Ewa Klepacka-Gryz - Czy lek zadziała właśnie na ciebie? Lekarz wyjaśnia, jak nowoczesna medycyna pozwala to sprawdzić przed rozpoczęciem terapii
00:00
18:21
Żeby wiedzieć, jak leczyć chorobę, potrzebne jest określenie, jaka funkcja narządu, tkanek i komórek została naruszona – mówi prof. Leszek Królicki, specjalista medycyny nuklearnej, z którym rozmawia Ewa Klepacka-Gryz.
- Ta sama choroba może przebiegać inaczej u różnych osób. Dlatego coraz większe znaczenie ma leczenie dopasowane do konkretnego pacjenta.
- „Najpierw sprawdzamy, czy lek ma szansę pomóc choremu, i dopiero wtedy decydujemy się na jego zastosowanie” – wyjaśnia prof. Leszek Królicki, specjalista medycyny nuklearnej.
- Badania radioizotopowe pomagają nie tylko wykrywać zmiany nowotworowe, lecz także oceniać skuteczność leczenia. Znajdują również zastosowanie w diagnostyce chorób neurodegeneracyjnych, w tym choroby Alzheimera.
- Zdaniem profesora przyszłość należy do medycyny spersonalizowanej, która zamiast skupiać się wyłącznie na chorym narządzie czy komórce, ponownie spojrzy na pacjenta jako na całość.
Wywiad pochodzi z magazynu „Sens” 10/2026.
Ewa Klepacka-Gryz: Panie profesorze, na początek naszej rozmowy przytoczę zdanie: „Lecz to, co widzisz, i patrz, jak leczysz”. Czy medycyna nuklearna jest celowaną metodą leczenia, w której leki przygotowywane są dla konkretnego pacjenta z konkretnym schorzeniem?
Prof. Leszek Królicki: Tak, indywidualnie dla danego chorego. Zdanie, które pani cytuje, jest podstawową ideą teranostyki, która łączy w sobie dwa pojęcia: terapii i diagnostyki. Najpierw sprawdzamy, czy lek ma szansę pomóc choremu, i dopiero wtedy decydujemy się na jego zastosowanie. Opieramy się nie tylko na ogólnych informacjach o skuteczności leku, ale przez badanie radioizotopowe stwierdzamy, czy dana metoda leczenia będzie skuteczna u konkretnego chorego. U każdej osoby ta sama choroba przebiega bowiem inaczej.
Najlepszym przykładem jest leczenie raka gruczołu piersiowego. W latach 80. XX wieku powiązano raka piersi z występowaniem nadmiernej ekspresji receptora HER-2. Stwierdzono, że zahamowanie czynności tego receptora po podaniu przeciwciała monoklonalnego – herceptyny – powoduje regresję raka, ale jedynie u 20–25 proc. chorych na raka piersi. A dokładniej u tych, u których wykazano występowanie tego receptora na błonie komórkowej komórek nowotworowych. Lek został zarejestrowany w 1998 roku w leczeniu raka piersi, ale tylko raka typu HER dodatniego. Obecność tego receptora stwierdza się w badaniu histopatologicznym wycinka guza.
Od kilku lat trwają prace nad odpowiednim radiofarmaceutykiem, czyli związkiem chemicznym znakowanym radioizotopem, który pozwoli na wykonanie badania scyntygraficznego i ocenę aktywności tego receptora we wszystkich zmianach: guzie pierwotnym i ogniskach przerzutowych. W ten sposób można jeszcze dokładniej kwalifikować pacjentki do leczenia.
Załóżmy, że mamy pacjentkę ze zdiagnozowanym nowotworem piersi. Został on usunięty, ale okazało się, że doszło do przerzutów do kości. Co wtedy?
Wtedy, poza innymi metodami leczenia, w zależności od nasilenia zmian chorobowych, możemy również zastosować leczenie radioizotopowe. Powinniśmy wykonać scyntygrafię kości i jeśli ogniska przerzutowe będą gromadziły znacznik, wskazując na zwiększoną przemianę jonów wapnia, możemy zaproponować leczenie jednym z radiofarmaceutyków znakowanych już emiterem promieniowania beta albo alfa. Zgromadzi się on w ogniskach przerzutowych i spowoduje ich wybiórcze naświetlenie. To radioterapia podawana dożylnie.
Mniej inwazyjna?
Jest mniej inwazyjna i bardziej celowana, ale jej zastosowanie i zalety zależą od stopnia zaawansowania choroby. Pierwszą historycznie tego typu procedurą radioizotopową było leczenie chorób tarczycy za pomocą radioizotopu jodu, wprowadzoną przez Samuela Hertza, wnuka emigrantów spod Golubia-Dobrzynia.
U chorego na nadczynność tarczycy można wykonać radioizotopowe badanie tarczycy (scyntygrafię). Jeśli wykaże ono, że przyczyną choroby jest aktywny guzek lub liczne aktywne guzki tarczycy, wykazujące gromadzenie podanej diagnostycznej dawki radioaktywnego jodu, to możemy – zamiast operacji – zaproponować choremu leczenie właśnie radioizotopowe. Możemy podać doustnie kapsułkę zawierającą odpowiednio obliczoną dawkę radiojodu: zgromadzi się on w najbardziej aktywnych zmianach w tarczycy i naświetli je. Spowoduje to zwłóknienie guzków i normalizację pracy tarczycy.
Co więcej, w 1952 roku zastosowano tę metodę w leczeniu raka tarczycy: po wycięciu zmienionej nowotworowo tarczycy należy wykonać scyntygrafię całego ciała i określić, czy są przerzuty i czy wykazują one gromadzenie radiojodu. Jeśli tak – można podać odpowiednio dużą jego dawkę, która będzie w stanie zniszczyć ogniska chorobowe. Tę metodę stosuje się w leczeniu raka tarczycy do tej pory.
To samo dotyczy raka prostaty. Okazuje się, że ponad 95 proc. komórek nowotworowych raka prostaty zawiera w błonie komórkowej białko PSMA. Ekspresję tego białka można oceniać, stosując odpowiednie peptydy (antagonistyczne do PSMA), znakowane radioizotopami wykorzystywanymi w badaniach diagnostycznych. Po podaniu radiofarmaceutyku u chorego na raka prostaty możliwe jest dokładne określenie ekspresji PSMA w ogniskach przerzutowych raka. Jeśli gromadzenie radiofarmaceutyku diagnostycznego jest wystarczająco duże w ogniskach chorobowych, możliwe jest podanie podobnego radiofarmaceutyku, ale znakowanego emiterem promieniowania beta, a nawet alfa. Celem tego postępowania będzie zniszczenie komórek nowotworowych rozsianych w organizmie chorego. Oczywiście są ustalone schematy postępowania – leczenie radioizotopowe jest rozpatrywane, jeśli inne metody leczenia okazują się zawodne. Tego typu przykłady można by mnożyć.
Wróćmy jeszcze na chwilę do diagnostyki.
Medycyna nuklearna to przede wszystkim diagnostyka, której celem jest nie tylko ustalenie rozpoznania i nasilenia choroby, lecz także stwierdzenie, czy określona forma leczenia powinna okazać się skuteczna.
Diagnostyka z zastosowaniem metod radioizotopowych tym różni się od radiologii, tomografii rezonansu magnetycznego czy USG, że przedstawia określoną funkcję, określoną czynność: celem badania nie jest tylko stwierdzenie guza, ale ocena przepływu krwi w guzie, obecność danego typu receptorów, nasilenie przemian metabolicznych.
