Medycyna robi postępy, na coraz więcej chorób mamy skuteczne środki. Ale to zarazem pułapka. Ponieważ tych środków jest coraz więcej, czasem – przyjmowane razem – nie tylko nie działają na naszą korzyść, ale wręcz mogą szkodzić. Skąd mamy wiedzieć, co z czym brać, a czego na pewno nie? Mówią specjaliści.
Życie człowieka się wydłużyło – co sobie wszyscy chwalimy. Ale są i minusy. Kiedyś wydawało się, że jeśli będziemy żyć dłużej, to będziemy żyć dłużej w zdrowiu. Praktyka mówi jednak, że te „zyskane” lata to na ogół czas z chorobami przewlekłymi. Wieloma. Nadciśnienie, cukrzyca, choroba wieńcowa, hiperlipidemia, POChP… – Oczywiście medycyna na niemal każdy z tych problemów zna skuteczną odpowiedź – mówi specjalista medycyny rodzinnej profesor Przemysław Kardas z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. – Tyle tylko, że kiedy chorób zaczyna być dużo, to i kuracje nam się mnożą. Nakładają na siebie. I w pewnym momencie pacjent staje się jak szklanka do koktajlu, w której mieszają się ze sobą różne składniki. I, tak jak w przypadku koktajlu, nie każdy składnik pasuje do innych. Ale leki bierzemy. Bo jeden jest świetny na nadciśnienie, drogi znakomicie obniża cholesterol, trzeci ułatwia oddychanie przy astmie i tak dalej. Rzeczywiście – każdy jest przy konkretnej dolegliwości skuteczny. Problem polega na tym, że badania kliniczne robiono na pacjentach cierpiących tylko na jedną chorobę. Tymczasem inaczej to wygląda w organizmie pacjenta, w którym rozmaite substancje mieszają się jak w koktajlu. I może dojść do reakcji nieoczekiwanych. I zarazem niepożądanych. W koktajlu – świetnie to wiemy – rozmaite składniki zmieniają kolor, smak i działanie na naszą głowę. Przy czym możemy sobie wyobrazić życie bez koktajlu, ale bez leków?
Na pewno nie jest tak, że im leków więcej, tym lepiej. Starożytni chwalili umiar. I jeśli chodzi o ilość przyjmowanych leków, ta mądrość sprawdza się idealnie. Co za dużo, to niezdrowo.
Bo w pewnym momencie mogą pojawić się reakcje niepożądane. Do tego dochodzi czynnik psychologiczny. Czasem pacjent, który ma dużo lekarstw, zwyczajnie z części z nich rezygnuje. I wcale niekoniecznie z tych, bez których na pewno mógłby się obyć. Robi to na wyczucie, uznaniowo, różne są przesłanki, w tym często niemedyczne. Leczenie wielolekowe jest trudne, bo lekarstw sporo, bo często niełatwo je połknąć, bo trzeba zapamiętać, co ile razy dziennie, która tabletka przed posiłkiem, która po itd. No i na samym końcu jest jeszcze koszt – dużo leków to duże wydatki.
I mamy kłopot. Profesor Kardas: – Lekarze, którzy się cały czas uczą, dokształcają, chcą stosować w pracy najnowocześniejsze metody, zapisują leki zgodnie ze swoją wiedzą. Wytyczne każą nam leczyć każdą chorobę najlepszym na nią lekiem. Natomiast nie ma wytycznych, które mówiłyby: wykryłeś chorobę X, ale powstrzymaj się od leczenia, bo pacjent cierpi jeszcze na chorobę Y i Z i to nimi trzeba się zająć przede wszystkim. Jednak powoli do takiego etapu dochodzimy, takie myślenie będzie pewnie musiało już niedługo lekarzom przyświecać. Bo nie da się dowolnie mnożyć ilości leków u chorego. Tak z praktycznego, jak i ekonomicznego punktu widzenia. Dochodzą do tego jeszcze działania niepożądane i osobiste przekonanie pacjenta. Trzeba będzie dokonywać wyborów. Jednak choć sytuacja już do działań dojrzała, nie ma mechanizmów, które by pomogły to regulować. Bo lekarz nie powie przecież: wykryłem u ciebie chorobę, ale leczyć jej nie będę. Pacjent się zbuntuje, jak to, zły doktor, idę do sądu.
Błędne koło
Zresztą najczęściej lekarz zwyczajnie nie może sobie pozwolić na te rozterki. Przyjmuje pacjenta, ma na jedną wizytę mało czasu, trzeba zbadać, porozmawiać, omówić badania, wypytać o objawy, wypełnić dokumentację. Nie ma kiedy zapytać: a co pani czy pan przyjmuje poza tym? Ortopeda leczy chorą nogę, kardiolog chore serce. A i tak na tę nogę czy serce ledwo im czasu starcza.
