Kiedy pacjent przenosi na terapeutę uczucia, oczekiwania czy postawy, jakich doświadczał wobec znaczących osób w przeszłości – wtedy to, co nieświadome, może zostać odkryte i w rezultacie uzdrowione. Zasady terapii psychodynamicznej przybliża psychoterapeutka Karolina Zaremska.
O terapii psychodynamicznej mówi się, że podąża za pacjentem. Co to oznacza?
Psychodynamicznej, czyli w ruchu, w dynamicznej zmianie, dynamicznym procesie – w kontraście do statycznego czy organicznego. Sesje w nurcie psychodynamicznym zawsze zaczyna pacjent, terapeuta nie sugeruje tematu rozmowy. Momentem, w którym jesteśmy najbardziej aktywni, jest wywiad na samym początku terapii – zadajemy wtedy więcej pytań, później nasza aktywność jest ograniczona, to pacjent wnosi treści, na które reagujemy, sami ich nie wywołujemy.
Ten nurt wywodzi się z psychoanalizy, prawda?
Tak, został opracowany na podstawie wspólnego dorobku psychiatrii oraz koncepcji psychoanalitycznych. Przyjmuje się, że znajduje się na pewnym kontinuum pomiędzy klasycznymi technikami psychoanalitycznymi lub ekspresywno-interpretacyjnymi a psychoterapią podtrzymującą czy wspierającą.
Na ile, nawiązując do psychoanalizy, badacie granicę świadomości i nieświadomości, i w tej przestrzeni upatrujecie źródła problemów oraz cierpienia człowieka?
Życiem człowieka sterują nieuświadomione mechanizmy działania, wewnętrzne konflikty, pragnienia, potrzeby, sposoby interpretowania rzeczywistości społecznej oraz wzorce relacji interpersonalnych. Zakładamy, że zrozumienie życia psychicznego wymaga refleksji nad nieświadomością, dlatego nie pracujemy wyłącznie na treściach świadomych. Kluczem do tej ukrytej sfery mogą być marzenia senne, objawy nerwicowe, słynne freudowskie przejęzyczenia czy nabyte w dzieciństwie nieuświadomione sposoby tworzenia i przeżywania różnego rodzaju relacji z ludźmi, a tym samym z terapeutą. Wchodząc w relacje, nieświadomie odtwarzamy różnego rodzaju mechanizmy. Praca psychoterapeuty psychodynamicznego oparta jest na relacji terapeutycznej, czyli więzi, jaka jest rozwijana pomiędzy pacjentem a terapeutą, uznawanej za ważny element skutecznej terapii.
Czym terapia psychodynamiczna różni się od psychoanalizy? Co nowego wniosła?
To trudne pytanie, ponieważ od strony teoretycznej orientacja psychodynamiczna sięga do odkryć wielu szkół psychoanalitycznych. Z punktu technicznego tzw. setting analityczny jest bardziej sztywny niż psychodynamiczny, częstotliwość spotkań jest większa, a procesy z reguły dłuższe, analityk w stosunku do terapeuty dynamicznego jest też bardziej wycofany. W gabinecie analityka znajduje się kozetka, co sprzyja pracy wglądowej, podczas gdy podejście psychodynamiczne stanowi spektrum form: od tych ekspresywnych do podtrzymujących.
Można powiedzieć że psychoanaliza jest pojedynczą teorią pracy z pacjentem, natomiast ujęcie psychodynamiczne to zbiór teorii, które terapeuta dobiera tak, aby były adekwatne do problematyki pacjenta.
Jak wygląda praca z pacjentem?
Sesje najczęściej odbywają się raz bądź dwa razy w tygodniu. W gabinecie terapeuty psychodynamicznego nie ma kozetki, pracujemy twarzą w twarz, co sprzyja nawiązywaniu relacji. Osobę, która do nas przychodzi, nazywamy pacjentem, gdyż często jest to proces leczenia. Pacjent zachęcany jest do swobodnego dzielenia się myślami, skojarzeniami, odczuciami, a terapeuta stawia hipotezy dotyczące życia psychicznego pacjenta, uwzględniając treści, które on wnosi. Wykorzystujemy do tego różnego rodzaju techniki, które sprzyjają pogłębianiu nieświadomości. Do konfrontacji dochodzi wtedy, kiedy ujawniamy coś, czego pacjent nie chce zaakceptować, lub identyfikujemy tendencję pacjenta do unikania bądź umniejszania.
Objaśnienie treści wypowiadanych przez pacjenta to klaryfikacja. W tym momencie dostaje on od terapeuty coś w rodzaju podsumowania, dzięki temu może lepiej zrozumieć swoje zachowania czy odczucia. Interpretacja, najprościej ujmując, polega na czynieniu treści nieświadomych świadomymi. Terapeuta interpretuje, czyli wyjaśnia związki między uczuciem, myślą i zachowaniem bądź objawem a jego nieświadomym znaczeniem czy źródłem. Na przykład terapeuta może zauważyć, że spóźnianie się pacjenta na sesje jest związane z tym, że nieświadomie testuje, czy on czeka na niego, bo ktoś kiedyś na niego nie czekał, lub sprawdza, czy na to spóźnienie zareaguje złością lub obojętnością podobnie jak np. reagował jego ojciec. Wtedy odkrywamy, w jakich jeszcze sytuacjach i w stosunku do jakich ludzi pacjent zachowuje się w ten sposób.
