Hashimoto, cukrzyca typu 1, stwardnienie rozsiane, toczeń, RZS. Różne choroby a jednak mają wspólny mianownik. To choroby autoimmunologiczne, inaczej autoimmunizacyjne, choroby z autoagresji. Powstają, bo nasz układ odpornościowy źle rozpoznaje wroga. Czy mamy skuteczne leczenie?
Liczba chorób z tłem autoimmunologicznym jest duża – opisano ponad 100 jednostek – i diagnozuje się je coraz częściej. – Żeby zrozumieć mechanizm ich powstawania, trzeba wprowadzić pojęcie autoantygenu. To taka składowa własna organizmu, która na skutek różnych działań czy czynników indukuje własną odpowiedź immunologiczną – tłumaczy dr Joanna Pietroń, lekarka rodzinna z Centrum Medycznego Damiana. – Autoreaktywne limfocyty m.in. niszczą własne tkanki. W latach 90. ukazała się praca Polly Matzinger, która w pewien sposób zmieniła postrzeganie chorób autoimmunologicznych. Matzinger twierdziła, że rozpoczęcie odpowiedzi immunologicznej na dany antygen nie zostaje podjęte z powodu tego, czy on jest rozpoznawany jako własny, czy obcy, tylko czy jest postrzegany jako zagrażający zdrowiu i życiu organizmu, czyli czy jest dla nas nieszkodliwy, czy szkodliwy. Potrzebny jest do tego dodatkowy sygnał, który układ odpornościowy musi otrzymać, aby podjąć decyzję. Ten sygnał został nazwany sygnałem niebezpieczeństwa. Sygnałem może być na przykład nieswoiste zapalenie, które towarzyszy uwalnianiu autoantygenów w wyniku zniszczenia tkanek.
Choroby autoimmunizacyjne możemy podzielić na narządowo swoiste albo układowe. Czyli czynnik, który organizm próbuje zniszczyć, może być umieszczony w narządzie lub może być wielonarządowy. Do typowych narządowych chorób autoimmunologicznych, które pewnie wszyscy znamy, należą: autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, czyli choroba Hashimoto, choroba Gravesa-Basedowa, niedokrwistość złośliwa, cukrzyca typu pierwszego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Przebiegają one w fazach zaostrzeń lub rzutów, mają fazy remisji, przewlekły nawrotowy charakter, mogą prowadzić do kalectwa, a niejednokrotnie i do śmierci.
Umiemy opisać patomechanizmy. Jednak sam czynnik wyzwalający zaburzenia funkcji immunologicznych nadal jest przedmiotem badań. Co wiemy? Na pewno to, że istotną rolę gra tu czynnik genetyczny. Bardziej narażone są osoby, w których rodzinie jest historia chorób autoimmunologicznych. – Jednak predyspozycja genetyczna jest niepełna – mówi dr Pietroń – bo do rozwoju tych chorób muszą dołączyć się czynniki środowiskowe.
Czyli m.in. narażenie na promieniowanie UV jest powiązane z wystąpieniem zmian skórnych w toczniu, a kontakt z dymem tytoniowym, farbami do włosów ma związek z chorobami tarczycy.
Wśród przyczyn mamy też teorię higieniczną. Kiedyś byliśmy wystawieni na działanie wielu czynników występujących w przyrodzie – patogenów wirusowych, bakteryjnych, grzybów, pasożytów. Teraz nasz tryb życia radykalnie się zmienił, unikamy patogenów jak ognia, myjemy, dezynfekujemy, co się da. Niszczymy mikrobiotę jelitową, jednocześnie nie stymulujemy w wystarczający sposób układu odpornościowego – to wpływa niekorzystnie na wykształcenie równowagi między różnymi populacjami limfocytów, a tym samym na rozwój zjawisk autoimmunizacyjnych. Wzrost zachorowań na choroby autoimmunizacyjne następuje szczególnie w krajach rozwiniętych. Mamy antybiotyki, wyższy standard higieny. Układ immunologiczny rzadziej kontaktuje się z wieloma drobnoustrojami i nie ma jak „nauczyć się” rozpoznawania przeciwnika.
