fbpx

Październik miesiącem profilaktyki raka piersi

Rak piersi: mamy skuteczne terapie. Rozmowa z onkologiem klinicznym dr. Tomaszem Sarosiekiem

Rak piersi: mamy skuteczne terapie. Rozmowa z onkologiem klinicznym dr. Tomaszem Sarosiekiem
Pacjentki mają teraz dużo większe szanse na całkowite wyleczenie, także przy zaawansowanych postaciach raka. (Fot. Getty Images)

Październik jest miesiącem profilaktyki raka piersi. To choroba, którą można leczyć. Jest tylko jeden warunek: jak najwcześniejsze jej wykrycie. – Jeśli dostajemy zaproszenie na badania przesiewowe, nie wyrzucajmy go do kosza. Także i dziś, podczas pandemii. Większym zagrożeniem jest zbyt późne wykrycie choroby niż ryzyko związane z pójściem do przychodni czy szpitala na mammografię – mówi onkolog kliniczny dr Tomasz Sarosiek.

Czy od marca, od lockdownu związanego z pandemią, zmniejszyła się w widoczny sposób liczba kobiet, które robią sobie badania profilaktyczne?
Nie mam danych statystycznych, ale mogę opowiedzieć o moich obserwacjach. Widzę, że zwiększył się stopień zaawansowania tych raków piersi, które do mnie docierają. I wydłużył się czas od podejrzenia choroby do wizyty u onkologa. Kiedyś przychodziło więcej pacjentek w pierwszych stadiach, dziś widzę duże guzy z przerzutami do węzłów chłonnych.

Czyli przez te parę miesięcy kobiety nie szły na badania?
To pewnie jedno. Drugie – że diagnostyka trwa dłużej, dłużej czeka się na wizyty, na badania. Pacjentki mówią, że często miały przekładane i badania, i wizyty. Najgorzej z zapisami do lekarza rodzinnego, a często panie z nim najpierw chcą się skonsultować, czekają, a potem okazuje się, że to tylko telekonsultacja.

A ta w przypadku raka piersi nie zdaje egzaminu.
Nie, lekarz musi dotknąć. Była poprawa w czerwcu, lipcu, dziś znowu widzę, że jest gorzej. Teraz, we wrześniu, przychodzą pacjentki, które pierwsze objawy miały w maju.

I to już jest problem?
Tak, najczęściej wtedy guz ma już powyżej dwóch centymetrów, zajęte są węzły chłonne. Przed pandemią było u mnie dużo pacjentek z wczesnym rakiem piersi odkrytym w ramach badań screeningowych. Czyli kobieta robiła mammografię, wychodziło coś nieprawidłowego, kierowano ją na dalszą diagnostykę, wykrywano raka, który miał półtora, jeden centymetr, czasem mniej. Teraz takich pacjentek przychodzi do mnie zdecydowanie mniej, bo, jak myślę, spadła liczba pań wykonujących badania profilaktyczne. Natomiast zwiększyła się – ale to oczywiście tylko moja obserwacja, nie wiem, czy ma odzwierciedlenie w danych – liczba pacjentek, które same sobie odkryły guzek. Wydaje mi się więc, że spadła liczba pań robiących mammografię profilaktyczną. A te przypadki, kiedy pacjentka sama sobie wykrywa guzek przez badanie palpacyjne to na ogół sytuacje, kiedy nowotwór jest już bardziej zaawansowany.

Ale zaproszenia na mammografie screeningowe są wysyłane, niedawno sama takie dostałam.
Tak, tylko pytanie, ile osób na to zaproszenie odpowiada. Może kobiety uważają, że teraz, kiedy jest pandemia, takie badanie nie jest najważniejsze, że to może poczekać. Nie stanowi dla nich priorytetu.

