Choć osłonięty – na szczęście! – twardą czaszką, mózg może ucierpieć nawet podczas niepozornego uderzenia w głowę. O czym zatem pamiętać w trosce o profilaktykę czy, w razie potrzeby, szukając odpowiedniej diagnozy – wyjaśnia Wioletta Żukowicz, neurolożka z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.
Kto powinien uważać na siebie szczególnie, by urazów głowy było jak najmniej?
Wszyscy musimy na siebie uważać! Pamiętać o kasku, ale przede wszystkim o zdrowym rozsądku. Oczywiście wiele zależy od ogólnego stanu zdrowia, a także od wieku. Kobiety w dojrzałym wieku są obciążone ryzykiem osteoporozy, a więc i o urazy czaszki w tej grupie łatwiej. Osoby starsze, które w wyniku problemów z poruszaniem się są narażone na częstsze wypadki, mogą paradoksalnie długo po zdarzeniu nie obserwować u siebie objawów choćby krwiaka w mózgu, który powstał w wyniku uderzenia się w głowę. U osoby młodej takie objawy będą manifestowały się dużo szybciej, ale tu też warto być czujnym. Osoby starsze częściej mają także dodatkowe obciążenia metaboliczne, może to wiązać się z większą kruchością naczyń, z większą podatnością nie tylko na urazy samej czaszki jako struktury kostnej, ale także naczyń krwionośnych. Dodatkowo chorują one na choroby przewlekłe, mogą przyjmować leki przeciwzakrzepowe, które – kolokwialnie mówiąc – zmniejszają krzepliwość krwi, co też zwiększa ryzyko intensywnych krwawień po niewspółmiernie małych urazach. U małych dzieci z kolei kości czaszki są plastyczne, jeszcze niezrośnięte, w obrębie czaszki występują ciemiączka, a sama czaszka jest bardziej plastyczna.
Jeśli chodzi o zdrowie mózgu, nie powiem tu nic specjalnie odkrywczego. Chronić go możemy nie tylko, uważając na siebie, ale i korygując swój styl życia. Zdrowa dieta, aktywność fizyczna, niepalenie papierosów, unikanie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, alkoholu – wszystko to ma ogromne znaczenie także dla mózgu. Po prostu zdrowy i silny organizm na pewno lepiej sobie poradzi z wszelkimi urazami.
A jakie są najczęstsze konsekwencje urazów?
Wiele zależy od jego siły, mocne uderzenie niesie za sobą większe ryzyko. A co do konsekwencji, to bywają krótkoterminowe oraz długoterminowe. Jeśli chodzi o skutki urazu głowy tu i teraz, to możliwe jest wstrząśnienie mózgu; zdarzają się również złamania kości czaszki, a ponadto krwawienia. Te ostatnie dzielimy ze względu na lokalizację i czas wystąpienia. Mogą być śródmózgowe, podoponowe i nadoponowe. Może dojść do pęknięcia naczyń, a wtórnie do tego typu krwawień do mózgu, które zwykle wymagają hospitalizacji, dodatkowej obserwacji i diagnostyki.
A długoterminowe?
Nawet błahe urazy mogą zwiększać ryzyko rozwoju chorób neurozwyrodnieniowych.
Zwykły upadek z łóżka albo lekkie uderzenie się o szafkę kuchenną, o którym zapomnimy po kilku minutach, to powód do niepokoju?
Bywa, że z pozoru błahe uderzenie, bez utraty przytomności, bez nudności, wymiotów, nawet bez wstrząśnienia mózgu, a więc teoretycznie powierzchowne i łagodne, może mieć poważne konsekwencje w postaci np. krwotoku śródmózgowego czy krwiaków nadoponowych, szczególnie u osób w starszej grupie wiekowej, obciążonych choćby chorobami naczyniowymi, przyjmujących na stałe leki, szczególnie przeciwzakrzepowe – o czym już mówiłyśmy – które zwiększają ryzyko krwawienia śródmózgowego, także po małych urazach. Bardzo często na oddziale szpitalnym spotykamy się z takimi sytuacjami. Trafia do nas starszy pacjent, który jakiś czas wcześniej doznał urazu głowy, np. wskutek uderzenia się w szafkę. Nic wielkiego się nie stało, jednak utrzymują się dolegliwości bólowe głowy lub pojawiają się nowe objawy, a w badaniach obrazowych stwierdzamy cechy aktywnego albo przebytego krwawienia. Takich drobnych wypadków nie wolno więc bagatelizować. Należy obserwować uważnie, czy nie wystąpią niepokojące objawy.