Czynnikiem wyzwalającym może stać się także infekcja bakteryjna czy wirusowa, uszkodzenie tkanek i następujący po tym proces zapalny – zdarza się, że dochodzi wówczas do zaburzenia autotolerancji czy autoregulacji – i do zjawisk autoimmunizacyjnych.
– Także niektóre leki – hydralazyna, prokainamid – mogą wystymulować zjawiska autoimmunizacyjne, ale najczęściej kiedy się te leki odstawi, dochodzi do wycofania się zmian – mówi dr Pietroń. – Wiemy też, że – jeśli już chorujemy – sytuacje stresowe sprawiają, że rzuty choroby będą następować szybciej i będą silniejsze. Do rzutu choroby może dojść także po ciężkiej infekcji. To jest opisane w literaturze naukowej.
Kolejnym czynnikiem jest płeć. Kobiety chorują częściej. Choroba Hashimoto jest dziesięć razy częstsza u kobiet niż u mężczyzn, toczeń – dziewięć razy. Dlaczego? Mówi się o wpływie hormonów, ale nie mamy jeszcze pełnej wiedzy na ten temat.
I wreszcie wiek – z upływem lat także układ immunologiczny się starzeje, a przez to staje się mniej sprawny.
Każdej chorobie autoimmunologicznej towarzyszy przewlekły stan zapalny. – Myślę, że na co dzień warto dbać o to, żeby stanów zapalnych w organizmie nie było – mówi dr Pietroń. – Choćby otyłość to jest przewlekły stan zapalny, także nieleczona próchnica – takie rzeczy się nawarstwiają, co może doprowadzić do katastrofy.
Pewną rolę w patogenezie chorób autoimmunizacyjnych odgrywa flora jelitowa. Odpowiednia mikrobiota może stanowić pewnego rodzaju zabezpieczenie. Wykazano także, że spożywanie błonnika wpływa dobrze na rozwój tolerancji immunologicznej.
Nie umiemy – na razie – choroby autoimmunologicznej wyleczyć. Możemy jedynie działać na objawy, czasem wywołać remisję. A ponieważ choroby te są tak różnorodne, różne będą sposoby terapii. Czyli na przykład substytucja tego, co nie jest w organizmie wytwarzane, bo narząd czy komórki zostały zniszczone. Mamy więc wyrównanie metaboliczne TSH, czyli substytucję tyroksyny w chorobie Hashimoto, mamy substytucję insuliny w cukrzycy. Natomiast w chorobach układowych podaje się często jedynie leki immunosupresyjne i przeciwzapalne, które znoszą czy łagodzą objawy. Leczenie jest więc dużo trudniejsze.
W tej chwili toczy się wiele badań klinicznych. Szuka się leków, które będą punktami kontrolnymi układu immunologicznego, czyli zahamują niewłaściwą reakcję ze strony układu immunologicznego albo pobudzą receptor w obrębie komórek tego układu. Celem jest leczenie podstaw molekularnych, czyli stworzenie takiego leku, tak zwanego punktu kontrolnego układu immunologicznego, który będzie wykorzystywany w leczeniu wielu odrębnych schorzeń. Na razie jednak słabo sobie z tymi chorobami radzimy. – Choć i tak jest dużo lepiej niż kiedyś – uważa dr Joanna Pietroń. – Choćby dlatego, że potrafimy lepiej substytuować to, czego brakuje. Lepiej stosujemy też leki immunosupresyjne. Mamy wielką nadzieję, że dzięki badaniom klinicznym znajdziemy sposób, by zacząć leczyć te choroby przyczynowo. Ale to jeszcze nie dziś. Na razie nie umiemy cofnąć procesu, który się rozpoczął, czyli wrócić do punktu wyjścia. No i oczywiście nie umiemy spowodować, by na przykład zniszczone komórki beta trzustki czy komórki tarczycy zostały odtworzone. Poza tym wiele zależy od przebiegu choroby u konkretnego pacjenta. Mamy różne postacie RZS – z zajęciem wielu stawów albo zaledwie kilku. Z mniejszą lub większą liczbą zaostrzeń. Tak samo SM różnie u różnych osób przebiega. Łuszczyca to mogą być dwie zmiany na skórze albo zajęta cała skóra, łącznie ze stawami.