W XIX wieku Rudolf Virchow ze Świdwina – patolog i antropolog – sformułował zasadę, że zmiana chorobowa nie dotyczy całego ustroju naraz, lecz ma swoje źródło w uszkodzeniu pojedynczych komórek. Wprowadził pojęcie patologii komórkowej (omnis cellula e cellula), według której każda chora tkanka składa się ze zmienionych komórek, pochodzących z innych, wcześniej istniejących komórek. Podstawą rozpoznania choroby powinny być: wygląd, budowa, struktura zmienionych komórek.
W XX wieku Claude Bernard – francuski fizjolog – stwierdził, że pierwotną przyczyną procesu chorobowego są zaburzenia czynnościowe, które powodują dopiero wtórnie zmiany w budowie komórki, narządu, organu. Tak więc analiza zaburzeń czynnościowych jest równie ważna (a nawet ważniejsza) jak ocena zmian w budowie zmienionych chorobowo tkanek.
Podsumowując, żeby rozpoznać daną chorobę i wiedzieć, jak ją leczyć, powinniśmy określić, jaka funkcja została naruszona.
Takie badania, jak: tomografia komputerowa, ultrasonografia, nawet tomografia rezonansu magnetycznego, przedstawiają przede wszystkim zaburzenia w budowie zmienionego chorobowo narządu, natomiast medycyna nuklearna przedstawia zaburzenia w czynności narządu, tkanek, komórek. Obecnie stosowane są aparaty pozwalające w trakcie pojedynczego badania przedstawić zarówno zmiany w budowie narządu, jak i w jego funkcji; są to tak zwane aparaty hybrydowe (PET-CT, PET-MRI, SPECT-CT) – składają się one z tomografu komputerowego i gamma-kamery stosowanej do rejestracji promieniowania wysyłanego przez radioizotop znakujący podaną substancję.
Większość z nas słyszała o badaniu PET, czyli pozytonowej tomografii emisyjnej, jako metodzie sprawdzania, czy nie ma przerzutów w chorobie nowotworowej.
Badanie PET należy do technik z zakresu medycyny nuklearnej wykorzystujących substancje chemiczne znakowane szczególnym typem radioizotopów – emitujących promieniowanie pozytonowe. Procedury te charakteryzują się dużą rozdzielczością, czułością i swoistością. Pozwalają na przykład na analizę zużycia glukozy przez zmiany chorobowe. Badanie polega na podaniu choremu dożylnie substancji bardzo zbliżonej do glukozy (deoksyglukozy) znakowanej radioizotopem emitującym promieniowanie pozytonowe (fluor-18) i na wykonaniu (po 40–60 minutach) badania przedstawiającego rozkład promieniowania w całym ciele badanego. Ponieważ komórki nowotworowe większości raków wykazują zwiększone zużycie glukozy, na obrazie scyntygraficznym stwierdza się w ich rzucie zwiększoną radioaktywność.
Podobnie możemy badać metabolizm aminokwasów, ekspresję różnego typu receptorów, nawet nasilenie syntezy łańcucha DNA.
Badanie PET należy do zaawansowanych procedur diagnostycznych, ale w medycynie nuklearnej znacznie częściej wykonywane są klasyczne badania, w których stosowane są związki chemiczne znakowane radioizotopami emitującymi promieniowanie gamma. Przykładem takich klasycznych badań jest scyntygrafia kości. Jest to podstawowe, rutynowe badanie diagnostyczne przedstawiające zmiany chorobowe w układzie kostnym: zmiany zapalne, pourazowe, nowotworowe. Badanie polega na podaniu dożylnie znakowanego radioizotopem fosfonianu – związku chemicznego, który jest wbudowywany do kości, proporcjonalnie do nasilenia procesów rozpadu i ich odbudowy.
Kość jest narządem bardzo aktywnym metabolicznie. Nasilenie tych procesów ulega zaburzeniom już w początkowym okresie rozwoju choroby. Scyntygrafia pozwala dzięki temu na uwidocznienie zmian chorobowych powodujących nawet tylko 5–10-procentowe odwapnienie kości. Tymczasem badanie RTG wykazuje ognisko chorobowe, gdy odwapnienie sięga ponad 40 proc.
