Czy zdrowie psychiczne to po prostu brak choroby? Gdzie przebiega granica między normą a patologią? Co wpływa na nasz dobrostan, jak osłabiają go uzależnienia? Mówi o tym psychiatrka profesor Dominika Dudek.
Czym właściwie jest dobrostan czy, szerzej – zdrowie psychiczne? Bo przecież nie tylko brakiem choroby?
To rzeczywiście bardziej skomplikowane. Przyjrzyjmy się samemu określeniu „dobrostan”. Jeśli na przykład dziewczynę rzuci chłopak, to w tym momencie nie jest ona w dobrostanie, tylko przeżywa przykrą dla siebie reakcję emocjonalną. Kiedy odejdzie ktoś bliski, przeżywamy żałobę. Ale trudno to od razu kwalifikować jako chorobę.
Od jakiegoś czasu jesteśmy permanentnie bombardowani złymi wiadomościami – bo pandemia, bo wojna, bo inflacja – trudno powiedzieć więc, że żyjemy w dobrostanie. No ale oczywiście pytanie, czy to ma coś wspólnego z chorobą.
Raczej nie.
Jeśli rozpatrujemy problem zdrowia psychicznego, to bierzemy pod uwagę zarówno emocje, jakie człowiek przeżywa, jak i zachowanie, relacje z otoczeniem, interpersonalne itd. – ale granice między normą a patologią są dość płynne, bo trzeba brać pod uwagę kilka spraw. Choćby uwarunkowania kulturowe. Np. w średniowieczu człowiek, który praktykował skrajną ascezę, rozdawał wszystko ubogim, a sam się głodził, biczował i mieszkał w chlewiku – uchodził za wzór świętości. Dziś zastanawialibyśmy się raczej, czy wszystko z nim w porządku. Podobnie, kiedy obserwujemy zachowanie człowieka, musimy brać pod uwagę kontekst rozwojowy. Małe dziecko nie znosi frustracji – nagle zaczyna płakać i rzuca się na podłogę, bo nie dostało zabawki. Patrząc na to, możemy się zastanawiać, czy jest grzeczne i czy nie należałoby go lepiej wychowywać. Ale gdyby tak samo zachowywał się dorosły i przy frustracji rzucał się na ziemię i kopał nogami, musielibyśmy to rozpatrywać w kategoriach psychopatologicznych.
To przykład dość ewidentny. Czy przy, jak Pani mówi, dość płynnych granicach między normą a patologią diagnoza zaburzeń psychicznych jest prosta?
Diagnozujemy na podstawie zastawu objawów. Właśnie zestawu, a nie jednego izolowanego objawu. Smutek to nie jest choroba, ale jeśli mamy głęboki smutek, któremu towarzyszą: spowolnienie, różnego rodzaju przykre myśli, utrata energii, brak odczuwania radości, bezsenność, utrata apetytu – to możemy już mówić o zespole depresyjnym. Ale oczywiście żaden psychiatra u kogoś, kto ma gorszy dzień i jest mu smutno, nie rozpozna depresji czy innej choroby.
Przy zaburzeniach psychicznych możemy mieć objawy, które różnią się ilościowo od emocji przeżywanych przez każdego człowieka. Np. każdy bywa smutny. Jak pisał Antoni Kępiński – smutek jest dolą człowieka. Każdy z nas czasem może być wylękniony, może mieć obawy, może czuć dyskomfort, stres – i to nie oznacza choroby. Ale jeśli tego typu objawy trwają długo, są nasilone, wpływają na funkcjonowanie, pojawiają się bez żadnych zewnętrznych przyczyn czy czynników, to możemy je rozpatrywać w kategoriach psychopatologicznych. Lęk jest stanem, który każdy z nas przeżywa. Ale u pacjenta z nerwicą lękową lęk będzie bardziej nasilony, dłuższy, bez powodu, utrudni codzienne funkcjonowanie.