– Trudno – uważa profesor Kardas – mieć o to do specjalistów pretensje. Wiedza medyczna takie zachowania wymusza. Jak jestem odpowiedzialny za układ krążenia, przyszedł pacjent, wykryłem chorobę, mam na tę chorobę lek, to proponuję leczenie, bo jestem do tego zobowiązany – i przekonany, że przyniesie to choremu korzyści. I przyniesie, pod warunkiem, że to początek i koniec jego kłopotów. Ale jeśli zapomnimy, że on oprócz układu krążenia ma jeszcze nerki, płuca i wątrobę – to może być problem. Każdy lekarz forsuje swoje, a na samym końcu pacjent próbuje to wszystko brać regularnie, nie zapominać i często boryka się z rozmaitymi działaniami niepożądanymi. Na przykład lek na serce szkodzi na wątrobę, a lek na stawy – na żołądek.
Jak wyjść z tego błędnego koła?
Nie ma prostej odpowiedzi, najtęższe głowy na świecie myślą, jak sobie z tym narastającym problemem poradzić. – Na początku mojej pracy prowadziłem badania naukowe poświęcone niestosowaniu się pacjentów do zaleceń – opowiada profesor Przemysław Kardas. – I to niestosowanie się oznaczało nieprzyjmowanie leków. A teraz, po latach, widzę drugą skrajność – bo próba stosowania się do wszystkich zaleceń też wcale nie musi być dla pacjenta korzystna. Nie tylko za mało leków przynosi straty, za dużo także.
Na pewno mija się z celem zapewnianie lekarza, że wypełniamy wszystkie jego zalecenia, jeśli rzeczywiście tego nie robimy. Warto też powiedzieć szczerze, jeśli mamy za dużo leków, jeśli nie jesteśmy w stanie tego ogarnąć, jeśli się gubimy. Zwłaszcza kiedy lekarz właśnie zabiera się za wypisywanie recepty na kolejny specyfik. Czasem pacjenci przytłoczeni nadmiarem, rezygnują z leków ratujących życie na rzecz tych, które nie są wcale niezbędne – a przy decyzji kierują się niewłaściwymi przesłankami, np. ceną. Czasem też pod wpływem reklam rujnują się na drogie i wcale niekonieczne dla nich akurat suplementy. A te niewiele w ich sytuacji zdrowotnej zmieniają. Z drugiej strony nie zdają sobie sprawy, że lek dla nich niezbędny kosztuje grosze nie dlatego, że jest nic niewart, a dlatego, że znaczną część jego ceny płaci NFZ za pośrednictwem refundacji. Często to, ile płacimy, ma się nijak do realnej wartości środka.
Ideałem byłby oczywiście sprawny system, który widzi całe leczenie pacjenta. Ale żeby powstał, muszą się znaleźć i kompetencje, i środki. Z jednej strony ktoś, kto będzie umiał to robić, z drugiej – będzie za to otrzymywać odpowiednie wynagrodzenie. I, jak twierdzi profesor Kardas, upłynie jeszcze trochę czasu, zanim te warunki zostaną spełnione. – Doskonałą wiedzę na temat kojarzenia leków mają farmaceuci – mówi – ale znam tylko jeden kraj na świecie – Szkocję – gdzie farmaceutom powierzono rolę wspomagania decyzji w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, dzięki czemu ich kompetencje wspierają lekarzy na co dzień. U nas również pojawia się myśl o tzw. opiece farmaceutycznej, ale jeszcze nie przybrała ona odpowiednich kształtów. A dobrze byłoby, żeby farmaceuci mogli np. dokonywać przeglądu leków, wskazywać możliwe interakcje, sugerować zmiany itp.
Wyjątkowo szeroką wiedzę w dziedzinie leków mają lekarze rodzinni. Nie mają jednak wszystkich danych dotyczących pacjenta, bo nie istnieje system koordynujący leczenie. Nie ma – na razie – jednego miejsca, gdzie łatwo dostępne byłyby dane dotyczące wszystkich stosowanych leków. Każdy lekarz widzi więc na razie to, co sam przepisuje.
Nie bójmy się pytać
Ludzie starsi zażywają leków najwięcej – to wiadomo. Ale i młodsi często sięgają choćby po leki przeciwbólowe – bez wiedzy na ich temat – albo po suplementy poprawiające kondycję czy odporność. Idą do apteki, proszą o kilka środków – czy farmaceuci informują o możliwych niepożądanych interakcjach? – Tu dotykamy delikatnego problemu, bo apteki zarabiają na sprzedaży, więc nie mają silnej motywacji, żeby zniechęcać do zakupu kolejnego specyfiku – uważa prof. Kardas. – Na szczęście, rzecz nie sprowadza się tylko do pieniędzy, farmaceuci mają skodyfikowane zapisy etyczne i kompas w sercach, więc doradzają. Tyle że trudno odmówić pacjentowi, bo jak będzie chciał kupić 10 różnych leków przeciwbólowych, to kupi, ma do tego prawo.
