Kiedy terapia nie działa?

Ludzie często przychodzą na terapię, nie wiedząc, jakiej dokładnie pomocy oczekują. Zadaniem psychoterapeuty jest nie podejmować współpracy, dopóki nie jest to wyjaśnione. (fot. iStock)

Miała pomóc, a jednak czujesz się coraz gorzej? A może wręcz nie cierpisz swojego terapeuty? Zalew trudnych uczuć to stały etap każdej terapii. Czasem jednak oznacza, że coś idzie nie tak. – Terapia jest leczniczą relacją i tak jak w każdej relacji wiele czynników wpływa na jej niepowodzenie – wyjaśnia psycholog Bartosz Szymczyk. Zwykle spotykają się wtedy nierealne oczekiwania pacjenta z brakiem jasnych wytycznych ze strony terapeuty.

Kiedy można uznać, że terapia się powiodła?

Ludzie przychodzą do terapeuty z różnych powodów. Chcą odczuwać mniej lęku czy złości, pozbyć się niewygodnych objawów, a czasem wyjść z trudności, które powtarzają się w ich życiu. Jeżeli celem pracy psychoterapeutycznej jest zmniejszenie siły, częstości i intensywności określonych objawów – to możemy mieć pokusę, by uznać taką terapię za skuteczną wtedy, gdy w ciągu kilku lub kilkunastu sesji objawy stracą na intensywności lub znikną. Ale jeśli po roku od interwencji wrócą? Czy wtedy uznamy, że terapia nie zadziałała? Psychoterapia powinna powodować wzrost na głębszym poziomie niż tylko usunięcie konkretnego objawu. Ona jest ciągłą interakcją terapeuty z pacjentem. A to trudna i dynamiczna materia. Źródła tego, że terapia nie działa, mogą leżeć po stronie terapeuty lub być wynikiem interakcji określonego terapeuty z określonym pacjentem.

Zatem terapia nie działa wtedy, gdy…?

Jest źle prowadzona, postawiono złą diagnozę lub w ogóle jej nie postawiono, nie zawarto odpowiedniego kontraktu, nie rozpoznano oczekiwań pacjenta – tych realistycznych i tych nierealistycznych. Każdą terapię powinna bowiem poprzedzać diagnoza, która nie ogranicza się do rozpoznania objawów i symptomów zaburzenia, ale uwzględnia też charakter pacjenta. Diagnoza osobowości ma bardzo duży wpływ na sposób prowadzenia psychoterapii. To samo zaburzenie, np. bulimię, będziemy leczyć inaczej w zależności od osobowości pacjenta.

Cechy osobowości pacjenta są dla terapeuty tak samo ważne jak to, z jakim problemem przychodzi?

Powiedziałbym, że nawet odrobinę ważniejsze. Zwłaszcza jeśli terapię rozumiemy nie jako zbiór technik, a rodzaj leczącej relacji. Psychoterapia powinna być rozumiana właśnie w ten drugi sposób. Pierwsze, techniczne podejście jest uproszczeniem, które odpowiada jednak na potrzeby systemu zdrowotnego. Powoli zaczynamy rozumieć, że taki sposób patrzenia na terapię nie służy dobremu rozumieniu jej funkcji.

Jakie inne czynniki ze strony pacjenta mogą zaważyć na tym, że terapia się nie uda?

Różnica pomiędzy tym, czego oczekuje pacjent od terapii, a tym, co ona tak naprawdę jest w stanie mu dać. Psychoterapia nie jest od wszystkiego i dla każdego. Jeżeli ktoś chciałby szybko pozbyć się objawów lękowych, a zgłasza się na terapię psychodynamiczną – taka interwencja może się nie udać. Nie dlatego, że ten typ terapii jest nieskuteczny. Po prostu lepiej nadaje się do innego rodzaju zaburzeń niż fobie. Terapia psychotynamiczna nie skupia się wyłącznie na usunięciu objawów. Przez analizę i rozumienie tego, czego pacjent doświadcza, stara się zaoferować taką relację, w której możliwe będzie zmierzenie się ze źródłem objawu czy mechanizmem go utrzymującym. Czyli odkrycie, co powoduje, że pacjent znajduje się w sytuacjach, które budzą u niego lęk. To zupełnie innego rodzaju pomoc niż w medycznie zorientowanym oddziaływaniu na redukcję objawów. Dlatego jeżeli ktoś oczekuje wyłącznie redukcji objawów, taka psychoterapia może być nieskuteczna, bo pacjent ma poczucie, że nic nie dostaje lub po co innego przyszedł. I zrezygnuje, zanim doświadczy zmiany.