Nie z każdym pacjentem i nie na każdym etapie terapii można w ten sposób pracować, na różnych etapach skłaniamy się bardziej ku elementom ekspresywnym lub poświęcamy więcej uwagi terapii podtrzymującej/wspierającej. Terapeuta oscyluje między dwoma biegunami w zależności od potrzeby. Wgląd sam w sobie nie jest leczący, a przynajmniej nie wystarcza, aby terapia zakończyła się sukcesem, to, o czym mówi się, że przede wszystkim jest leczące – to relacja.
Czy terapia może się skończyć na etapie wspierającym?
Tak, możemy z pacjentem umówić się na pracę krótkoterminową. Wówczas na początku ustalany jest termin zakończenia, a taka terapia z reguły obejmuje od kilku do kilkudziesięciu sesji. Proponowana jest osobom w kryzysie, w przypadku konieczności podjęcia ważnej decyzji życiowej, choroby czy przeżywania żałoby po utracie bliskiej osoby.
Sama rzadko tak pracuję, bo z reguły kiedy pacjent wyjdzie z kryzysu czy rozwiąże jakieś problemy, ujawniają się inne kwestie, które często były ukrytą przyczyną przyjścia na terapię. Mogą chociażby ukazać się zaburzenia osobowości. Takie długoterminowe procesy psychodynamiczne trwają przynajmniej dwa lata.
Co jest najważniejszym atutem terapii psychodynamicznej?
To, że podczas jej trwania możemy dotknąć treści nieświadomych, bo te świadome są jedynie czubkiem góry lodowej. Wyjątkowe jest też to, że możemy z terapeutą nawiązać prawdziwą więź. Od najmłodszych lat uczymy się być w relacjach, a w relacji terapeutycznej możliwe jest odtworzenie tego, co już doświadczyliśmy. W bezpiecznych warunkach badane i nazywane są przeżycia pacjenta, a to umożliwia lepsze rozumienie wzorców zachowań i rozwiązywanie konfliktów.
Czy ten nurt sprawdza się w pracy z zaburzeniami osobowości?
Zdecydowanie, natomiast nie mówimy tutaj o wyleczeniu, ale zmianie w strukturze osobowości. Dzięki terapii możliwy jest np. wzrost stabilności, większa spójność Ja, rozwijanie czy zwiększenie intymności relacji z innymi, zwiększenie autorefleksji. Choć terapeuta psychodynamiczny jest wrażliwy na objawy, które mogą dokuczać pacjentowi z zaburzeniami osobowości – jak depresja czy lęk – to głównym przedmiotem naszej uwagi są konflikty i deficyty w relacjach z innymi, które mogą odgrywać główną rolę w powstaniu tych właśnie objawów. W pracy skupiamy się na przeniesieniu i przeciwprzeniesieniu, czyli odczuciach, które pojawiają się u pacjenta w stosunku do terapeuty, i tych zwrotnych, które terapeuta ma w stosunku do pacjenta. Analiza i interpretacja zjawiska przeniesienia czy oporu jest kluczowa. Pacjent kieruje w stosunku do nas różnego rodzaju uczucia, oczekiwania, postawy, jakich doświadczał wobec znaczących osób w przeszłości. W ten sposób to, co było nieświadome, może zostać odkryte i nazwane.
Jakich efektów możemy się spodziewać po terapii?
Na przykład poprawy w myśleniu o samym sobie, świecie czy innych, większej sprawczości, samowiedzy, elastyczności w myśleniu i działaniu, akceptacji, satysfakcji z życia, bliskich relacji czy zdolności do ich tworzenia, zarówno w pracy, jak i w domu, zdolności do radzenia sobie ze stresującymi i bolesnymi sytuacjami, kreatywności. Obniżenia poziomu czy redukcji lęku, gniewu, objawów somatycznych, stabilizacji czy poprawy nastroju, zmiany w obrębie przeżywania i ekspresji emocji. Czyli zmiany nie tylko w obrębie redukcji objawu, ale subiektywnego doświadczenia i obiektywnego funkcjonowania.
To wszystko wymaga jednak czasu i zaangażowania.
Żyjemy w czasach szybkich rozwiązań, wiele osób szuka ich na tu i teraz, chcą wyzbyć się objawu czy cierpienia psychicznego, tłumacząc, że nie mają czasu na długotrwały proces. Nierealne jest oczekiwanie trwałej zmiany czy poprawy bez wystarczającego zaangażowania. Oprócz zmian na zewnątrz potrzebujemy też głębszej zmiany intrapsychicznej. Nie jest to proste, gdyż w terapii pojawiają się tematy, których nie chcemy dotykać; trudne emocje, również w stosunku do terapeuty; frustracje, które bywają ciężkie do zniesienia. Niechciane emocje podczas procesu bądź to, że pacjent nie widzi efektów „wystarczająco szybko”, mogą być powodem kończenia terapii, czasem z dnia na dzień. Terapia często jest procesem bolesnym, bo nie tylko sprowadza nas do tu i teraz, ale też do przeszłych doświadczeń, które również mogą być źródłem cierpienia.
Terapia psychodynamiczna nie należy do łatwych, nie jest dla każdego. Sprawdzi się na pewno w przypadku osób, które są zmotywowane, by doświadczyć zmiany nie tylko w pracy z objawem, który utrudnia im życie, ale w ramach pracy nad zmianą w ogólnym funkcjonowaniu oraz myśleniu o sobie.
Karolina Zaremska, psycholożka, psychoterapeutka w nurcie psychodynamicznym, pracuje z nastolatkami oraz dorosłymi. Członkini Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej.