Co trzeci pacjent z depresją nie reaguje ani na farmakoterapię, ani na psychoterapię. To jednak nie oznacza, że jesteśmy bezsilni wobec choroby. W takich przypadkach rozwiązaniem może być stymulacja nerwu błędnego. Na czym polega ta metoda leczenia? Wyjaśniają psychiatra prof. Krzysztof Kucia i neurochirurg dr hab. Krzysztof Zapałowicz.
Według statystyk 15–17 proc. ludzi zmaga się z depresją. 30 proc. z nich cierpi na depresję lekooporną. Co się kryje pod tym terminem?
Prof. Krzysztof Kucia: Sprostuję nieco te procenty, bo wiele zależy od tego, jaki wskaźnik epidemiologiczny bierzemy pod uwagę. Według najnowszych danych na depresję choruje 4,4 proc. populacji. Jeśli jednak mówimy o ryzyku zachorowania na depresję w ciągu całego życia, to rzeczywiście dotyczy ono 18 proc. populacji, przy czym wśród kobiet to ryzyko jest nawet dwukrotnie wyższe niż w przypadku mężczyzn.
Jest kilka definicji depresji lekoopornej, ale według najczęściej używanej to taka, przy której dwie próby stosowania leków przeciwdepresyjnych w odpowiednich dawkach, czyli w dawkach terapeutycznych, przez odpowiednio długi czas, nie przynoszą zadowalającego efektu.
Czasami rozwiązaniem może być operacyjna metoda leczenia, która polega na wszczepieniu choremu stymulatora nerwu błędnego. Co nerw błędny ma wspólnego z depresją?
Dr Krzysztof Zapałowicz: Wyjaśnienie jest fizjologiczne, bo wszystkie funkcje układu nerwowego można wytłumaczyć fizjologią. Nerw błędny to najdłuższy nerw czaszkowy w organizmie, który unerwia większość narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. Mniej więcej w 20 proc. składa się z włókien ruchowych, idących od głowy w dół do odpowiednich efektorów, natomiast w 80 proc. składa się z włókien dośrodkowych, które przewodzą bodźce do mózgu. Bodźce zarówno z klatki piersiowej, jak i z jamy brzusznej, prowadzone dośrodkowo, rozchodzą się poprzez odpowiednie ośrodki podkorowe do kory mózgu. Bodźce dośrodkowe mogą w pewien sposób modelować czy też modyfikować sposób odczuwania innych bodźców.
Nerw błędny przewodzi na przykład wrażenia z jamy brzusznej, które możemy odbierać jako odczucie głodu i sytości. Jeżeli żołądek jest wypełniony, a jelita pracują, czyli trawią, to wtedy do mózgu trafia informacja o sytości, o tym, że nie musimy jeść więcej. Wrażenie sytości jest wrażeniem z reguły przyjemnym, bo do mózgu w sposób ukryty trafia informacja o przyjemności. Przyjemność zaś łagodzi stres, więc stymulacja nerwu błędnego może prowadzić do zmniejszenia uczucia lęku, które powstaje w depresji, oraz innych negatywnych uczuć, jakie wiążą się z tą chorobą. Zatem poprawienie samopoczucia pacjenta z depresją jest efektem wywołanego sztucznie – bo za pomocą stymulatora – wrażenia dobrostanu powodowanego na przykład uczuciem sytości. To przekłada się na łagodzenie objawów depresji, napięć, nastawień lękowych.
Nerw błędny poprzez jądro pasma samotnego działa na liczne obszary mózgowia uczestniczące w regulacji nastroju. Stymulator może modyfikować ten wpływ. Przedstawiam oczywiście uproszczone wytłumaczenie działania stymulacji w leczeniu depresji, bo cały proces jest dużo bardziej skomplikowany.
Klasyczne leki przeciwdepresyjne przede wszystkim wyrównują poziom neuroprzekaźników mózgowych: dopaminy i serotoniny, które odpowiadają za nastrój i samopoczucie. W przypadku stymulacji to zupełnie inny sposób oddziaływania na układ nerwowy.
K.K.: Nie do końca. Interpretując wysiłki leczenia depresji wyłącznie z perspektywy neuroprzekaźnictwa, tak naprawdę wracamy do lat 70., 80. ub.w. Oczywiście rola zmiany neuroprzekaźnictwa w leczeniu depresji jest ciągle aktualna, ale nie jedyna. Od dosyć długiego czasu patrzy się na patogenezę depresji także z punktu widzenia przewlekłego procesu zapalnego, który obejmuje różne struktury ośrodkowego układu nerwowego, na co mamy już bardzo duże i liczne dowody naukowe. W potencjalizacji leczenia depresji wykorzystuje się zresztą niektóre substancje o działaniu przeciwzapalnym.
