Każdemu człowiekowi w sytuacji stresowej zdarza się „nie być sobą” czy zachować się irracjonalnie, stracić nad sobą kontrolę. Pod wpływem silnego stresu często zapominamy, co się zdarzyło, zdarza się, że mamy czysto fizyczne objawy mimo braku jakiejkolwiek choroby. To wszystko zwykle szybko mija. U części ludzi, którzy doświadczyli silnego stresu albo traumy, rozwija się jednak poważne zaburzenie dysocjacyjne, które nieleczone może całkowicie sparaliżować życie.
Kultowe filmy „Fight club” Davida Finchera i „Lęk pierwotny” Gregory’ego Hoblita ogląda się z zapartym tchem. Po części to oczywiście zasługa doskonałego scenariusza i genialnej obsady w przypadku obu. Te obrazy łączy jednak coś jeszcze. Głównego bohatera cechuje zaburzenie, które potocznie nazywamy rozdwojeniem jaźni. Kilka osobowości zamkniętych w jednym ciele wzbudza zarówno strach, jak i fascynację. Nigdy do końca nie można mieć pewności, która z nich ujawnia się w kolejnych scenach, która decyduje o zachowaniach i decyzjach bohatera, kiedy się pojawia, a kiedy - zastąpiona tą drugą lub trzecią – znika, ustępując jej miejsca. To psychologiczne kino grozy osnute jest wokół dysocjacyjnych zaburzeń osobowości, które wciąż są jednym z bardziej skomplikowanych zagadnień psychiatrii i psychologii.
Jaka jest etiologia zaburzeń dysocjacyjnych? Samo słowo "dysocjacja" pochodzi od łacińskiego "dissociatio" oznaczającego "rozdzielenie". W Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych zaburzenia dysocjacyjne są opisywane jako częściowa lub całkowita utrata prawidłowej integracji między wspomnieniami, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wrażeniami i kontrolą dowolnych ruchów ciała, które powinny być i zwykle są zintegrowane. Zaburzenia dysocjacyjne są w pewnym sensie mimowolną ucieczką od rzeczywistości - dochodzi tu do rozłączenia pomiędzy myślami, tożsamością, świadomością i pamięcią. Dysocjację można zdefiniować także jako neurotyczny mechanizm obronny polegający na tymczasowym drastycznym zmodyfikowaniu poczucia tożsamości lub modyfikacji charakteru. Celem dysocjacji jest więc uniknięcie odczuwania trudnych emocji w reakcji na ekstremalnie trudne życiowe doświadczenie.
Zaburzenia dysocjacyjne badał już Zygmunt Freud, nazywał je jednak konwersyjnymi. Konwersje są w jego teorii objawami nerwicy histerycznej i zależnie od socjokulturowych warunków przybierają najróżniejsze formy. Podczas konwersji trudne do zniesienia cierpienie psychiczne przeobrażone zostaje w zjawiska fizyczne, np. brak czucia, niedowład, porażenia, zaburzenia chodu, brak koordynacji, utrata wzroku. Objawy konwersyjne wskazują więc w teorii psychoanalitycznej Freuda na obecność nieuświadomionego konfliktu w psychice i są jego manifestacją na poziomie fizycznym.
Współczesne kryteria diagnostyczne nie uwzględniają już freudowskiego pojęcia histerii - zaburzenia dysocjacyjne rozpoznaje się wtedy, gdy wymienione wyżej objawy – zmiana świadomości, tożsamości, czucia, zachowania i percepcji – występują u osoby, która niedawno doświadczyła traumatycznego przeżycia lub przeżywała silny stres, a nie da się ich wyjaśnić żadną chorobą somatyczną, zaburzeniami neurologicznymi albo innym zaburzeniem psychicznym, jak schizofrenia czy ciężki przebieg depresji. Zaburzenie dysocjacyjne może wystąpić u osób ze wszystkich grup wiekowych, rasowych, etnicznych i społeczno-ekonomicznych, szacuje się, że częściej dotyczy kobiet. Co ciekawe, aż 75% ludzi doświadcza w swoim życiu co najmniej jednego epizodu depersonalizacji/derealizacji, czyli poczucia nie bycia sobą, oderwania od siebie i otaczającej rzeczywistości. Takie epizody są więc powszechne, jednak tylko u ok. 2% ludzi diagnozuje się faktyczne zaburzenia dysocjacyjne.
Istnieje kilka jednostek chorobowych, które włącza się do grupy zaburzeń określanych wspólnym mianem zaburzeń dysocjacyjnych. Należą tu dysocjacje z przebiegiem zaburzeń świadomości, w tym osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny) – doświadczająca go osoba przestaje reagować na jakiekolwiek bodźce zewnętrzne. Do grupy dysocjacji z przebiegiem deficytów pamięci (głównie autobiograficznej) należą amnezja dysocjacyjna - utrata pamięci polegająca na wymazywaniu tylko niektórych wspomnień, oraz fuga dysocjacyjna - zaburzenie, którego objawem jest nagłe i niewytłumaczalne opuszczenie miejsca swojego dotychczasowego pobytu. Zjawisku temu towarzyszy częściowa, a nawet całkowita niepamięć dotycząca przeszłości, z jednoczesnym zachowaniem starej tożsamości albo nabyciem zupełnie nowej. Wstrząsający film „Fuga” z 2018 r. z Gabrielą Muskałą w roli głównej pokazuje, jak może wyglądać w praktyce przebieg fugi. Główna bohaterka Alicja nie wie, kim jest, nie pamięta, co wydarzyło się w jej życiu. Jest postacią bez życiorysu. Gdy po dwóch latach odnajduje ją w końcu rodzina, bohaterka nie chce wracać do swojego dawnego życia. Jej zaburzenie jest formą mechanizmu obronnego przed rzeczywistością, która jest zbyt trudna do zniesienia. W kolejnych kadrach filmu obserwujemy, jak utrata pamięci u ludzi dotkniętych fugą dysocjacyjną skutkuje dramatyczną zmianą osobowości, co z kolei pociąga za sobą cały szereg zdarzeń, których nie sposób przewidzieć, a których konsekwencje mogą być tragiczne.
W przypadku dysocjacji z zaburzeniami czucia oraz ruchu, doświadczająca ich osoba może mieć drgawki przypominające atak padaczki, jednak przy całkowitym zachowaniu świadomości, lub może być niezdolna do poruszania kończynami mimo pełnej fizycznej sprawności. W obrębie zaburzeń dysocjacyjnych występują wreszcie te, które dotyczą osobowości i identyfikacji, a wśród nich dysocjacyjne zaburzenie tożsamości.
W klasyfikacji amerykańskiej (DSM 5 z roku 2013) dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (DID, dissociative identity disorder) jest wymieniane jako główne wśród zaburzeń dysocjacyjnych. Dawniej bywało nazywane także osobowością mnogą. Jak podaje ta klasyfikacja, charakteryzuje się ono „występowaniem co najmniej dwóch odrębnych stanów osobowości, które w niektórych kulturach może być postrzegane jako doświadczenie opętania”. Kolokwialnie zaburzenie to bywa więc nazywane „rozdwojeniem jaźni”, kulturowo zaś kojarzy się nam z bohaterami powieści Roberta Luisa Stevensona o doktorze Jekyllu i Panu Hyde. Główny bohater w ciągu dnia wiedzie spokojne życie, jako doktor Jekyll, nocą zaś do głosu dochodzi jego mroczna osobowość, biegunowo odmienna – bezwzględny i pozbawiony jakichkolwiek skrupułów morderca Hyde. Skojarzenie to o tyle trafne, co nieco krzywdzące dla osób cierpiących na dysocjacyjne zaburzenie tożsamości i nie do końca odpowiadające faktycznym objawom tego zaburzenia. W rzeczywistości bowiem w przebiegu DID najczęściej mamy do czynienia z więcej niż dwiema osobowościami, zaburzenie dotyczy częściej kobiet, zaś osoba której zaburzenie dotyczy rzadko stanowi realne zagrożenie dla innych.
Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości polega na wytworzeniu się co najmniej jednej, a najczęściej kilku dodatkowych osobowości, okresowo przejmujących kontrolę nad zachowaniem człowieka. Poszczególne osobowości mogą być nieświadome koegzystencji innych i mogą nie mieć wglądu do informacji nabytych wtedy, gdy inne osobowości sprawowały kontrolę nad daną osobą. Mają one zwykle odrębne poczucie tożsamości, wspomnienia, kanon zachowań, stopień inteligencji, mogą różnić się także identyfikacją płciową i preferencjami seksualnymi. W literaturze fachowej opisany został przypadek kobiety rasy kaukaskiej w wieku 45 lat, praworęcznej, u której zidentyfikowano aż 22 osobowości w wieku 5–45 lat, w tym trzy męskie i trzy leworęczne. Nie stwierdzono u niej przy tym innych zaburzeń psychicznych ani problemów neurologicznych.
Osoby, które doświadczają tego zaburzenia, mogą mieć poczucie oddzielenia od swojego ciała, które określają jako doświadczenie bycia poza ciałem, czyli depersonalizacji. Często łączy się ona z derealizacją, czyli wrażeniem, że świat nie jest prawdziwy, wydaje się mglisty lub odległy. Wśród objawów DID występuje także amnezja, przy czym nie dotyczy ona drobiazgów, a istotnych faktów, jak np. własne dane osobowe, a także dezorientacja dotycząca własnych zainteresowań, poglądów politycznych, religijnych lub społecznych, orientacji seksualnej lub ambicji zawodowych.