A diagnostyka chorób neurodegeneracyjnych, na przykład choroby Alzheimera?
W diagnostyce chorób otępiennych możliwe jest zbadanie zaburzeń w przepływie krwi lub metabolizmie glukozy w mózgu. Możliwe jest też uwidocznienie patologicznych białek gromadzących się w mózgu w trakcie rozwoju choroby. Większość schorzeń otępiennych charakteryzuje się typowym wzorcem zaburzeń przepływu krwi i metabolizmu glukozy. W chorobie Alzheimera stwierdza się spadek przepływu i metabolizmu głównie w okolicach skroniowo-ciemieniowych; w otępieniu – w okolicach czołowych i skroniowych; w otępieniu z obecnością ciał Lewy’ego – w okolicach ciemieniowych, skroniowych i potylicznych.
W przebiegu choroby Alzheimera dodatkowo możliwe jest uwidocznienie obecności amyloidu – patologicznego białka towarzyszącego tej chorobie.
Na przykładzie właśnie tej choroby możemy ponownie przypomnieć motto: „Lecz to, co widzisz, i patrz na to, co leczysz”.
Nowe procedury lecznicze rozwijane w leczeniu choroby Alzheimera opierają się na zastosowaniu białek (przeciwciał monoklonalnych) mających na celu rozpuszczenie złogów patologicznego amyloidu. Terapię należy rozpocząć wcześnie – tak aby nie dopuścić do znaczących zaników mózgu. Dlatego konieczne jest wykonanie badania, które potwierdzi rozpoznanie w bardzo wczesnej fazie choroby i wykaże, że rzeczywiście u chorego występuje amyloid, na który ma zadziałać lek. Kryteria te spełnia badanie radioizotopowe mózgu z zastosowaniem odpowiedniego związku chemicznego (radiofarmaceutyku) gromadzącego się w obrębie patologicznego amyloidu. Dopiero na podstawie wyniku badania radioizotopowego powinna zapaść decyzja o podjęciu leczenia.
W jaki sposób kwalifikowani są pacjenci do badania i leczenia przy pomocy medycyny nuklearnej?
Kwalifikacje przeprowadza lekarz prowadzący, podejrzewający określony proces chorobowy. Po badaniach klinicznych czy laboratoryjnych kieruje on chorego do zakładu medycyny nuklearnej. Skierowanie powinno zawierać podejrzenie kliniczne, wyniki innych badań i przede wszystkim ściśle określone pytanie, na które ma odpowiedzieć nasze badanie.
Na podstawie skierowania i wywiadu przeprowadzonego z chorym specjalista medycyny nuklearnej wybiera odpowiedni radiofarmaceutyk i ustala przebieg badania radioizotopowego. Skierowanie do zakładu medycyny nuklearnej może wystawić lekarz specjalista. Zdecydowana większość badań radioizotopowych jest refundowana przez NFZ.
Należy podkreślić, że przebieg każdego badania jest inny. Pacjent powinien być poinformowany o tym w trakcie zapisu. Co się dzieje po diagnozie?
Chory wraca do lekarza prowadzącego, który na podstawie wyniku naszego i innych badań podejmuje decyzję o dalszym leczeniu – na przykład o konieczności wykonania koronarografii, w trakcie której z bardzo dużym prawdopodobieństwem konieczne będzie rozszerzenie zwężonego krytycznie naczynia tętniczego.
Innym przykładem może być chory, u którego występują objawy powiększenia gruczołu krokowego i znacznie zwiększone stężenie PSMA (markera raka prostaty), co więcej, w biopsji prostaty stwierdzono komórki nowotworowe. Chory kierowany jest wówczas, między innymi, na badanie radioizotopowe. Jeśli badania te okażą się prawidłowe i inne badania potwierdzą, że u chorego nie ma objawów wskazujących na ogniska przerzutowe, onkolog zaproponuje z pewnością leczenie miejscowe, na przykład wycięcie prostaty, radioterapię. Jeśli jednak badania uwidocznią ogniska przerzutowe – konieczne jest przede wszystkim leczenie systemowe.
Czy za pomocą PET sprawdza się również skuteczność leczenia?
Tak, jest to bardzo czuła metoda pozwalająca na ocenę efektów leczenia. Jest stosowana w dwóch wskazaniach: gdy chory wymaga sprawdzenia, czy leczenie okazało się skuteczne po jego zakończeniu i czy jest takie w trakcie. W pierwszej grupie chorych badanie wykonywane jest kilka miesięcy po zakończeniu chemioterapii. Jeśli obraz jest prawidłowy, możemy potwierdzić skuteczność leczenia. W zależności od charakteru choroby badanie niekiedy należy powtarzać w celu wykluczenia nawrotu.
Badanie PET jest także stosowane w trakcie chemioterapii – w celu stwierdzenia, czy zastosowana chemioterapia jest efektywna. W tej grupie chorych wykonywane jest badanie przed leczeniem, a kolejne przeważnie po dwóch, trzech cyklach chemioterapii. Jeśli gromadzenie radiofarmaceutyku w zmianach chorobowych ulega zmniejszeniu – oznacza to, że wybrany schemat leczenia jest właściwy i należy go kontynuować. Jeśli zaś gromadzenie radiofarmaceutyku nie ulega zmianie lub nawet się zwiększa – oznacza to, że należy jak najszybciej zweryfikować schemat leczenia, bo ten zastosowany nie okaże się właściwy, a tylko narazi chorego na powikłania.
Czy badanie PET ma skutki uboczne?
W porównaniu do ryzyka wynikającego z chorób, które diagnozujemy, te skutki są bez znaczenia. Dawki promieniowania wynikające z zastosowanego radiofarmaceutyku są trzy–pięciokrotnie mniejsze niż dawki wynikające z badania tomografii komputerowej.
Panie profesorze, czy medycyna nuklearna służy dobru człowieka, jest proludzka?
Zdecydowanie tak. Nawiążę tu do historii medycyny. Medycyna w wieku XVII i XVIII została określona jako tak zwana medycyna przy łóżku chorego. Lekarz traktował chorobę jako proces obejmujący cały organizm – ciało i duszę. Na podstawie rozmowy, dotyku, badania tętna rozpoznawał proces chorobowy i starał się leczyć chorego kompleksowo. Na przełomie XIX i XX wieku pojawiła się medycyna szpitalna wywodząca się z doświadczeń lekarzy pracujących w placówkach paryskich. Pacjent był podzielony na poszczególne narządy – to nie człowiek był chory, ale jego serce, wątroba, nerki, i na tym skupiało się zainteresowanie lekarzy. Trzecim etapem rozwoju medycyny – to już XX wiek – stała się medycyna laboratoryjna. Podstawą rozpoznania czy wyboru sposobu leczenia stały się wyniki badań laboratoryjnych, wskazujących na procesy chorobowe na poziomie komórkowym. W tym podejściu to nie pacjent jest chory, nawet nie konkretny narząd, ale chora jest komórka, a o typie schorzenia decydują upośledzone procesy biochemiczne na poziomie komórki. Takie podejście do medycyny prowadzi do zagubienia chorego.
Mam nadzieję, że panaceum na ten stan będzie medycyna spersonalizowana, nuklearna, w ramach której wróci zasada, że choroba dotyka całą osobę, a nie pojedynczy narząd, komórkę czy proces biochemiczny.
Leszek Królicki, prof. nauk medycznych, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej i Rezonansu Magnetycznego CSK WUM oraz Zakładu Diagnostyki Obrazowej i Medycyny Nuklearnej Szpitala Bródnowskiego w Warszawie.