Drobne uderzenia trochę lekceważymy. A przecież czaszka chroni mózg tylko w określonym zakresie.
Zdecydowanie tak. Czaszka jest strukturą kostną mającą na celu ochronę tkanki mózgowej, która sama w sobie jest miękka, więc najbardziej podatna na urazy. Ale często zdarza się tak, że do uszkodzenia mózgu dochodzi, nawet gdy czaszka w wyniku urazu nie ucierpiała.
Ochrona głowy to podstawa. Do znudzenia będę powtarzać wszystkim, którzy uprawiają jakikolwiek sport obarczony ryzykiem urazu głowy: zakładajcie kask! Zawsze. To ważne zwłaszcza w przypadku sportów ekstremalnych, ale i podczas jazdy na rowerze, także tej rekreacyjnej, która wydaje się nam bezpieczniejsza niż jazda wyczynowa, choć wcale nie jest. Kask jest konieczny również na nartach i snowboardzie, rolkach, łyżwach, jak i podczas uprawiania niektórych sportów wodnych.
W ostatnim czasie na oddziałach ratunkowych obserwujemy rosnącą liczbę urazów głowy u osób jeżdżących na hulajnogach. To wspaniała forma przemieszczania się, bardzo ją doceniam. Tyle tylko, że zwłaszcza młodzi ludzie często poruszają się na miejskich hulajnogach nie tylko bez kasku, ale z dużą prędkością, często nocą, dodatkowo pod wpływem alkoholu. To jest po prostu przepis na wypadek, przed czym naprawdę przestrzegam.
Uczulam także na tzw. mikrourazy, do których może dojść podczas uprawiania sportów walki, takich jak boks. Uderzenia, których doznają zawodnicy, same w sobie wydają się im nieszkodliwe, są w takie sporty wpisane. Prawda jest jednak taka, że nawet jeśli powikłania wynikłe z urazów odniesionych w czasie treningu nie są uznawane za dotkliwe, to w perspektywie długoterminowej obserwacji może dojść w ich wyniku do mikrouszkodzeń tkanki mózgowej, co z kolei jest obarczone ryzykiem wystąpienia chorób neurodegeneracyjnych, choćby choroby Parkinsona. Skutki uderzeń mogą więc być odroczone, ale bardzo poważne i niebezpieczne.
Na jakie objawy zwrócić uwagę? A może warto od razu, na wszelki wypadek, zrobić jakieś specjalistyczne badanie, nawet jeśli uderzenie było lekkie?
Tu trzeba działać zdroworozsądkowo. Młody, ogólnie zdrowy, nieleczony przewlekle człowiek z powierzchownym urazem głowy niekoniecznie musi wymagać rutynowo badania obrazowego głowy.
Jeśli zaś chodzi o objawy po urazie głowy, to zdecydowanie trzeba wykazać się czujnością. Wyróżniamy grupę objawów, które stanowczo powinny nas zaniepokoić. To tzw. red flags, czerwone flagi dotyczące bólu głowy, których lekceważyć nie wolno. Alarmującym sygnałem może być utrzymywanie się dolegliwości bólowych, brak poprawy po zastosowanych lekach, niepamięć zdarzenia lub wystąpienie objawów wegetatywnych, jak np. nudności i wymioty. Niepokojące jest występowanie objawów dodatkowych, jak osłabienie lub drętwienie kończyn czy zaburzenia widzenia. Zwracamy również uwagę na okoliczności wystąpienia bólu. Diagnostyki wymagają szczególnie tzw. bóle głowy de novo, występujące nagle i o dużym nasileniu, chociażby w trakcie wysiłku fizycznego.
Jakie badania może zlecić lekarz, który podejrzewa uszkodzenie mózgu? EEG, tomografię?
EEG, czyli elektroencefalografia, jest badaniem rejestrującym czynność kory mózgowej. To badanie wykonujemy raczej w związku z podejrzeniem incydentów napadowych, jak np. w padaczce. Wskazaniem są też inne rozpoznania, w tym choroby otępienne. Jeżeli zaś chodzi o urazy, to bazowe jest zwykle badanie tomografii komputerowej głowy. Wykorzystuje ono promieniowanie rentgenowskie pozwalające z bardzo dobrą czułością i swoistością określić np. złamania kości.