Patogeneza depresji jest niezwykle skomplikowana, ale lecząc depresję – niezależnie od tego, jakimi metodami się posługujemy – tak naprawdę chcemy zmienić funkcjonowanie mózgu. Jeżeli czynimy to za pomocą leków, to działamy od strony krwiobiegu – podajemy lek, który poprzez barierę krew-mózg trafia do ośrodkowego układu nerwowego i tam działa. Jeżeli mamy na uwadze nerw błędny, to wykorzystujemy jego włókna dośrodkowe, których stymulacja, po przełączeniu w jądrze pasma samotnego, skutkuje zmianami aktywności wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Przy przezczaszkowej stymulacji magnetycznej za pomocą odpowiednio modulowanego pola elektromagnetycznego także zmieniamy aktywność ośrodkowego układu nerwowego. Te trzy metody różnią się tylko drogą dostępu, istota działania pozostaje mniej więcej podobna.
Staramy się wpływać na aktywność tych ośrodków mózgu, które w depresji wydają nam się zmienione. Czy czynimy to za pomocą oddziaływań elektrycznych bądź elektromagnetycznych, czy na drodze chemicznej, a więc poprzez farmakoterapię, to są kwestie raczej techniczne, choć oczywiście nie drugorzędne, bo wybór metody jest bardzo istotny.
Wszczepienie stymulatora nerwu błędnego jest metodą inwazyjną. Brzmi jak technologia, którą można sobie zwizualizować jako diody wszczepiane do mózgu w filmach science fiction. Jak to wygląda okiem neurochirurga?
K.Z.: Stymulacja nerwu błędnego wcale nie jest nową metodą leczenia. Pierwotnie była stosowana do leczenia lekoopornej padaczki jako metoda pomocnicza – pierwsza taka operacja miała miejsce w 1988 roku. Zauważono później, że osoby, które miały jednocześnie padaczkę i depresję, w wyniku stymulacji zmniejszały swoje nastawienia depresyjne, co z kolei ukierunkowało dalsze badania na niwelowanie tą metodą depresji.
Choć używamy tutaj poważnie brzmiącego słowa „operacja”, ta czynność chirurgiczna, o ile jest prowadzona przez odpowiednio wyszkolonego chirurga, jest bezpieczna i obarczona niskim ryzykiem powikłań. Nie powinna budzić strachu u pacjenta, choć zabieg wykonywany jest w dość delikatnym miejscu, bo na szyi. Samo urządzenie, wielkości mniej więcej dużej monety i grubości około centymetra, składa się z generatora impulsów, który jest sprzężony z ogniwem. Jest ono połączone z przewodem, na którego końcach znajdują się elektrody. Podczas zabiegu implantacji wykonuje się dwa nacięcia: pierwsze na szyi, z lewej strony, poniżej chrząstki tarczowatej. (Nacięcie wykonywane jest z lewej strony, ponieważ stymulujemy zawsze lewy nerw błędny, a nie prawy, po to, żeby uniknąć pewnych fizjologicznych powikłań). Przez takie nacięcie wypreparowuje się duże naczynia szyjne, które są stosunkowo powierzchowne i łatwo wyczuwalne. Pomiędzy dużą tętnicą i żyłą szyjną znajduje się nerw błędny. Jest on na tyle gruby, że znalezienie go i wyizolowanie na odcinku dwóch, trzech centymetrów nie stanowi wielkiej trudności. Potem na ten nerw nakładane są elektrody. Mają one kształt specjalnych sprężynek, więc przy umiejętnym ruchu owijają się same na pniu nerwu. Już po założeniu elektrod przewód mocuje się jednym szwem do znajdującego się w pobliżu mięśnia, najczęściej mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Następnie wykonuje się drugie nacięcie – na klatce piersiowej, poniżej lewego obojczyka – i pod skórą przeprowadza się przewód do tego drugiego nacięcia. W tym miejscu łączy się przewód z generatorem, który umieszcza się pod skórą, i w tym momencie robi się śródoperacyjny test działania całego urządzenia oraz ewentualnie poprawia ułożenie elektrod. Najczęściej jednak wszystko działa dobrze. Na koniec zaszywa się oba nacięcia i zakłada opatrunek jałowy, który po pięciu, siedmiu dniach można usunąć. Zabieg jest oczywiście przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym.
Czy w wyniku zabiegu mogą się pojawić powikłania?
K.Z.: Ryzyko powikłań jest minimalne, choć mogą się pojawić pewne niedogodności. Jedną z nich jest cykliczna, okresowa zmiana głosu, która pojawia się w chwili działania urządzenia. Niektórzy pacjenci mają wtedy chrypkę. To efekt fizjologiczny, po prostu działamy na nerw, który unerwia także struny głosowe.
Inną niedogodnością jest to, że każda bateria się kiedyś wyczerpuje. W związku z tym co pewien czas, mniej więcej co pięć lat, zachodzi potrzeba wymiany generatora. To nie jest jednak wielki problem – urządzenie samo w sobie przypomina rozrusznik serca, a na świecie żyje przecież rzesza ludzi z rozrusznikami, które też wymagają wymiany ogniwa.
Kto kwalifikuje się do takiego leczenia?
K.K.: Wszczepienie stymulatora jest procedurą interdyscyplinarną, potrzeba do tego neurochirurga i psychiatry. Rolą pierwszego specjalisty jest implantacja i oczywiście ocena przeciwwskazań neurochirurgicznych do implantacji, a rolą psychiatry jest kwalifikacja pacjentów. Nie chciałbym, żeby czytelnicy uznali, że ta klasyczna lekooporność, to znaczy dwie nieskuteczne kuracje lekami przeciwdepresyjnymi, to wystarczające kryterium do kwalifikacji do takiego zabiegu. Tak nie jest. Kryteria są dużo bardziej restrykcyjne.
Stymulacja nerwu błędnego nie jest metodą do leczenia pacjentów, którzy oczekują natychmiastowego efektu terapeutycznego. Ze wszystkich metod leczenia depresji, jakimi dysponujemy, ta, mówiąc kolokwialnie, rozgrzewa się najwolniej. Pełne efekty możemy obserwować po kilku miesiącach – czasami to są trzy, cztery miesiące, czasem sześć do dziewięciu, a wedle niektórych publikacji nawet 12. Nie jest to więc sposób leczenia pacjentów o bardzo nasilonej depresji, tylko takich, u których depresja ma niezwykle przewlekły, uporczywy, chroniczny charakter, a wykorzystano już sporo innych metod i nie przyniosły one pożądanego efektu.
To właśnie najważniejsze pytanie: Co z efektami? Czy ta metoda jest skuteczna i rzeczywiście zmniejsza lub całkowicie znosi objawy depresji?
K.K.: Gdyby ta metoda nie była skuteczna, gdyby nie było na to licznych dowodów naukowych, tobyśmy tego nie robili. To nie jest metoda eksperymentalna, ale oficjalnie zatwierdzona: w 2005 roku w Stanach Zjednoczonych przez Agencję Żywności i Leków (FDA), a w 2001 roku w Europie i Kanadzie w terapii depresji lekoopornej – jako normalna forma terapii. Zawsze stosuje się ją w połączeniu z farmakoterapią, to tzw. terapia dodana.
Jeśli chodzi o skuteczność, to najczęściej ocenia się ją w badaniach dwu- i pięcioletnich. Odsetek remisji w porównaniu z pacjentami, którym stymulatora nie implantowano, po dwóch latach jest na poziomie do 40 proc. – a mówimy o ściśle lekoopornej, trudnej grupie pacjentów. Remisja to stan, w którym praktycznie nie ma objawów depresji. Jeśli zaś chodzi o odpowiedź na leczenie, czyli stan, w którym nasilenie depresji zmniejsza się przynajmniej o połowę, to wynik jest jeszcze lepszy, bo sięga 55 proc. Nawet w sytuacji pacjentów nielekoopornych byłyby to niezłe wskaźniki, a w sytuacji tych wysoce już wyselekcjonowanych jest to doskonały efekt.
Pod względem liczby wykonywanych zabiegów Polska na tle krajów europejskich wypada dość kiepsko. Pierwszego pacjenta poddano leczeniu tą metodą w 2008 roku w 10. Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Bydgoszczy. Na oddziale neurochirurgii Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach łącznie mamy zaimplantowanych siedem stymulatorów, operacje w latach 2016–2017 przeprowadził dr Zapałowicz. U tych pacjentów, z którymi mam kontakt, efekty są bardzo dobre. Utrzymuje się u nich remisja, a jeżeli zdarzają się pogorszenia, to nigdy nie są tak nasilone jak przed implantacją. Do dziś nie musieliśmy jeszcze wymieniać stymulatora, bo po ośmiu latach bateria jest na tyle sprawna, że nie ma takiej konieczności.
Dla laika leczenie operacyjne depresji może brzmieć bardzo kontrowersyjnie. Jest to przecież ingerencja chirurgiczna, która dotyczy mózgu.
K.Z.: Trzeba pamiętać, że jest to jednak ingerencja minimalna. Bezpośrednie ingerencje w mózg, w których na stałe implantuje się do mózgu elektrodę, przeprowadza się na przykład w leczeniu choroby Parkinsona. W przypadku stymulatora nerwu błędnego mamy do czynienia z ingerencją pośrednią, niewielką operacją. To jest istotna różnica.
Takie implantacje w przypadku czynnej lekoopornej padaczki są wykonywane i są refundowane. Ośrodki neurochirurgiczne mają nie tylko fundusze, lecz nawet zielone światło na wykonywanie takich operacji i w wielu ośrodkach się one odbywają. W przypadku stymulatora w leczeniu depresji problem polega głównie na tym, że taki zabieg nie został w Polsce wpisany na listę refundacyjną, podobnie zresztą jak wiele leków, choćby na rzadkie choroby genetyczne. Musiałaby zadziałać duża siła przebicia środowisk psychiatrycznych oraz pacjentów, by ten stan rzeczy się zmienił.
K.K.: Chciałbym jeszcze tylko podkreślić, że to nie jest metoda, która mogłaby zrujnować finanse NFZ. Kiedyś próbowałem oszacować liczbę pacjentów, którzy w przypadku refundacji zostaliby poddani temu zabiegowi, i według moich prognoz rocznie w Polsce byłoby to najwyżej 20 osób. To niewiele – przede wszystkim dlatego, że kryteria kwalifikacji są niezwykle restrykcyjne i takie powinny pozostać. Podkreślam to, by nie budzić niepotrzebnej nadziei u pacjentów z depresją. To nie jest i być nie powinno leczenie pierwszego wyboru.
W ramach kwalifikacji, po pierwsze, rozpoznanie depresji musi być absolutnie pewne, nie może być kwestionowane. Po drugie, depresja albo powinna trwać przynajmniej dwa lata, albo w dotychczasowym życiu pacjenta tych epizodów, czyli zespołów depresyjnych, powinno być przynajmniej trzy. Poza tym w ich leczeniu powinny być podjęte przynajmniej cztery nieefektywne próby farmakologiczne, czyli zastosowanie czterech różnych leków. Powinno być też wdrożone postępowanie potencjalizujące działanie leków przeciwdepresyjnych, czy to z zastosowaniem leków przeciwpsychotycznych, czy węglanu litu. A także wdrożona terapia elektrowstrząsowa. Dopiero po podjęciu wszystkich tych prób możemy orzec, że mamy pacjenta, który kwalifikuje się do implantacji stymulatora nerwu błędnego.
Droga jest długa, a diagnostyka musi być bardzo wnikliwa, z zachowaniem ostrożności i rozwagi. Szersze wdrożenie tej metody się jednak opłaca, co znakomicie wyliczono w Stanach Zjednoczonych. Pacjenci, którzy nie chorują, którzy mają dłuższe remisje, nie są hospitalizowani – a to jest najdroższa forma leczenia. Mogą pracować, mogą być aktywni zawodowo, a więc tym samym obciążenie systemu zdrowotnego jest zdecydowanie mniejsze.
W mojej ocenie zapotrzebowanie na takie leczenie jest i będzie, ale jak rozwinie się w sytuacja w najbliższych latach, trudno dziś spekulować.
Krzysztof Kucia, prof. dr hab. nauk medycznych i nauk o zdrowiu, specjalista z zakresu psychiatrii. Jest kierownikiem Katedry i Kliniki Psychiatrii Dorosłych Wydziału Nauk Medycznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, a także kieruje Oddziałem Psychiatrii i Psychoterapii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 7 SUM w Katowicach. Jego zainteresowania euromodulacją początkowo dotyczyły problematyki związanej z terapią elektrowstrząsami, później skupiły się na stymulacji nerwu błędnego (VNS) w leczeniu depresji lekoopornej oraz przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS).
Krzysztof Zapałowicz, dr hab. nauk medycznych, specjalista neurochirurg. Członek Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów, Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa, szwajcarskiej Fundacji na rzecz Osteosyntezy Kręgosłupa (AO Spine), Europejskiego Towarzystwa Kręgosłupa (EUROSPINE) oraz Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Nagrodzony „Złotą Synapsą” przyznaną przez zarząd Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego za współudział we wdrożeniu innowacyjnej metody leczenia depresji wszczepieniem stymulatora nerwu błędnego.