A pan jako onkolog mówi: badać się, nie czekać?
Zdecydowanie tak. Rozumiem, że są osoby, które boją się koronawirusa. Ale te same osoby na ogół wychodzą do sklepu, na pocztę, do kościoła. Tam są co najmniej tak samo narażone – a pewnie nawet bardziej, bo w przychodni czy szpitalu wszyscy są w maseczkach, w sklepie – nie zawsze.

Czy w ostatnich latach zaszły zmiany w leczeniu raka piersi?
Tak, i są to zmiany korzystne. Od 2015 roku ruszyło dopisywanie nowych leków do programów lekowych. Wcześniej przez wiele lat mieliśmy zastój. Były tylko dwa leki celowane przy leczeniu raka piersi, trastuzumab i lapatynib, program się nie zmieniał. Potem został dopisany pertuzumab, potem trastuzumab emtansine, pojawiły się dwa inhibitory kinaz zależnych od cyklin (CDK) 4 i 6, tzw. cykliby – rybocyklib i palbocyklib, teraz we wrześniu doszedł abemacyklib, dodatkowo zwiększyła się dostępność tych leków, bo doszły nowe wskazania, w których są one refundowane. To duży krok naprzód.

Czyli nie musimy mieć kompleksów względem Zachodu, jeśli chodzi o najlepsze metody leczenia?
Nie, teraz wszystkie leki celowane stosowane w leczeniu raka piersi są w Polsce dostępne – no, może poza olaparibem stosowanym przy nowotworach z wadliwą mutacją genu BRCA1 i BRCA2 oraz atezolizumabem w leczeniu zaawansowanego raka tzw. potrójnie ujemnego. Można powiedzieć, że w 90 procentach to, co najlepsze na świecie, mają i polskie pacjentki.

Jak to zmienia skuteczność leczenia?
Pacjentki mają teraz dużo większe szanse na całkowite wyleczenie, także przy zaawansowanych postaciach raka. Jeśli chodzi o leczenie raka z przerzutami, są dłuższe mediany tzw. przeżycia bez progresji choroby (ponad dwa lata) u chorych, które mogą otrzymywać hormonoterapię i cykliby – w porównaniu do dawnej sytuacji, kiedy mieliśmy dla nich tylko hormonoterapię (leczenie działało ok. 14 miesięcy). Więc nowa terapia działa średnio 10 miesięcy dłużej niż dotychczasowa, a przecież po jej zakończeniu są jeszcze dostępne kolejne linie leczenia. Warto było o to walczyć. Jeśli pacjentka ma odpowiedni typ raka z receptorem estrogenowym, to nawet przy chorobie zaawansowanej można mówić o szansach na przeżycie kilkuletnie.

Mówi pan o odpowiednim typie raka. A jakie są właściwie te typy?
Mamy trzy główne typy. HER2 dodatni, potrójnie ujemny i rak luminalny A i B. Rak luminalny to taki, który ma dodatni receptor estrogenowy, najczęściej też receptor progesteronowy, czyli jest wrażliwy na leki hormonalne i ma z reguły mniej agresywny przebieg.

Typ HER2 dodatni – z nadekspresją białka powierzchniowego HER2, to białko z rodziny receptorów naskórkowego czynnika wzrostu, jeśli jest go za dużo, komórki są silnie stymulowane do podziałów, dzielą się szybciej, rak jest bardziej agresywny.

Trzeci typ ma ujemne wszystkie receptory: estrogenowy, progesteronowy i HER2 – to potrójnie ujemny rak piersi. Jest najtrudniejszy w leczeniu i najbardziej agresywny, częściej występuje u młodych kobiet i u nosicielek mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. Z reguły najpierw podaje się chemię, operacja jest później.

Na każdy typ choroby jest skuteczne leczenie. Oczywiście pod warunkiem, że trafimy do dobrego ośrodka onkologicznego, który ma dostęp do tych programów lekowych. Bo nie jest niestety tak, że każdy ośrodek onkologiczny w Polsce ma podpisaną umowę i leczy tymi lekami. Pacjentki powinny więc, o ile to możliwe, wybierać większe ośrodki.

Czyli te w dużych miastach?
Tak. Nawet jeśli te ośrodki są oblężone, jeśli trudno się tam dostać, to warto o to powalczyć. Pamiętajmy też, że jest w Polsce coś takiego jak wykluczenie komunikacyjne. Wiele małych wiosek nie ma połączenia z dużymi miastami. Jeśli nawet ktoś mieszka stosunkowo niedaleko, powiedzmy 100 km od Warszawy, ale w małej miejscowości – a sporo pacjentek z rakiem piersi jest w wieku 60, 70 lat, nie ma prawa jazdy i samochodu – to jest kłopot z przyjeżdżaniem na leczenie. Widzę to na co dzień. Wiele pacjentek mówi: doktorze, błagam o wypis, za pół godziny mam ostatni autobus, jeśli nie zdążę, nie będę mieć jak dostać się do domu. Takich pacjentek na chemii dziennej mam naprawdę sporo. Często tego nie widzimy, ale to realny problem.

Jeśli pacjentka ma kłopot z dojeżdżaniem na leczenie, to pewnie ma też kłopot i wcześniej – z dotarciem na badania: mammografię czy USG.
Tak, i w rezultacie trafia do nas późno. Czasem za późno. Najczęściej wtedy, kiedy sama wykryje sobie guzek, a wtedy on jest już spory – ponad dwucentymetrowy.

A to dużo?
Na dzisiejsze czasy i standardy to dużo. A jeśli jeszcze jest to rak z ryzykownym typem biologicznym, jak HER2 dodatni czy potrójnie ujemny, to kilkucentymetrowy guz z reguły oznacza przerzuty do węzłów chłonnych, u części pacjentek mogą już występować przerzuty odległe. Mniejszy problem jest wtedy, gdy mamy do czynienia z rakiem luminalnym typu A. Trzeba pamiętać, jak ważna jest wczesna diagnostyka. To często naprawdę kluczowe. Rozsiane, zaawansowane nowotwory często widzimy u pań ze wsi czy małych miejscowości, powtarzamy więc do znudzenia: trzeba się badać.

Ale rak wcześnie wykryty dobrze rokuje?
Tak, medycyna sobie z tym radzi w 90 procentach. Najlepsze rokowanie jest, kiedy rak wykryty zostanie podczas badań przesiewowych. Jeszcze jedna ważna sprawa: jeśli po badaniu pacjentka dostaje skierowanie na pogłębioną diagnostykę, nie potrzebuje już żadnego skierowania. Może od razu zapisać się do ośrodka diagnostycznego, tam zostanie przyjęta i odpowiednio pokierowana. Często kobiety, które nie dostają precyzyjnej informacji, jak mają postępować dalej, zapisują się do onkologa, czekają na wizytę dwa miesiące i tracą cenny zawsze w przypadku raka czas.

W tej chwili główną barierą zaczyna być brak lekarzy, a nie finansowanie drogich terapii. Lekarze są przepracowani, bo coraz nas mniej. Na wiosnę w województwie mazowieckim były przyznane 23 miejsca specjalizacyjne na onkologii klinicznej. Zgłosiła się… jedna osoba. Lekarze nie chcą być onkologami, to trudne, obciążające, ryzykowne. Wybierają inne specjalizacje. Nasze środowisko się starzeje. I społeczeństwo się starzeje. Im bardziej, tym więcej będzie chorych na nowotwory. Jeśli nie zacznie się napływ świeżych kadr, będziemy mieli problem. Ja mam już prawie 50 lat i jestem uważany za młodego onkologa…