Tomografia jest też dobrym badaniem dla obrazowania krwawienia śródmózgowego, szczególnie na krótko po urazie. Czułość tego badania spada w czasie, w ciągu 48-96 godzin od urazu, i jest najwyższa bezpośrednio po wystąpieniu pierwszych objawów. Trzeba jednak pamiętać, że prawidłowy wynik badań obrazowych nie wyklucza mikrouszkodzeń i mikropatologii mózgu.
Czy te badania są w pełni bezpieczne, czy jednak obarczone pewnym ryzykiem skutków ubocznych? Można je zrobić profilaktycznie, żeby sprawdzić, czy nasz mózg ma się dobrze?
Nie ma takich standardów, abyśmy wykonywali badania obrazowe głowy profilaktycznie. Każde badanie w mniejszym czy większym stopniu niesie ze sobą takie czy inne ryzyko, także badania obrazowe głowy. Tomografia komputerowa oparta jest na promieniowaniu rentgenowskim. Jednorazowe badanie nie wiąże się z wysokim ryzykiem konsekwencji narażenia na promieniowanie rentgenowskie, niemniej jednak przy powtarzaniu tego typu badań ryzyko rośnie, jest jednym z możliwych czynników rozwoju chorób nowotworowych. Absolutnie nie ma i, jak sądzę, prawdopodobnie nie będzie wskazań, by to badanie wykonywać profilaktycznie. Stosujemy je jedynie w diagnostyce konkretnych objawów. Podobnie badanie rezonansu magnetycznego, które uważane jest za bezpieczniejsze, jeżeli chodzi o rodzaj promieniowania, bo nie wiąże się z ekspozycją pacjenta na promieniowanie jonizujące. Obrazowanie polega na zastosowaniu pola magnetycznego. Jednak i to badanie może być względnie przeciwwskazane np. u kobiet w ciąży. Zawsze należy szacować ryzyko i oceniać wartość informacji diagnostycznej versus ryzyko dla kobiety ciężarnej i dziecka.
A czy są jakieś przeciwwskazania do wykonywania takich badań?
Ograniczeniem przy wykonywaniu obu tych badań, tomografii i rezonansu, jest na pewno klaustrofobia. W obu tych badaniach pacjent leży unieruchomiony w ograniczonej przestrzeni, dodatkowo wokół głowy umieszczone są cewki. To może być bardzo duży dyskomfort dla osoby z klaustrofobią. Takie osoby łatwiej zniosą tomografię komputerową, która trwa kilka minut i jest też troszeczkę cichsza niż rezonans, a więc mniej dotkliwa. Rezonans magnetyczny trwa dłużej, jest bardziej uciążliwy.
Tomografia jest zatem lepszą metodą?
Na pewno łatwiej dostępną w szpitalach i troszkę tańszą niż rezonans. Jest jeszcze jedna przewaga. Przeciwwskazaniami do wykonania badania rezonansu magnetycznego jest obecność ferromagnetyków, czyli metali w organizmie. Wszystkie osoby z wszczepionymi metalowymi elementami czy protezami lub np. z opiłkami metalu tkwiącymi w oku w wyniku wypadku, prawdopodobnie nie będą mogły poddać się takiemu badaniu, lub będzie ono obciążone wyższym ryzykiem.
Przed badaniem lekarz zawsze powinien sprawdzić także, czy pacjent nie ma – na przykład – stymulatora serca, choć współczesna medycyna radzi sobie i w takich przypadkach. Nowoczesne stymulatory coraz częściej nie wchodzą w interakcje z polem magnetycznym.
Co ciekawe, ryzyko niosą także tatuaże. Szczególnie te wykonane w nierenomowanych salonach, kiedy nie mamy pewności co do substancji, która jest wstrzykiwana podskórnie. Pole magnetyczne rezonansu prowadzi do nagrzania elementów metalowych i przyciągania ich do siebie, w wyniku czego osoba, która ma podskórnie zaimplantowany pigment, może odczuwać pieczenie, może dochodzić do reakcji skórnych czy nawet oparzeń w miejscu tatuażu.
Wioletta Żukowicz, lekarka neurolożka z Kliniki Neurologii Dorosłych, Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Absolwentka Uniwersytetu Gdańskiego, gdzie aktualnie kończy pracę doktorską oraz prowadzi zajęcia dydaktyczne ze studentami Wydziału Lekarskiego.