Katarzyna Górecka, farmaceutka z Sosnowca, mówi, że najczęściej przekazuje pacjentom informacje o tym, żeby pewnych leków nie łączyć. – Na przykład furaginy (furazydyny) stosowanej na zapalenia pęcherza z witaminą C, gdyż ta ostatnia nasila niepożądane działanie furaginy. Jeżeli już, to przyjmujmy ją w małych dawkach 200-250 mg, a przeważnie bierzemy 1 g. I powinno się ją łykać z posiłkiem bogatym w białko, bo lepiej się wtedy przyswaja. Albo witamina D3 – często pacjenci o nią pytają. Zawsze staram się tłumaczyć, że najlepiej przyswaja się ona z tłuszczami, czyli korzystniej wybrać formę kapsułki niż tabletki. Jeśli tabletki, to przyjmujmy je z posiłkiem tłuszczowym. I bierzmy je na noc, bo wtedy witamina D3 lepiej się syntetyzuje. Warto też kupować D3 naturalną (z lanoliny lub ryb), a nie syntetyczną – tłumaczy.
Pacjenci reagują też na rozmaite popularne w Internecie mody. – Jak moda na lewoskrętną witaminę C – a taka w ogóle nie występuje – mówi Katarzyna Górecka. – Witamina C skręca płaszczyznę światła spolaryzowanego tylko w prawo! Tłumaczę, choć nie wszyscy mi wierzą – uśmiecha się farmaceutka.
Czasem musi też korygować błędne, a powszechne przekonania. Jak choćby to o zgadze. – Ludzie myślą, że zgaga powstaje na skutek nadmiaru wydzielania kwasu solnego w żołądku. A jest odwrotnie – dzieje się tak na skutek niedoboru. Więc jeśli ludzie stale przyjmują leki hamujące wydzielanie kwasu solnego (Ortanol, Controloc) – to jest gorzej, a nie lepiej. Warto wtedy stosować witaminę C. A z kolei leki neutralizujące działanie kwasu solnego, które zawierają sole magnezu czy wapnia, często wchodzą w interakcję z innymi lekami.
Katarzyna Górecka mówi też o tym, że jeśli stosujemy leki przeciwbólowe i przeciwzapalne zawierające tę samą substancję czynną – to odstęp czasowy między nimi powinien wynosić minimum 6–8 godzin, jeśli inną – to minimum 4 godziny.
Kolejny błąd popełniamy często przy leczeniu zatok. – Stosujemy jednocześnie leki sekretolityczne (wspomagające rozpuszczanie wydzieliny), jak np. Sinupret, z lekami obkurczającymi typowymi na katar typu Cirrus, Sudafed, a do tego jeszcze krople do nosa. Działanie Sinupretu polega na upłynnieniu wydzieliny zalegającej w zatokach lub w nosie, rozrzedzeniu jej i ewakuacji, a krople czy tabletki na katar powodują obkurczenie naczyń włosowatych – owszem, nie ma wycieku z nosa, ale dalej nam wszystko zalega. Sinupret możemy połączyć np. z wodą morską – tłumaczy Katarzyna Górecka.
W ostatnich latach rośnie rynek suplementów, udział mają w tym oczywiście reklamy. Czy to coś złego? Czymś nam to grozi? Suplementy oparte na surowcach roślinnych czy mineralnych wchodzą w interakcje z innymi. Ale często jesteśmy przekonani, że jeśli bierzemy preparat ziołowy, to jesteśmy bezpieczni, tu nic zaszkodzić nie może.
– Mogę natychmiast wymienić kilka preparatów ziołowych, którymi skutecznie da się popełnić samobójstwo – mówi prof. Przemysław Kardas. – To nie jest tak, że wszystkie zioła są bezpieczne. Sięgnijmy po klasykę: powszechnie reklamowane środki przeczyszczające. Nadużycie może spowodować bóle brzucha, ale bywają i poważniejsze następstwa. I nie wszystko ze wszystkim można łączyć. Dziurawiec jest skuteczny z racji korzystnego działania w stanach subdepresyjnych, przy obniżonym nastroju, ale jeśli podczas brania preparatu z dziurawcem wyjdziemy na słońce, możemy narazić się na potężne fotouczulenie. A dziurawiec to zioło. I działa.
– No właśnie – dodaje farmaceutka Katarzyna Górecka – zawsze mówię też klientom kupującym preparaty z dziurawcem (który ma działanie nie tylko przeciwdepresyjne i uspokajające, ale – w formie soku – łagodzi zaburzenia trawienia), żeby nie przyjmowali ich w połączeniu z terapią hormonalną, gdyż dziurawiec osłabia jej działanie. Tak jak uprzedzam, że preparatów z miłorzębem (szumy uszne, zawroty głowy, poprawa krążenia mózgowego i obwodowego) nie powinni brać, gdy jednocześnie stosują leki przeciwzakrzepowe, gdyż miłorząb rozrzedza krew.