Są też takie stany psychiczne, które jakościowo odbiegają od przeżyć zdrowych ludzi i tu łatwiej możemy oceniać, że to psychopatologia. Np. objawy psychotyczne typu urojenia czy halucynacje nie są powszechnym doświadczeniem zdrowych osób. Oczywiście mogą być wywoływane przez czynnik zewnętrzny, np. grzybki halucynogenne, ale wtedy można mówić o psychopatologii spowodowanej przez substancję psychoaktywną.
Co jeszcze trzeba brać pod uwagę?
Mamy różne objawy, ale nigdy izolowany objaw nie będzie determinował stwierdzenia, że ktoś jest chory. Czyli musimy ocenić, ile jest objawów, jak długo trwają, jaką dysfunkcję powodują. A jeśli rozpatrujemy pewną dziwaczność zachowań, odbieganie od przyjętej społecznie normy, trzeba patrzeć na kontekst. Jeśli ktoś np. chodzi nago na plaży nudystów czy w saunie, to jest to oczywiście akceptowane i zrozumiałe. Ale gdybyśmy zobaczyli kogoś, kto spaceruje nago w centrum miasta, to już zaczęlibyśmy się zastanawiać. Tyle że oczywiście znowu kontekst – mogłoby się okazać, że jest to aktywista, który coś demonstruje.
Musimy też brać pod uwagę dystres, czyli cierpienie, brak dobrostanu. Ale znowu – to też nie jest do końca determinujące, bo jeśli mamy pacjenta z chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD) w hipomanii, to będzie on szczęśliwy, w euforycznym nastroju, pełen energii, otwarty, towarzyski. Czyli pacjent czuje więcej niż dobrostan, a mimo wszystko mamy do czynienia z chorobą. W dodatku taką, w której cierpienie czy dyskomfort mogą dotyczyć nie tylko pacjenta, ale też jego otoczenia. On jest radosny, a bliscy mają dość – bo chory np. nie śpi po nocach, ma tysiące pomysłów, imprezuje, nawiązuje mnóstwo relacji seksualnych.
Wiemy, jak duży wpływ na nasz stan psychiczny ma tryb życia. Odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, unikanie stresu, odpoczynek, sen – znamy te wszystkie punkty, wiemy, czego powinniśmy unikać. Tylko życie tak się układa, że tego nie realizujemy. Czy któryś z tych obszarów można uznać za najważniejszy z punktu widzenia dobrostanu, czy muszą pojawić się wszystkie w komplecie, żeby można było o dobrostanie mówić?
Ulubiona odpowiedź psychiatrów i psychoterapeutów brzmi: to zależy. Nie umiem tu sformułować mądrych uogólnień. Bo jeśli nie prowadzimy zdrowego trybu życia, to nasze ciało albo psychika się prędzej czy później o to upomnią. Ale jeśli ktoś nie uprawia sportu i wcina hamburgery, to nie można powiedzieć, żeby to była prosta droga do zaburzeń psychicznych. Jednak jest ryzyko otyłości, które już może być związane z zaburzeniami psychicznymi, ryzyko chorób układu krążenia czy zespołu metabolicznego, które później już mogą mieć związek z zaburzeniami psychicznymi. Ale nie ma prostej zależności: jak nie będziemy zdrowo się odżywiać, to od razu dotknie nas choroba psychiczna. To tak nie działa.
Czasem zapominamy o przykazaniach dotyczących zdrowego życia, tak nam pewnie wygodniej. Myślimy, że i tak nie damy rady ich realizować, za dużo obowiązków, za dużo stresu, po co sobie dokładać…
Dla mnie praca jest lekarstwem. Ile raz zaczynam się nad sobą użalać i za bardzo rozmyślać o problemach, biorę sobie coś do roboty, to moja strategia przetrwania. Kto inny może iść w góry czy biec maraton.
Albo sięgnąć po kolejny kieliszek wina czy papierosa. Pijemy i palimy sporo ponad europejską średnią. Na świecie krzywa palaczy spada, u nas nie.
Na świecie krzywa spada, ale nie wśród pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Pewnie to uogólnienie, ale jeśli taka jest zależność, to można silić się na stwierdzenie, że jeśli w społeczeństwie jest większa ilość stresu i napięcia, to te wskaźniki będą się pogarszać.
I co z tym zrobić?
Nie ma uniwersalnej recepty. Na poziomie profilaktyki na pewno uświadamianie pewnych rzeczy, psychoedukacja. Ale też stwarzanie przestrzeni, gdzie można się zwrócić w sytuacjach kryzysu. Czasem wystarczy jedna czy dwie rozmowy z psychoterapeutą, czasem potrzebna będzie dłuższa terapia, czasem wsparcie jej lekami.
Problemy mogą narastać, bo pogłębia się nasza alienacja. To efekt przenoszenia życia w przestrzeń wirtualną, setki znajomych w mediach społecznościowych, a nie ma do kogo ust otworzyć. Wzajemna życzliwość, spotkanie z drugim człowiekiem, rozmowa – to nie leczenie zaburzeń psychicznych, ale to czynniki wpływające na dobrostan.
Często uzależnienie to taki nasz „wentyl bezpieczeństwa”. Musimy dać radę na tylu polach, że pozwalamy sobie na tę jedną słabość. I wydaje na się, że to pomaga.
To złudny wentyl bezpieczeństwa. Uzależnienie to już patologia. I oczywiście trzy kieliszki wina wieczorem od czasu do czasu nam nie zaszkodzą. Gorzej, kiedy czujemy dyskomfort, jeśli nie ma tego wina. Albo żeby się napić, zaniedbujemy inne obowiązki. To znaczy, że mamy problem.
Często długo żyjemy w przeświadczeniu, że nie dzieje się nic złego.
Jeśli przez swoje zachowanie – czy to hazard, czy alkohol, czy substancje psychoaktywne, czy kompulsywne zakupy – próbujemy rozwiązywać jakieś problemy – wtedy powinna nam się zapalić czerwona lampka. Tylko teraz można się zastanawiać, co dalej. Czy drogą jest całkowita abstynencja, czyli całkowite zaprzestanie palenia czy niebranie do ust kropli alkoholu? Zwłaszcza jeśli nie wypalamy dwóch paczek dziennie, tylko trzy papierosy, albo nie wypijamy dwóch butelek wina, tylko dwa kieliszki. Specjaliści od uzależnień nie są jednogłośni, ale sporo się ostatnio mówi o tak zwanej strategii redukcji szkód. Czyli np. branie leków, które spowodują, że alkohol nie smakuje tak jak dawniej, wypijemy więc tylko jeden kieliszek. Bo nie ma już tej przyjemności, nie ma uruchomienia układu nagrody. To samo z paleniem. Oczywiście najlepiej rzucić, tu nie ma wątpliwości. Do tego namawiamy, są różne suplementy nikotynowe czy leki, które to ułatwią. Ale dla niektórych taki cel będzie nierealistyczny. I możemy albo walczyć z wiatrakami, albo próbować redukować szkody. Czyli nie palimy zwykłych papierosów, ale używamy np. podgrzewaczy tytoniu. Wiele badań mówi, że są znacznie mniej szkodliwe zarówno dla osoby z nich korzystającej, jak i dla otoczenia. Nie zawsze musimy toczyć bój na śmierć i życie o pełną abstynencję, można skupić się na redukcji szkód.
I to ma to realne szanse powodzenia. Bo czasem sama świadomość, że „już nigdy więcej nie zapalę” działa odwrotnie. W dodatku generuje stres.
A ten powoduje, że mówisz sobie: „Muszę zapalić”. I koło się zamyka.
Prof. dr hab. med. Dominika Dudek, specjalista psychiatra. Kierowniczka Katedry Psychiatrii i Kliniki Psychiatrii Dorosłych CM UJ w Krakowie. Ukończyła studia na Wydziale Lekarskim Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Prezeska Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (PTP). Jest redaktorką naczelną czasopisma „Psychiatria Polska” oraz przewodniczącą Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego.