U dzieci i młodzieży jest oficjalnie diagnozowane w Polsce od niespełna czterech lat. Na czym polega zaburzenie osobowości borderline u młodzieży pytamy prof. Lidię Cierpiałkowską i prof. Iwonę Grzegorzewską, autorki książki poświęconej temu problemowi.
Co wpływa na nieprawidłowy rozwój osobowości u ludzi?
Iwona Grzegorzewska: To bardzo złożone zagadnienie, bo osobowość, czyli charakterystyczne dla danej osoby wzorce myślenia, odczuwania i zachowania – tak naprawdę może rozwijać się przez całe życie, w zasadzie nawet od poczęcia. Znaczenie ma bowiem to, co dostajemy w pakiecie genetycznym, oraz to, jak zostaliśmy przyjęci na świecie. Współczynnik odziedziczalności jest dość wysoki. Badanie nad bliźniętami jednojajowymi wykazało, że jeśli jedno z dzieci spełnia kryteria borderline, to prawdopodobieństwo, że drugie też będzie miało nieprawidłowy rozwój osobowości, wynosi około 30 proc. Przy czym nie dziedziczymy samego zaburzenia, a raczej cechy temperamentalne, które sprzyjają rozwojowi borderline, czyli na przykład wysoką impulsywność, skłonność do agresji, zapotrzebowanie na poszukiwanie nagrody i unikanie szkody oraz niską wrażliwość na nagrodę.
Podatność budowana jest także przez czynniki neurobiologiczne, związane z funkcjonowaniem mózgu. Ostatnie badania pokazują, że osoby z borderline charakteryzuje specyficzna aktywność najbardziej prymitywnej części mózgu, jaką jest ciało migdałowate i hipokamp. Pierwsze reguluje strach i agresję, a skany mózgów osób z borderline wykazały, że ich ciała migdałowate są zdecydowanie mniejsze niż u osób zdrowych, jednak bardziej wrażliwe. Nadreaktywność sprawia, że ludzie łatwiej reagują na neutralne bodźce, a reakcja jest bardziej intensywna. Badania pokazały również, że pacjenci z borderline mają stale pobudzony hipokamp, który odpowiada za reakcję walki lub ucieczki, zatem często błędnie interpretują neutralne bodźce jako zagrażające lub wymagające walki. Stąd charakterystyczne dla borderline myślenie czarno-białe, które fałszuje obraz świata. Ale na to, czy te predyspozycje przełożą się na zaburzenie, wpływają jednostkowe doświadczenia.
W okresie wczesnego dzieciństwa, w relacjach z najbliższą osobą, zazwyczaj matką, kluczowe jest przywiązanie, które decyduje o tym, jak później sami będziemy budować relacje z innymi, ale też postrzegać siebie, pozostałych ludzi i otaczający nas świat. To, co się dzieje w pierwszych miesiącach życia między matką a dzieckiem, ma także ogromne znaczenie dla formowania się kolejnych procesów psychicznych, czyli m.in. mentalizacji, świadomości siebie i innych oraz samoregulacji. Natomiast w fazie dorastania powinno dojść do integracji tożsamości i rozwoju ważnych dla naszego funkcjonowania oraz zdrowia psychicznego kompetencji społecznych, ale jest to też okres, w którym stabilizują się niekorzystne cechy osobowości, dające początek rozwojowi różnego typu zaburzeń.
Im więcej obciążających czynników w historii danego nastolatka, a mniej zasobów chroniących, tym większe ryzyko zaburzenia. Na przykład jest duże prawdopodobieństwo, że pozabezpieczne przywiązanie będzie powodowało problemy z mentalizacją, a to z kolei wygeneruje problemy z samoregulacją. I zaczyna się błędne koło, bo takie dziecko jest trudne dla dorosłego, niespokojne, agresywne, awanturuje się. Wywołuje to także tzw. negatywne emocje u osób, które się nim opiekują, bo rodzice też mają swoje traumy, problemy, trudności i wszystko nakłada się na siebie. W efekcie tam, gdzie dziecko powinno mieć wsparcie, opiekę, troskę i miłość, dostaje często ambiwalencję albo wręcz przemoc lub zaniedbanie.
Wiele mówi się także na temat tzw. unieważniającego środowiska rodzinnego, które wiąże się z tym, że komunikaty, jakie wysyła dziecko odnośnie swoich osobistych przeżyć, spotykają się ze strony ważnych osób dorosłych z trywializowaniem, pominięciem albo zaprzeczaniem. Zamiast rozpoznać i nazwać to, co czuje dziecko, rodzic ignoruje, lekceważy albo przedefiniowuje jego komunikaty w taki sposób, że czuje się ono nieważne, a w dłuższej perspektywie ma problem z rozpoznaniem i zrozumieniem swoich emocji, potrzeb i pragnień. Uczy się „nic nie czuć” i „niewiele chcieć”, co wywołuje bardzo silne wewnętrzne napięcie. Ignorowane, musi też mocno zintensyfikować swoje emocje i zachowanie, aby ktoś je zauważył. Unieważniające środowisko uczy więc funkcjonowania na pograniczu silnej kontroli przeżywanych emocji i ekstremalnej ekspresji. W efekcie rozwój osobowości takiego młodego człowieka może iść w kierunku borderline.
Skoro osobowość rozwija się od pierwszych dni życia, dlaczego w swojej książce skupiają się panie na zaburzeniu borderline u młodzieży? Wcześniej nie można go rozpoznać?
Lidia Cierpiałkowska: Zacznijmy od tego, że różne dziedziny nauki i praktyki klinicznej, a także społeczeństwo, bardzo długo dojrzewały do tego, żeby w ogóle opisywać w sposób specyficzny zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży. Doskonale pamiętam toczące się 30 lat temu dyskusje nad tym, czy uznać ADHD albo zaburzenia opozycyjno-buntownicze – także dysleksję czy dysgrafię – za wystarczający powód do udzielenia dziecku pomocy, bo jedni specjaliści uznawali te stany za zaburzenia, a inni za niewłaściwe zachowania wynikające z błędów wychowawczych, „złej woli” albo „złego charakteru” dziecka.
W latach 90. wreszcie zaczęto traktować dzieci i młodzież bardziej podmiotowo, i uznano, że nie można rozpoznawać zaburzeń u dzieci i młodzieży na podstawie objawów zespołów klinicznych opisanych w klasyfikacjach medycznych dla dorosłych. Ale tu pojawił się kolejny problem, bo kiedy nowe zaburzenie zostaje rozpoznane i opisane, to należy zaproponować określone procedury leczenia, a te z kolei wymagają nakładów finansowych, organizacyjnych, kadrowych. A konieczność poniesienia kosztów powstrzymuje uruchomienie różnych form pomocy.
Jeśli natomiast chodzi o diagnozowanie zaburzenia osobowości u młodzieży, to u podstaw dyskusji i kontrowersji wśród specjalistów z zakresu zdrowia psychicznego leżało przekonanie, że jeśli rozwój osobowości nie został zakończony, to trudno jednoznacznie wyrokować o jej zaburzeniu, bo nie wiemy, jak będzie się ona dalej rozwijała. Z drugiej strony jednak wyniki badań pokazywały, że rozwój psychospołeczny młodzieży i dzieci z problemami psychicznymi, którym udzielono odpowiedniej pomocy, przebiegał inaczej, bardziej prawidłowo. Dlatego w klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego już wiele lat temu podkreślano, że zaburzenia osobowości można rozpoznawać i leczyć u młodzieży, u nas jednak taką diagnozę stawiano bardzo rzadko. Dopiero w 2019 roku, gdy pojawiła się klasyfikacja WHO, ICD-11, która obowiązuje teraz w Polsce, częściej zaczęto diagnozować zaburzenia osobowości u młodzieży, także borderline, choć ta diagnoza nie pada zbyt często.
Jakie zachowania powinny zaniepokoić rodziców?
L.C.: Przede wszystkim młodzi ludzie z zaburzeniem osobowości borderline są w stanie nieustającego niepokoju, lęku związanego z uniknięciem prawdziwego lub wyimaginowanego opuszczenia i porzucenia przez innych, czyli utraty relacji, w której, przynajmniej okresowo, czują się bezpiecznie. Charakteryzują się bardzo niestabilnymi, ale jednocześnie bardzo intensywnymi pod względem emocjonalnym relacjami społecznymi, problemami z tożsamością, impulsywnością oraz kontrolą własnego zachowania. Mają tendencję do podejmowania różnych ryzykownych zachowań, dużo w nich złości i gniewu kierowanych zarówno do innych osób, jak i do siebie. Z jednej strony są agresywni wobec otoczenia, a z drugiej – autodestrukcyjni, często rozładowują silne, niezrozumiałe emocje poprzez samookaleczenia. Ulgi szukają także w myślach i zachowaniach samobójczych.
Najbardziej charakterystyczna jest znaczna niestabilność emocjonalna, przeżywanie wielu negatywnych emocji, dużo gwałtowności i impulsywności, niespójności w funkcjonowaniu społecznym i innych obszarach życia. Młodzi z zaburzeniami osobowości borderline szukają stymulacji i nowości, ale też doświadczają przeciążenia i przerażającej pustki wewnętrznej.
Brzmi to trochę jak opis tzw. typowego nastolatka.