My, jako psychoterapeuci, musimy dawać jasny przekaz na temat tego, co oferujemy. Jeżeli pracujemy psychodynamicznie, to powinniśmy poinformować pacjenta, że możemy pomóc w głębokiej zmianie, która ma duże szanse, by trwać. Jednak to się nie stanie szybko, bo musimy pracować na głębszym poziomie. Jeżeli komuś zależy jedynie na szybkim usunięciu objawów, to lepiej jeśli uda się do psychoterapeuty poznawczo-behawioralnego, co nie znaczy, że ta terapia jest wyłącznie zorientowana na objawy.

Tomasz Witkowski w książce „Psychoterapia bez makijażu” największe słowa krytyki kieruje pod adresem wspomnianej przez ciebie terapii psychodynamicznej – długoterminowej i opartej na psychoanalizie. W Polsce ten rodzaj terapii jest najbardziej popularny, brakuje jednak badań na temat jej skuteczności. W porównaniu choćby do wielu badań nad skutecznością terapii poznawczo-behawioralnej, która dominuje w USA.

Nie tylko psychoterapia poznawczo-behawioralna spełnia wymogi tzw. evidence based therapy, czyli terapii opartej na dowodach empirycznych. Bardzo solidną dokumentację badawczą mają podejścia psychodynamiczne czy choćby podejście EFT (emotionally focused therapy), czyli terapia doświadczeniowa, która zyskuje bardzo dużą popularność wśród terapeutów par. To, co autor „Psychoterapii bez makijażu” opisuje jako psychoterapię nieskuteczną, bo psychodynamiczną, jest po prostu pseudoterapią.

W jakich sytuacjach terapia psychodynamiczna okazuje się szczególnie pomocna?

Na podstawowym poziomie jest pomocna w trwałej zmianie przeżywania siebie i świata. Przykładowo ktoś po raz kolejny w burzliwy sposób rozstaje się z dziewczyną, po raz kolejny zdarza mu się, że im bliżej jest nawiązania prawdziwej relacji, w której pojawia się bliskość i zobowiązanie, tym bardziej staje się nerwowy i agresywny, albo autoagresywny. Czuje, że tkwi w jakimś schemacie relacyjnym i powtarza go w każdym związku. Może zająć się swoimi objawami i pójść na psychoterapię ukierunkowaną na opanowanie lęku i agresji, które pojawiają się, gdy zbliża się do partnera. Jednak to nie zmieni natury jego problemu. Cały czas będzie miał w sobie wewnętrzny konflikt: „Z jednej strony kogoś pragnę i potrzebuję, a z drugiej potwornie się boję, czuję że muszę wyjść ze związku lub z siebie”. Zrozumieć, uspokoić i pożegnać ten konflikt może pomóc mu właśnie psychoterapia psychodynamiczna.

Dzisiaj był u mnie pacjent, który chciał przyjrzeć się temu, co się z nim dzieje. Co na to wpłynęło. Psychoterapia, którą się zajmuję, daje dobre narzędzia do szukania odpowiedzi na tego rodzaju pytania. Jednak ludzie często przychodzą na terapię, nie wiedząc, jakiej dokładnie pomocy oczekują. Zadaniem psychoterapeuty jest nie podejmować współpracy, dopóki nie jest to wyjaśnione. Powinniśmy ustalić z klientem, czego potrzebuje. I czy terapia jest mu w stanie dać to, czego szuka. To element kontraktu terapeutycznego, który jest ważnym punktem wyjścia dla dalszej pracy.

Czy psychoterapia może nam zaszkodzić i pogorszyć nasz stan?

Trzeba pamiętać, że niezależnie od tego, czy psychoterapia jest prowadzona dobrze, czy źle, w jej trakcie pacjent zawsze doświadcza trudnych uczuć. I terapeuta jest także po to, by mu w nich towarzyszyć. Chodzi o bycie przy kimś blisko w cierpieniu. Pacjent doświadcza z nami tego, co najtrudniejsze. Przychodzi, żeby coś zrozumieć albo zmienić. Jednak najpierw musi zajrzeć w siebie, a tam może dostrzec trudne rzeczy. Przykładowo w psychoterapii poznawczo-behawioralnej, zorientowanej wyłącznie na leczenie fobii dajmy na to związanej z lękiem przed pająkami, leczenie odbywa się przez systematyczną desensytyzację: stopniową ekspozycję bodźca, w tym wypadku pająka. W pewnym momencie pacjent będzie coraz bliżej bodźca. Przyjemnie mu pewnie nie będzie. I pojawia się wiele trudnych uczuć.

W przypadku bardziej złożonych problemów, jak zaburzenie z pogranicza, taka osoba, nawiązując relację, bardzo potrzebuje drugiej osoby. Ma zalew uczuć miłosnych lub idealizuje ją. Z drugiej strony zależność ją przeraża, dlatego jednocześnie bardzo silnie dewaluuje drugą osobę, odpycha ją lub traktuje jak wrogą. Gdyby zapytać takiego pacjenta w trakcie terapii, czy mu pomaga, najprawdopodobniej w jakimś momencie odpowie: „Nienawidzę mojego terapeuty, ta terapia nie działa”. Jednak to nie znaczy, że relacja terapeutyczna nie jest pomocna. Za jakiś czas może powiedzieć: „Mój terapeuta jest miły, ale czasem nie wie, co powiedzieć, i trzy razy się spóźnił, jednak od dwóch lat jest przy mnie. Dzięki niemu widzę, jak wiele potrafię. Coraz mocniej staję na własnych nogach. Wkrótce dam sobie radę bez niego”.

Powinniśmy ustalić z klientem, czego potrzebuje, i czy terapia jest mu w stanie dać to, czego potrzebuje. (fot. iStock)

Ludzie czasem rezygnują z terapii, bo po spotkaniach z terapeutą czują się gorzej. Czy terapeuta uprzedza pacjenta, że będzie doświadczał takich emocji?

Trud jest wpisany w proces terapii. Dlatego dobry terapeuta w trakcie kontraktu uprzedza pacjenta, że ten będzie doświadczał różnych uczuć, niekoniecznie przyjemnych. Dla wielu osób przyjście na terapie samo w sobie może być dość upokarzające. Przychodzimy w końcu do kogoś, będąc w cierpieniu, po pomoc. Łatwo poczuć się zranionym czy obrażonym.

Czasami różne rzeczy widać dopiero po fakcie. Za każdym razem, gdy pacjent zerwie psychoterapię, terapeuta zostaje z pytaniem, co mógł zrobić lepiej. Czy po latach pacjent powie: „Ta psychoterapia jednak coś mi dała”, czy może na zawsze obsadzi się w pozycji dewaluującej psychoterapię i psychoterapeutę. Są psychoterapie, które kończą się przez jeden uśmiech, jedno słowo. Nie mówię tutaj o uśmiechu, o którym pisze Witkowski, seksualizującym relację: terapeuta – pacjent. Tego rodzaju zachowanie nigdy nie powinno się wydarzyć w terapii. Należy bardzo współczuć osobom, które spotkało takie nadużycie ze strony terapeuty. Faktem jest, że terapeuta może stać się dla silnie zaburzonego pacjenta kimś ważnym. Wtedy uśmiech czy słowo, które ze strony terapeuty ma wyrażać wsparcie, pacjent może odebrać jako drwinę czy szyderstwo. Czy da się tego uniknąć? Nie zawsze.

Co jest warunkiem tego, by terapia była udana?

Po to, żeby terapia mogła leczyć, musimy stworzyć prawdziwą relację. Nie chodzi o to, co ja powiem pacjentowi, tylko o to, jaką relację stworzymy. Jeżeli ktoś ma podejście usługowe na zasadzie: „Byłem trzy razy, terapeuta powiedział mi, co wiedział, i wcale nie dowiedziałem się niczego nowego”, to nie wyciągnie z terapii wiele. Jeżeli ktoś oczekuje, że w ciągu trzech terapeutycznych spotkań znikną wszystkie objawy, a terapeuta przeleje jakąś życiową mądrość ze swojego umysłu do umysłu pacjenta – to zadaniem terapeuty jest go rozczarować już na wstępie. Można bardzo dużo wiedzieć o tym, co jest dla nas dobre. Jednak różne siły trzymają nas po tej drugiej stronie, po której jest nam źle. Pytanie: jak dać sobie z nim radę?

Jedna rzecz to zrozumieć, dlaczego robię to, co robię. Druga to umieć to zmienić, wziąć życie w swoje ręce.

Bo to nie o wiedzę chodzi. Trzeba także coś poczuć. Swój większy spokój. Swoją gotowość. Swoją moc. Trochę siebie zrozumieć. To wszystko rodzi się w relacji. Cierpliwej, wspierającej, bezpiecznej.

Czyli jeżeli zaczyna się od trafnej diagnozy, psychoterapeuta zachowuje się etycznie i zawarty został kontrakt terapeutyczny, to psychoterapia może się nie udać?

Może, ale znacznie częściej się udaje.