Mam wrażenie, że w każdym niemal tekście piszę o tym, że najlepszą profilaktyką chorób jest odpowiedni tryb życia. Ale tak właśnie jest, także w przypadku chorób autoimmunologicznych. To znaczy, że musimy o siebie dbać. Zapewnić sobie regularną porcję aktywności fizycznej – raz jeszcze przypomnijmy znaną mądrość: ruch zastąpi prawie każdy lek, żaden lek nie zastąpi ruchu. Najlepiej wybrać taką aktywność, do której się nie zmuszamy, nie ćwiczymy z przymusem, „za karę”. Dalej: dieta. Uważa się, że uniwersalną dietą przeciwzapalną, a to przy chorobach autoimmunologicznych szczególnie ważne, jest dieta śródziemnomorska. Z dużą ilością warzyw, ryb, z dobrymi tłuszczami, jak najmniej przetworzona. – Choć tu też wiele zależy od choroby – mówi dr Pietroń. – W przypadku celiakii potrzebna będzie dieta eliminacyjna. Przy cukrzycy trzeba zwracać uwagę na indeks glikemiczny.
Ale to wszystko – choć może wydawać się inaczej – ciągle jest dość proste. Najtrudniejszy punkt brzmi: redukcja stresu. Myślimy często: to niemożliwe, nie mam na to wpływu. Jednak jesteśmy w stanie wypracować mniej toksyczną reakcję na sytuacje stresujące i trudne. Możemy też… odpuścić. Uwierzyć w to, że nie musimy być najlepsze, że nie za wszystko odpowiadamy, że jeśli czegoś nie zrobimy, świat się nie zawali. To dotyczy zwłaszcza nas, kobiet. Najczęściej to my bierzemy na siebie odpowiedzialność za perfekcyjne funkcjonowanie domu, za „zaopiekowanie się” członkami rodziny. I choć patriarchat pruje się w szwach, ciągle jeszcze wiele z nas stara się spełniać oczekiwania innych. Niektórzy specjaliści właśnie w psychice upatrują przyczyn tego, że to kobiety częściej zapadają na choroby autoimmunologiczne.
Warto też zadbać o dobry sen i jakościowy wypoczynek. Ten drugi – tak często, jak tylko się da – na łonie natury zamiast na kanapie. Choć jeśli nie mamy siły i zdecydujemy się obejrzeć kilka odcinków serialu, nauczmy się za to nie samobiczować. Robimy dla siebie tyle, ile w danym momencie zrobić jesteśmy w stanie.
Dr Pietroń podkreśla też, jak ważne jest unikanie infekcji. – Jak mówiłam, infekcja może wywołać chorobę autoimmunizacyjną lub zaostrzyć jej przebieg. Dlatego też warto się szczepić. I nie dopuszczać do powstawania stanów zapalnych – bo to nie jest tak, że w każdej sytuacji nasz organizm sobie z tym poradzi, w pewnym momencie choroba może się ujawnić, szczególnie jeżeli mamy do niej predyspozycje w genach.
Czy diagnostyka chorób autoimmunologicznych jest łatwa? – I tak, i nie – mówi dr Pietroń. – Te choroby są różne, obejmują wiele układów czy narządów, zajmują są więc nimi różni specjaliści. Najpierw jednak zwykle pacjent trafia do lekarza pierwszego kontaktu, on powinien zorientować się w sytuacji i posłać na dalszą diagnostykę. Oczywiście wiele zależy od choroby. Czasami mija kilka lat, zanim pacjent spełni kryteria rozpoznania. A w tym czasie cierpi, bo nieustannie czuje się źle. Jeżeli choroba jest pełnoobjawowa z wyraźną symptomatyką, na przykład Hashimoto czy cukrzyca typu 1, to diagnoza nie jest trudna. Ale już choćby przy mieszanej chorobie tkanki łącznej czy toczniu bywa to bardziej skomplikowane.