Jak wygląda dziś proces leczenia? Czy chorą zajmuje się jeden lekarz?
Nie, działa cały zespół. Najpierw pacjentka trafia do onkologa lub chirurga, ma zakładaną zieloną kartę DILO albo już z nią przychodzi. Po diagnostyce jest konsylium, zawsze z udziałem onkologa, chirurga i radioterapeuty. Ustalamy wtedy tryb leczenia. Czy najpierw leczenie systemowe, jak chemioterapia przedoperacyjna, czy najpierw operacja, a leczenie systemowe jako uzupełniające. Czy potem potrzebna będzie radioterapia, czy nie. Kiedy pacjentka trafia na oddział, pracuje z nią też psycholog, a często i dietetyk. Po operacji włączają się rehabilitanci, bo po zabiegach na węzłach chłonnych, a nawet tylko po biopsji węzła wartowniczego ważne jest, żeby rękę rozćwiczyć, żeby nie było obrzęków, przykurczów i ograniczonej ruchomości kończyny.

Czy pacjentki boją się, że stracą pierś?
Na pewno tak, często wymagają opieki psychologa przed i po operacji. Ale trzeba powiedzieć, że dziś większość operacji to operacje oszczędzające. Z drugiej strony jest grupa kobiet z rakiem kwalifikującym do operacji oszczędzającej, które nie chcą piersi zachować. Niektóre proszą wręcz o usunięcie obu piersi. Tłumaczymy, że nie ma konieczności, że najpierw warto zrobić badania genetyczne sprawdzające, czy mamy do czynienia z patogenną mutacją genu BRCA, ale nie słuchają. Miałem pacjentki bez obciążeń genetycznych, proponowałem operację oszczędzającą, a one szły się zoperować w innym ośrodku i wracały po obustronnej mastektomii. Tak silny był w nich strach.

Ale tak naprawdę wskazaniem do mastektomii – poza znacznym stopniem zaawansowania raka – jest wadliwa mutacja genów BRCA1 i BRCA2?
Tak, i to w zasadzie jedyne wskazanie do profilaktycznego usunięcia obu piersi. Ale teraz można zrobić to tak, że jest to mastektomia podskórna – zostawia się skórę i brodawkę sutka, usuwa sam gruczoł i od razu wszczepia implanty.

Można to zrobić podczas jednej operacji? Nawet jeśli nie jest to mastektomia profilaktyczna, a wycięcie guza?
Tak, i są ośrodki, które tak robią. Choć lepiej, by w przypadku raka było to poprzedzone leczeniem wstępnym, np. wstępną chemioterapią, żeby uzyskać czystość onkologiczną. Przy takiej podskórnej mastektomii trzeba też skonsultować się ze specjalistą radioterapii, bo pozostawiona część piersi może wciąż zawierać komórki nowotworowe, dobrze więc ją napromienić, żeby nie było potem wznowy w obrębie skory.

Czy patogenne mutacje genów BRCA1 i BRCA2 są w Polsce rzadkie?
Tak, to ok. 0,5–1 procent wszystkich kobiet w Polsce i nawet 15 procent pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi. Takie na razie mamy dane. Ale moim zdaniem te liczby mogą wzrosnąć, bo coraz więcej wykonuje się badań genetycznych. To trochę tak jak z koronawirusem – im więcej robimy testów, tym więcej odkrywamy przypadków. Jest program badań genetycznych Warsaw Genomics – badamygeny.pl. Każdy może się zarejestrować, opłacić (to koszt od ok. 700-1000 zł) – i dostanie do domu zestaw do samodzielnego pobrania materiału (wymaz z policzka). Odsyłamy i w ciągu dwóch miesięcy przychodzi wynik. Bada się tam 70 różnych genów pod kątem nowotworów dziedzicznych. Moim zdaniem warto te badania zrobić. Jeśli mamy wiedzę, możemy skuteczniej zapobiegać chorobom i z nimi walczyć.

Dr n. med. Tomasz Sarosiek jest onkologiem klinicznym, Zastępcą Dyrektora Medycznego ds. Nauki i Szkoleń w spółce Magodent.

  • Polecane
  • Popularne
  • Najnowsze