I.G.: Każdy nastolatek odczuwa pustkę, wahania nastroju, ma wątpliwości co do swojej tożsamości, wyboru drogi życiowej – ale u tych z borderline jest to znacznie bardziej nasilone. Rodzicowi może być jednak trudno odróżnić zaburzenia osobowości u dziecka od tzw. nastoletniego buntu, ponieważ generalnie wychowywanie nastolatka wiąże się z dość sporym stresem dla opiekunów. Każdy nastolatek musi bowiem poradzić sobie z wyzwaniem pozornie nie do pogodzenia, to znaczy z jednej strony, aby określić własną tożsamość, musi się uniezależnić od rodziców, ale może to zrobić, tylko będąc z nimi w dobrych relacjach. I to jest niezwykle trudne dla obu stron, bo aby wspierać dziecko w tym okresie, trzeba zaakceptować i przyjąć jego bunt, potrzebny do tego, by młody człowiek dookreślił siebie, zastanowił się, kim jest, do czego dąży, jakie ma cele, wartości. Tymczasem na tym etapie ludzki mózg nie ma jeszcze kompetencji, aby poradzić sobie z tymi wyzwaniami w sposób spokojny i zrównoważony. Do tego dochodzi ciężar oczekiwań rodziców, bo teraz każde dziecko musi odnosić spektakularne sukcesy. A jednocześnie młodym ludziom nie pozwala się na niezależność, bo ciągle są trzymani na elektronicznej smyczy telefonów, lokalizatorów, dzienników elektronicznych.
Z jednej strony wymaga się więc od nich przedwczesnej dojrzałości z zakresu wyboru swojej drogi życiowej, a z drugiej się ich „upupia” nadmierną kontrolą, brakiem prawa do błędu, niepowodzeń, trudności. Do tego dokłada się kiepska jakość szkoły, wszechobecny świat wirtualny – i mieszanka wybuchowa gotowa. Czasem więc nawet specjaliści mają trudności z postawieniem właściwej diagnozy.
Jeśli jednak rodziców coś ewidentnie niepokoi w zachowaniu dziecka, powinni zadać sobie następujące pytania: czy te zachowania znacznie wykraczają poza to, jak zachowują się inni młodzi ludzie w tym wieku? Na ile są uporczywe? Czy ta niestabilność relacji, impulsywność, wybuchy złości ustępują pod wpływem korekcji wychowawczej, rozmowy, relacji z innymi? Na ile niepokojące objawy przenikają inne sfery funkcjonowania nastolatka, tzn. przeszkadzają mu w chodzeniu do szkoły, nawiązywaniu relacji z rówieśnikami, planowaniu przyszłości, budowaniu tożsamości, czyli w zadaniach, które są typowe dla adolescencji?
Jeśli symptomy są tak silne i uporczywe, że uniemożliwiają nastolatkowi codzienne funkcjonowanie w tych obszarach, to należałoby już poszukać pomocy specjalisty. Szczególny niepokój powinny wzbudzić powtarzające się samookaleczenia i próby samobójcze, intensywne zachowania ryzykowne, częsta agresja, szybkie przejścia w relacjach od nadmiernej idealizacji do nienawiści, bardzo niska samoocena i brak celów życiowych.
Ale skoro osobowość kształtuje się przez całe nasze życie, może jest szansa na to, że zaburzenie borderline z czasem samo się skoryguje?
L.C.: Jest to prawdopodobne, choć jeszcze do niedawna większość badań wskazywała na to, że osobowość to względnie stabilny wzorzec trwający od okresu adolescencji do dorosłości, który w tym czasie wyraźnie się nie zmienia. Jednak ku zaskoczeniu wielu klinicystów, kiedy podsumowano trwające latami badania nad osobowością, okazało się, że jej dynamika i zmienność jest większa niż zakładano.
Po pierwsze, nie wszyscy adolescenci spełniający kryteria zaburzenia osobowości borderline wykazywali je także w dorosłości. Po drugie, w okresie wczesnej i średniej dorosłości u około 6 proc. pacjentów z zaburzeniem borderline zaobserwowano naturalną remisję. Takich przypadków nie było zbyt wiele, ale zrodziły one pytanie, jakie mogą być przyczyny. Czy jest możliwe, że w ciągu życia tych osób doszło do zmiany ważnych aspektów osobowości, na przykład dominującego stylu przywiązania, który – jak wspomniałyśmy – stanowi istotny element powstania i mechanizmu utrzymywania się wzorców funkcjonowania zaburzenia osobowości borderline? Powszechnie oczekuje się takiej zmiany pod wpływem odbytej psychoterapii, co zresztą znalazło potwierdzenie w wielu badaniach. Jednak prowadzone współnie z prof. Koniecznym badania pokazały, że na przykład w ciągu życia osób w okresie wczesnej i średniej dorosłości dochodziło do wzmocnienia bezpiecznego stylu więzi także w związku z doświadczeniem różnych, pozytywnych wydarzeń życiowych.
Lepiej więc czekać czy reagować i szukać jakiegoś wsparcia?
L.C.: Jak powiedziałam, te remisje dotyczą stosunkowo niewielu ludzi z zaburzeniem osobowości borderline i wciąż nie wiemy do końca, jakie mechanizmy za nimi stoją. Wiadomo jednak, że młodzież, której w porę udzielono pomocy, zdecydowanie lepiej radzi sobie w dorosłości. Na podstawie badań nad zaburzeniem osobowości borderline obecnie rekomendowane są na świecie cztery typy psychoterapii: psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu; oparta na mentalizacji; dialektyczno-behawioralna i terapia schematów poznawczych. Ich cechą wspólną jest to, że koncentrują się na zmianie zarówno u nastolatka, jak i u rodziców. Pracuje się w nich według formuły: osobne sesje terapeutyczne z adolescentem i rodzicami, a także wspólne spotkania.
W terapii dialektyczno-behawioralnej wiele oddziaływań koncentruje się na pracy nad unieważniającym środowiskiem rodzinnym wobec emocji, pragnień, myśli, poszukiwania rozwiązań przez nastolatka – ale też nad samounieważnianiem, które zostało przez niego uwewnętrznione. Następnie przechodzi się do uprawomocnienia jego przeżyć, uczuć w relacji z rodzicem. Skuteczność terapii zależy od zaangażowania obu stron. Tymczasem bywa, że dziecko chce uczestniczyć w terapii, a rodzic nie – lub odwrotnie. Poza tym opiekunowie i nastolatkowie zazwyczaj zgłaszają się po pomoc z zupełnie innych pobudek, często mają inne cele i oczekiwania. U rodziców obserwuje się sporą tendencję do tego, żeby skupiać się wyłącznie na „naprawie” dziecka, w którym upatrują problem. W każdej terapii bierze się to jednak pod uwagę i tak ustala postępowanie, żeby rozumieć każdego w jego trudnościach i cierpieniu, a potem zmierzać w takim kierunku, by możliwość zmiany, a także uznanie różnych przeżyć oraz doświadczeń z przeszłości i teraźniejszości, nastąpiło po obu stronach. Tylko to może prowadzić do poprawy w relacjach interpersonalnych i kondycji psychospołecznej nastolatka.
A jeśli nastolatek chce pracować, ale rodzic odmawia uczestnictwa w sesjach? Czy taka terapia ma sens?
L.C.: Myślę, że w takiej sytuacji każdy terapeuta podejmie wysiłek, by przekonać opiekuna do pracy nad sobą. Jeśli jednak rodzic odmówi, z pewnością wpłynie to na efekty terapii dziecka, bo system rodzinny wzmacnia lub utrzymuje różne wzorce zachowania i silnie oddziałuje na utrwalanie się różnych cech osobowości. Osiągnięcie celu terapeutycznego będzie szczególnie utrudnione, jeśli rodzice będą przekazywali młodemu człowiekowi unieważniające komunikaty.
I.G.: Kiedy młody człowiek na psychoterapii uczy się wyrażać swoje emocje, mówić o tym, co czuje i jak widzi pewne rzeczy, często są to treści trudne dla rodzica. Zatem jeśli opiekun równolegle nie podejmuje pracy nad sobą, to dziecko jest przed nim krok do przodu w rozwoju, a on sam traci grunt pod nogami, co często kończy przerwaniem leczenia. Dlatego naszym zadaniem jako rodziców jest dbanie o to, żeby ciągle podnosić swoje kompetencje.
L.C.: Osobowość kształtuje się w relacjach społecznych, bo nikt nie rozwija się w pustce i własnych fantazjach. Opiekunowie dziecka powinni więc wspierać zarówno jego potrzeby zależnościowe, jak i niezależnościowe, bo optymalne zaspokajanie pierwszych daje poczucie bezpieczeństwa, a drugie sprzyjają rozwojowi tożsamości i indywidualności. Potocznie rzecz ujmując, najgłupsze czy najbardziej denerwujące zachowanie potomka jest warte poznania jego sensu, bo jest w nim ukryta jakaś bardzo istotna informacja. Spróbujmy chociaż zrozumieć jego sens, odnieść się do różnych potrzeb i pragnień dziecka. Taka responsywność i uprawomocnienie są młodym ludziom bardzo potrzebne.
Lidia Cierpiałkowska, prof. n. humanistycznych, psycholożka, psychoterapeutka, pracownik Wydziału Psychologii i Kognitywistyki Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu oraz Instytutu Psychologii Uniwersytetu Zielonogórskiego
Iwona Grzegorzewska, prof. Uniwersytetu Zielonogórskiego, psycholożka, socjoterapeutka, psychoterapeutka. Pracuje w Zakładzie Psychologii Klinicznej i Psychopatologii Rozwoju Instytutu Psychologii UZ.