbagatelizowane, napięcie się skumuluje tak, że może się to zakończyć także próbą samobójczą.
Niektórzy rodzice zwlekają z szukaniem pomocy, bo nie chcą, żeby ich dziecko „faszerowano psychotropami”. Choć od czasu premiery „Lotu nad kukułczym gniazdem” psychiatria zmieniła się radykalnie, ciągle leki owiane są złą sławą. Tymczasem, jak mówi dr Agnieszka Dąbrowska, w przypadku dzieci i młodzieży nie od leków zaczynamy, czasem w ogóle nie są one potrzebne. A nawet jeśli, to są bezpieczne i dobrze tolerowane. Ale tu podstawą jest terapia. Terapia rodzinna. Nie dlatego, że rodzina jest przyczyną depresji, choć często stanowi ważny czynnik ją wywołujący, ale dlatego, że rodzina z dzieckiem z depresją to rodzina, która wymaga pomocy. Jest zagubiona, często w lęku, procesy rozwoju rodziny jako systemu zostają zaburzone.
Terapia rodzinna zakłada, że rodzina jest systemem naczyń połączonych i jeśli coś się dzieje z jednym elementem systemu, to wpływa on na inne. Co może być destrukcyjne czy utrudniające proces leczenia pacjenta. – Zapraszamy całą rodzinę – mówi doktor Agnieszka Dąbrowska – ale oczywiście korzystają ci, którzy chcą. Bywa tak, że rodzeństwo mówi: nie. I nikt nie ma prawa go zmuszać. Bywa, że sam pacjent odmawia: „nie chcę z nimi siedzieć i rozmawiać”. Przychodzą więc rodzice i rodzeństwo – czasem te spotkania coś zmieniają, pacjent widzi, że rozmawiają o czymś, z czego on jest wyłączony, i w końcu mówi: „OK, pójdę z wami” – bo widzi, że sam siebie z czegoś wyklucza. Bywa, że odmawia jedno z rodziców. To najtrudniejsze sytuacje, bo to dla nas sygnał, że rodzic abdykuje ze swojej roli. Mówi na przykład: „nie wierzę w depresję”. I ja sobie myślę: „OK, ale to jest zalecone przez specjalistę leczenie, odmowa oznacza, że moje przekonania są ważniejsze niż dziecko”. Czasem rodzice terapii unikają, bo rodzina ma jakieś tajemnice, nie chcą, żeby wypłynął na przykład stary konflikt albo jakaś zdrada. Ale wtedy warto powiedzieć o tym terapeucie, może trzeba zawiesić terapię rodzinną i odbyć terapię w parze.
Początek leczenia jest zawsze trudny. Dla dziecka trudny podwójnie. Mówi dr Dąbrowska:– Kiedy osoba dorosła zaczyna terapię, kiedy trzeba się skonfrontować ze sprawami spychanymi przez lata, czasem brać leki, a te mogą dawać działania niepożądane – od razu proponuję zwolnienie z pracy. Bo to czas na leczenie, nie na pracę. A dzieci często, choć piszę im zwolnienia, wcale ich nie chcą. Wiedzą, że jak wrócą, będą mieć 10 sprawdzianów do zaliczenia. Proszę czasem, żeby obniżyć wymagania edukacyjne na tygodnie czy nawet miesiące, bo dziecko nie będzie w stanie im sprostać, a nadmierne obciążenie sprawi, że nie będzie zdrowieć. I są nauczyciele, którzy to rozumieją, ale nie jest ich wielu.
Chore dziecko trzeba wspierać. Ale jak? Córka mówi: „nie wstaję z łóżka” – pozwolić? Zmuszać do aktywności? Agnieszka Dąbrowska: – To zależy. Najlepiej, jak rodzice są w stałym kontakcie z lekarzem, terapeutą i mogą na bieżąco modyfikować codzienne decyzje w sprawach szkolnych czy domowych obowiązków. Tak jak z każdą chorobą. Kiedy dziecko ma anginę, wysoką gorączkę i boli je gardło, leży i bierze leki. Ale kiedy po tygodniu jest lepiej, to spodziewamy się, że odłoży talerz do zmywarki. Oczywiście nie ma jednej instrukcji, nie powinno być tak, że jak ma diagnozę, to na wszystko mu pozwalamy. Albo jak się zaczyna czuć lepiej, to włączamy piąty bieg i wracamy do tego, co było wcześniej. To jest zresztą to, czego dzieci się boją w procesie zdrowienia – że jak nastąpi poprawa, a potem przyjdą gorsze momenty – nie będzie taryfy ulgowej. Że muszą wrócić do kieratu, który mógł być przyczyną depresji. Dziecko powinno zostać zrozumiane w tym, czego nie może, warto jednak proponować mu różne rzeczy – bo w depresji jest tak, że pewnych rzeczy nie robimy, bo nie mamy siły, ale to, że nie robimy, pogarsza nasz stan. Kiedy są lepsze momenty i uda się na przykład wyjść pobiegać, to fakt, że doświadczyło się czegoś innego niż bycie w domu, poprawia się samopoczucie, daje nadzieję. To ważny behawioralny element terapii. Dla mnie w pracy to też najtrudniejsze – żeby zróżnicować, czy to już moment, że mówimy: „OK, chyba jednak dasz radę”, czy wiemy, że to dzień, kiedy życie znowu jest za trudne i zgadzamy się: odpuść. Taka sytuacja wymaga elastyczności. Ale na pewno da się powiedzieć, czego nie robić. Nie mówić: „nie bądź smutny, uśmiechnij się, inni mają gorzej”. Nam się wydaje, że w ten sposób pocieszymy, a tak naprawdę pogłębiamy objawy depresyjne, bo perspektywa osoby z depresją jest taka: „Aha, mam wszystko, a nie potrafię się tym cieszyć, powinienem się uśmiechać, świat ode mnie tego oczekuje, a ja nie umiem. Co jest ze mną nie tak?”.
– Myślę, że rodzicom najbardziej potrzebna jest edukacja na temat depresji dziecka. Jak działa mózg i emocje nastolatka, co jest normą, a co chorobą, na co dziecko ma wpływ, na co nie ma. Bo najwięcej trudnych sytuacji wynika z nierozumienia i braku wiedzy – mówi Agnieszka Dąbrowska. A Lucyna Kicińska uzupełnia: – Kiedy nadchodzi kryzys, a rodzice nie mają wiedzy, przypominają te chińskie małpki: nie widzą, nie mówią, nie słyszą. Z lęku. Wiedza jest na lęk lekarstwem.
Krystyna Romanowska, dr Agnieszka Dąbrowska, dr Marta Niedźwiedzka, „Nastolatki na krawędzi”, wyd. Muza