Kolejnym problemem jest to, że mamy dużo środków o różnych nazwach, a tym samym składzie. Opowiada prof. Kardas: – Odwiedziłem kiedyś aptekę w USA. Na jednej półce było bodaj kilkadziesiąt preparatów tego samego de facto środka – tyle że pod różnymi nazwami i zalecanego na różne problemy. Ten na cieknący katar, ten na swędzenie skóry, ten na alergię – a w środku to samo. I teraz można sobie wyobrazić, że ktoś przyjmuje jednocześnie trzy czy cztery te preparaty. I zwiększa w ten sposób dopuszczalną dawkę trzy czy cztery razy…
Katarzyna Górecka potwierdza: – Często pacjenci po prostu nie zdają sobie sprawy, że kupują ten sam lek – czyli zawierający tę samą substancję czynną – tylko o innej nazwie handlowej. Zawsze dopytujemy wtedy, czy wiedzą, że jest to to samo, np. aspiryna – polopiryna, nurofen – ibuprom, żel Traumon – żel Diffortan, żel Voltaren – żel Diklofenak. A kupują, bo widzieli w reklamie.
Brązowa torba
Ale skąd my to wszystko mamy wiedzieć? W większości nie jesteśmy przecież lekarzami. Jeśli mamy wątpliwości – pytajmy. Farmaceuta jest przecież w aptece nie tylko po to, żeby sprzedać nam lekarstwo. Także po to, żeby doradzić. I ma ogromną wiedzę, warto z niej korzystać.
Czytajmy ulotki dołączone do każdego leku czy preparatu. Tam też znajdziemy informacje. Choćby te, bardzo ważne, na temat substancji czynnej w danym środku. Porównujmy z innymi lekami, które przyjmujemy. Lekarz, choćby z powodu braku czasu, może wszystkiego nie wychwycić, nie o wszystko zapytać, a jeśli pacjent sam nie powie, jakie ma problemy czy wątpliwości, można coś ważnego przeoczyć.
– Jest w angielskiej terminologii określenie „Brown bag review” – mówi prof. Kardas. – Brązowa papierowa torba, taka, w której bohaterowie amerykańskich filmów przynoszą ze sklepu zakupy, choć oczywiście może być dowolna inna – ma służyć do tego, żeby wrzucić do niej przed wizytą u lekarza albo w aptece wszystkie przyjmowane leki. I lekarz, i farmaceuta jednym rzutem oka wychwycą najbardziej niebezpieczne połączenia. A także to, czego tam nie ma, a być powinno. Bo jeśli pacjent ma wysoki cholesterol, a w torbie akurat leku na cholesterol nie ma, to znaczy, że go nie bierze. Bierze za to trzy preparaty przeciwbólowe i przeciwzapalne, bo i na głowę, i na stawy, i na kręgosłup – nieświadomy, że to nie tylko niczego nie daje, ale wręcz obciąża organizm.
Szczera rozmowa zawsze służy, ale pacjent w gabinecie lekarskim często jest zestresowany, boi się zapytać, czasem się wstydzi, że nie zapamięta, jak brać lek, potem głupio mu się przyznać, to przecież ludzkie. – Ale pamiętajmy – tłumaczy prof. Kardas – że emocje są po obu stronach, lekarz ma swoje zadania, ograniczony czas, papierkową robotę, wielu pacjentów. Apeluję: pomagajmy sobie wzajemnie. Jeśli pacjent przemyśli, o co chce zapytać, jakie ma wątpliwości, spisze sobie wszystko, przyniesie leki, jakie bierze – wszystkie, nie tylko zapisane przez tego specjalistę – obie strony skorzystają. Nie ma złych pytań. Jedyne złe to te, które nie zostały zadane. Warto też założyć internetowe konto pacjenta, tam trafiają ważne informacje, na przykład dawkowanie, zawsze w razie wątpliwości można tam zajrzeć. Rola takiego konta na pewno będzie rosła.
I dodaje: – Dobrze, żeby pacjent nie odstawiał samodzielnie leków, ale też żeby nie podejmował działań w drugą stronę – nie włączał nowych leków czy suplementów na własną rękę. Reklamy obiecują cuda, ale my wiemy, że cudów nie ma… A na końcu życie mówi, że substancje, które same z siebie są zdrowe czy smaczne, razem nie będą ani smaczne, ani pożywne. Jeśli śledzia zmieszamy z lodami waniliowymi, to raczej nikt tego nie przełknie. A choćby i przełknął, to mu nie posłuży.