Czy mastektomia jest zawsze konieczna, dlaczego wzrasta zachorowalność kobiet na raka piersi i czy mogą liczyć na leczenie najnowszymi lekami – mówi prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku.
Nie najlepiej. Wyniki leczenia są w Polsce gorsze niż w tych krajach, do których chcielibyśmy dążyć, no i są także gorsze niż średnia w Unii Europejskiej w tym zakresie. Ryzyko zachorowania Polki jest wprawdzie dwa, trzy razy mniejsze niż Szwedki, Norweżki czy Brytyjki, natomiast tragedia Polek polega na tym, że jak już zachorują, to szanse ich przeżycia są mniejsze niż szanse pań w tamtych krajach.
Z czego to wynika?
Po pierwsze, z absolutnie za niskich nakładów finansowych na onkologię, które są, per capita, na poziomie 28 procent średnich nakładów w UE. Po drugie, ze sposobu, w jaki to leczenie jest w Polsce finansowane. Po trzecie, nowotwory wykrywa się zbyt późno. Ale moim zdaniem najważniejszy powód to zła koordynacja leczenia. Bo jeżeli nawet każda z metod – operacja, chemioterapia, radioterapia – wykonywana jest dobrze, to ich skoordynowanie pozostawia wiele do życzenia. Kolejnym problemem jest zwiększająca się liczba chorych, a za mała tych, którzy mają się nimi zajmować. Naprzeciwko 400 tysięcy chorych, u których kiedykolwiek rozpoznano raka złośliwego, staje kilkuset chirurgów i radioterapeutów i jeszcze mniej patomorfologów. Liczba zachorowań na raka piersi rośnie w Polsce szybciej niż dostępność do diagnozy i leczenia, a szczególnie tragiczna jest dostępność do nowoczesnych sposobów diagnozowania. Obecnie wiadomo, że zachorować może każda kobieta, w każdym wieku, już od 20. roku życia. Największe prawdopodobieństwo dotyczy kobiet między 50. a 70. rokiem życia, potem ryzyko zachorowań maleje. To ryzyko rośnie w każdej grupie wiekowej, a w grupach młodszych nawet szybciej.
Znamy przyczyny takiej tendencji?
Wpływa na nią kumulacja czynników, które promuje nasza cywilizacja i które są bardzo trudne czy wręcz niemożliwe do kontroli. Podstawową przyczyną jest późne rodzenie pierwszego dziecka, a także bezdzietność. Czynnikiem zwiększającym ryzyko jest coraz niższy wiek pierwszej miesiączki, co generalnie związane jest z dobrymi warunkami życiowymi i opóźnianie wieku, kiedy następuje ostatnia miesiączka, co z kolei jest skutkiem hormonalnej terapii zastępczej. Wiadomo bowiem, że leki hormonalne, które kobiety przyjmują po wygaśnięciu fizjologicznego okresu miesiączkowania, zwiększają ryzyko zachorowania. Kolejnym czynnikiem jest nadwaga. I co pani zdaniem możemy z tych czynników wyeliminować?
Nadwagę.
Tak. Pozostałe czynniki są trudne do wyeliminowania, ponieważ presja cywilizacyjna tak działa, że kobiety odkładają decyzję o rodzeniu dzieci. Liczba zachorowań będzie więc rosła. To, co możemy zrobić, to wykryć chorobę w bardzo wczesnej fazie. Polski system badań przesiewowych, który ma temu służyć, jest dobrze skonstruowany, tylko w praktyce nie działa tak, jak powinien. Od 2006 roku, kiedy powstał, powinien objąć 80 procent kobiet, a obejmuje tylko 40 procent.
Od czego zależą rokowania i metody leczenia chorej?
Od tego, czy nowotwór znajduje się tylko w piersi, czy też w węzłach chłonnych i innych narządach oraz od jego cech biologicznych, które określają jego zdolność do proliferacji (rozrostu) i podatność na różne metody leczenia. Na przykład raka piersi z nadmierną ekspresją receptora HER2 dodatniego leczymy zupełnie inaczej niż raka piersi, który ma ekspresję receptorów estrogenowych. Ale poza tym, że rozpoznajemy generalnie pięć różnych typów raka piersi, to każdy ma inne zaburzenia w swojej biologii, inaczej rokuje i poddaje się innemu rodzajowi leczenia. I te cechy – niezależne od masy nowotworu – są niejako do niego przyrodzone. Szalenie korzystne dla chorych kobiet jest rozpoznanie nowotworu w niewielkim zaawansowaniu.
Czas ma znaczenie?
Rak piersi nie wymaga podejmowania decyzji w trybie pilnym, czyli nie dzisiaj ani jutro. Kobieta, którą to nieszczęście spotkało, musi mieć czas na zorganizowanie swojego życia rodzinnego, opieki nad dziećmi, ułożenie spraw zawodowych. Zaleca się, żeby chora zasięgnęła opinii dwóch, trzech lekarzy, ale powinna zachować jakąś granicę zdrowego rozsądku i na coś się zdecydować. Od rozpoznania do podjęcia leczenia „złoty” okres to trzy tygodnie.
Wiele chorych kobiet, podobnie zresztą jak lekarzy, uważa, że najlepiej pierś odciąć i będzie spokój.