DID to nie jest jedynie kwestia wrażenia bycia kimś innym - w badaniach psychiatrycznym, neurologicznym i neuroobrazowym można stwierdzić różnice w funkcjonowaniu mózgu w zależności od aktualnie dominującej osobowości. Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości często występuje jednocześnie z zespołem stresu pourazowego, depresją, nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a także zaburzeniami osobowości, szczególnie typu borderline. Choć przyczyny występowania tego zaburzenia nie są do końca poznane, najprawdopodobniej kluczową rolę odgrywa wcześniejsze traumatyczne doświadczenie życiowe.
Badania prowadzone nad osobami, u których stwierdzono zaburzenia dysocjacyjne, pokazały, że większość z nich doświadczyła w przeszłości przemocy o charakterze seksualnym albo fizycznym. Często doświadczenie przemocowe miało miejsce w dzieciństwie – przed szóstym rokiem życia. W jednym z badań przyglądano się uważniej zmianom zachodzącym w mózgach osób cierpiących na DID. U 15 chorych z tym zaburzeniem w porównaniu z 23 zdrowymi osobami wykazano mniejszą objętość ciała migdałowatego i hipokampa, co może wynikać z doświadczania przewlekłego stresu.
W obliczu przytłaczającego traumatycznego doświadczenia dysocjacja to nic innego jak mechanizm obronny – ucieczka psychiczna w sytuacji, gdy fizycznie uciec się nie da. Tego rodzaju doświadczenia opisują często ofiary gwałtu, które podczas napaści miały poczucie bycia poza swoim ciałem, jakby psychicznie nie uczestniczyły w tym zdarzeniu. Jeśli doświadczenie traumatyczne powtarza się, jak np. w sytuacji wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie, dysocjacja może stać się sztywną i automatyczną, utrwaloną reakcją na stres, która zakłóca normalną integrację świadomości, pamięci, tożsamości, emocji, percepcji, kontroli ciała i zachowania. Objawy dysocjacyjne z czasem zaczynają zakłócać prawie wszystkie aspekty funkcjonowania człowieka, dlatego tak ważne jest trafne zdiagnozowanie zaburzenia i jak najszybsze podjęcie leczenia.
Diagnostyka zaburzeń dysocjacyjnych nie należy do łatwych. Według statystyk u osób cierpiących na dysocjacje czas od momentu wystąpienia objawów do postawienia trafnej diagnozy wynosi od 5 do nawet 12 lat. Dużym problemem jest diagnostyka zaburzeń dysocjacyjnych u dzieci i młodzieży - najczęściej zdarza się błędne rozpoznawanie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych lub schizofrenii.
Podczas standardowego badania psychiatrycznego rzadko brane są pod uwagę objawy dysocjacyjne, a halucynacje słuchowe towarzyszące dysocjacji najczęściej są przypisywane zaburzeniom psychotycznym, czyli zupełnie innej chorobie. Problem wynika także z tego, jak sami pacjenci opisują swoje objawy. Większość osób cierpiących na dysocjacje ma również symptomy zaburzeń lękowych i depresyjnych, zaburzeń jedzenia czy uzależnień. Wielu lekarzy zwraca więc w pierwszej kolejności uwagę na znane i powszechnie występujące objawy, nie „drążąc” głębiej, i to na ich podstawie stawia przedwczesną, niepełną bądź błędną diagnozę. Skala tego problemu jest ogromna, bo według danych od 26% do nawet 40% pacjentów z dysocjacyjnymi zaburzeniami tożsamości wcześniej otrzymało rozpoznanie schizofrenii.
Po postawieniu właściwej diagnozy podstawą leczenia zaburzeń dysocjacyjnych jest psychoterapia. W przypadku dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości jej celem jest złączenie poszczególnych
osobowości alternatywnych występujących u jednej osoby. Dobrze poprowadzona terapia pozwala pozbyć się osobowości alternatywnych poprzez ich zintegrowanie z osobowością pierwotną. W procesie terapeutycznym wykorzystuje się różne techniki, w tym hipnozę. Pod okiem doświadczonego psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty osoba cierpiąca na zaburzenia dysocjacyjne jest w stanie przepracować doświadczenia, które doprowadziły do wywołania objawów.
Leczenie farmakologiczne zaburzeń dysocjacyjnych jest często stosowanym wsparciem, ale nie zastępuje psychoterapii - zwykle jest wprowadzane wtedy, gdy objawy są na tyle silne, że uniemożliwiają rozpoczęcie terapii. Stosuje się pomocniczo leki przeciwdepresyjne, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, a także neuroleptyki o działaniu przeciwlękowym i uspakajającym. Benzodiazepiny, choć przydane przy łagodzeniu lęku oraz niepokoju, mogą jednak nasilać objawy dysocjacji, poza tym to leki o dużym potencjale uzależniającym, które można przyjmować wyłącznie krótkoterminowo. Rodzaj leczenia zawsze powinien być dostosowany do objawów dominujących u danej osoby. Odpowiednio dobrane leczenie powoduje poprawę u około 2/3 pacjentów, przy czym towarzyszące objawy depresyjne i lękowe zwykle ustępują szybciej niż zaburzenia stricte dysocjacyjne.