Dr Joanna Pietroń sama prowadzi leczenie choroby Hashimoto, choroby Addisona, czyli zanikowego nieżytu żołądka, czy celiakii. – Ale jeżeli mam pacjenta z SM, to chcę, żeby szybko trafił do oceny do specjalisty, a najlepiej wszedł w jakiś program lekowy. Tak samo jest z chorobami reumatycznymi, także z łuszczycą. To domena specjalistów. Niektóre z tych chorób są bardzo podstępne. Długo nie dają o sobie znać, to raz. A dwa – rozwijają się rzutami i nie bardzo możemy przewidzieć, kiedy te rzuty nastąpią i z jaką siłą zaatakują. Warto też powiedzieć, że choroby autoimmunizacyjne lubią iść parami. Jeżeli jest u kogoś jedna, to lubi się przypętać druga i trzecia. Czyli jak ktoś ma bielactwo, to często ma i Hashimoto. Jak ma Hashimoto, to może mieć i niedokrwistość złośliwą. Jeśli autotolerancja była zaburzona, to obejmuje niekoniecznie jedną chorobę i jeden układ.
Dr Pietroń mówi, że coraz częściej diagnozowana jest choroba Hashimoto, natomiast niedoszacowana jest celiakia. – A cierpi na nią około pięciu procent ludzi. Z moich obserwacji wynika, że sporo osób chodzi z chorobą nierozpoznaną. Źle się czują, mają niepoddającą się leczeniu niedokrwistość z niedoboru żelaza, bóle brzucha, wzdęcia, biegunki. Czasami przy zbieraniu wywiadu okazuje się, że ktoś w rodzinie miał celiakię. Warto poskładać te objawy i przeprowadzić diagnostykę. Bielactwo pani zauważy, łuszczycę też, Graves-Basedow nie da pani żyć, jak będzie rzut, to lekarza wszędzie pani znajdzie, choroby zapalne jelit dają objawy, więc też się je w miarę sprawnie diagnozuje. Według mnie późno rozpoznajemy choroby takie jak RZS, twardzina układowa, toczeń i wspomniana celiakia.
Lekarka mówi też, że jakkolwiek trudno porównywać życie chorego na przykład z łuszczycą do życia cukrzyka czy osoby z SM, to jednak pewne objawy są wspólne. – To zmęczenie. Pierwszy raz, jeszcze jako studentka, spotkałam pacjentkę z SM. Zapytałam, co jest dla niej – 20 czy 30 lat żyjącej z tą chorobą – największym problemem. Usłyszałam to, co potem słyszałam niemal zawsze od pacjentów z zaawansowanymi chorobami autoimmunizacyjnymi: zmęczenie. Każdy z nas czasem narzeka: słabo spałam, jestem zmęczona. Ale tu to coś innego, wysysającego siły. Zaczyna się od problemu ze wstaniem rano z łóżka. Moja pacjentka z RZS ma taką słabość mięśni i rąk, że nie jest w stanie sama otworzyć słoika, przygotować jedzenia. Wycofała się z życia rodzinnego i towarzyskiego, bo nie ma sił. Największym bólem dla takich osób jest brak zrozumienia, także u najbliższych. Nie mówiąc o dalszych znajomych czy pracodawcach, którzy często nie potrafią zdobyć się na elastyczność, umożliwić chorym pracę nie przez osiem, ale przez sześć godzin. A przecież zachowanie aktywności zawodowej to rodzaj terapii. Pomaga nie dać się depresji. Często widzę brak empatii. Słyszę od rodzin: „Pani doktor, jej się po prostu nie chce”. Tymczasem życie z permanentnym zmęczeniem, takim, które nie kończy się po urlopie czy dobrze przespanej nocy, to jest koszmar. W dodatku niektórym chorobom, na przykład RZS, towarzyszy ból. A przewlekły ból wywołuje depresję. To się samo napędza. Warto starać się chorych zrozumieć.