Tak myśli się na całym świecie. Onkologia u swego zarania, czyli u schyłku XIX wieku, była praktycznie dziedziną chirurgii, to znaczy chorych na raka leczono głównie operacyjnie. Obecnie ogromny rozwój genetyki, biologii molekularnej spowodował, że rozpoznajemy nowotwory nie tylko w umiejscowieniu narządowym, czyli nowotwory płuc, piersi, jelit, ale także określamy ich cechy biologiczne – na przykład ekspresję białek, receptorów, różne mutacje. Ponieważ komórki nowotworowe różnią się biologią, mają też odmienny przebieg rozwoju, inne są rokowania i podatność na różne metody leczenia. Kiedyś niektóre guzki, na przykład tuż pod sutkiem, były wskazaniem do mastektomii, dzisiaj już tak nie jest.
Ale zmiana wiedzy następuje w sposób kroczący, to się nie dzieje natychmiast. Myślenie, że jak amputuje się pierś, to będzie spokój, jest myśleniem magicznym.
Wiadomo bowiem, że kobiety o podobnym zaawansowaniu choroby, leczone mastektomią czy operacją oszczędzającą, żyją tyle samo. W przypadku operacji oszczędzających odnotowuje się nieco więcej nawrotów miejscowych, ale na całkowite przeżycie to się nie przekłada.
Odchodzi się od mastektomii, bo najgroźniejsze są przerzuty odległe?
Zdecydowanie tak. Nie bez znaczenia jest fakt, że operacje oszczędzające zmniejszają kalectwo, przyśpieszają gojenie ran. Dlatego ze wszech miar należy je propagować, zresztą jednym z kryteriów jakości ośrodka jest to, jaki procent chorych mających potencjalne wskazanie do leczenia oszczędzającego jest leczonych w ten sposób. Myślę, że w Polsce – ciągle za mało.
Dlaczego tak rzadko wykonuje się jednoczesne rekonstrukcje piersi?
Z medycznego punktu widzenia tylko część kobiet może mieć tak wykonane operacje. Jednoczesnej rekonstrukcji nie mogą być poddane chore, które czeka radioterapia, bo napromieniowanie może zniweczyć efekt rekonstrukcji. Takie operacje są też dla zespołów operacyjnych większym wyzwaniem – trwają dłużej niż same operacje leczące, wymagają zatrudnienia dodatkowych specjalistów. Kobiety mają prawo do rekonstrukcji odroczonych, ale nie są dobrze o tym informowane.
Angelina Jolie zdecydowała się na profilaktyczną obustronną mastektomię, ponieważ miała mutację genu BRCA1 i zwielokrotnione ryzyko zachorowania. Czy powinnyśmy badać się na obecność mutacji tego genu?
Każda kobieta może zrobić sobie takie badanie, nawet gdy ryzyko zachorowania jest zerowe, ale refundowane są tylko kobietom z grupy ryzyka, czyli tym, które miały w najbliższej rodzinie chorych na tego typu raka. NFZ nie refunduje także profilaktycznej mastektomii, argumentując, że jest to działanie chirurgiczne wobec osób zdrowych, które jest rodzajem okaleczania obarczonego ryzykiem powikłań. No, ale przecież refunduje się szczepienia dzieci, które też mogą wywoływać reakcje niezgodne z oczekiwaniami. To wszystko jest niespójne i bardzo rozmyte. Nie każda kobieta, która ma mutację genu BRCA1, zachoruje, ale profilaktyczna mastektomia zmniejsza ryzyko zachorowania do 1–2 procent.
Czy są nowe leki?
Od lat wiadomo, że kobiety z HER2 dodatnim powinny dostawać herceptynę. Okazało się, że jeżeli dodać do niej drugi lek, pertuzumab, to tak leczone kobiety z przerzutami uogólnionymi raka piersi przeżywają 56 i pół miesiąca, czyli prawie pięć lat. Tak spektakularnego wyniku nie widziano od 30 lat! Te badania były już publikowane wcześniej, ale nasze ministerstwo odrzuciło refundację tego leku, może teraz coś się zmieni, bo trudno obalić tak przekonujące wyniki. To będzie naprawdę dobra wiadomość wtedy, kiedy ten lek stanie się realnie dostępny. Są kraje, na przykład Niemcy i Francja, w których lek w momencie zarejestrowania jest automatycznie refundowany. W Polsce zaczyna się wtedy cały proces liczenia kosztów, który trwa latami.
O czym nie wolno zapominać w kontekście raka piersi?
Regularne badania, czyli USG i mammografia, to podstawa. Ale powtórzę raz jeszcze to, na co już dawno zwrócono uwagę na świecie – czynnikiem wpływającym na rokowania jest organizacja leczenia. Dlatego wymyślono koncepcję ośrodków diagnostycznych i leczniczych, działających pod wspólnym kierownictwem, zobowiązanych do przyjmowania wszystkich chorych niezależnie od zaawansowania choroby i zajmujących się nimi tak długo, jak tego wymagają. Kolejnym problemem, o którym w ogóle się nie mówi, jest wsparcie dla rodzin, które w opiekowaniu się chorymi skazane są tylko na siebie. A te osoby muszą odpocząć, odreagować stres. Trza znaleźć sposób, żeby im pomóc. Powinniśmy też zająć się ozdrowieńcami, którzy przebyli leczenie, ale żyją z obciążeniem ryzyka nawrotu choroby i stykają się z problemem stygmatyzacji, wykluczenia. To bardzo ważne, ponieważ liczba wyleczonych będzie rosła. Kobieta chora na raka piersi ma w Polsce szansę przeżycia średnio 20 lat, czyli będzie żyła w cieniu tej choroby znaczną część życia. Należy pomóc jej w powrocie do normalnego funkcjonowania zawodowego, rodzinnego.
Tadeusz Pieńkowski: profesor, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku, prezes Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego, federacji regionalnych i narodowych stowarzyszeń zajmujących się problemami dotyczącymi diagnostyki i leczenia chorób piersi.