Położna – przewodniczka po świecie kobiecości. Od narodzin do późnej starości

Dzień Polskiej Położnej. Wywiad z Ewą Janiuk - położną i współzałożycielką NZOZ Zdrowa Rodzina w Opolu

Kobieta – bo to najczęściej kobiety – która jest z nami podczas porodu, która czasem przygotowuje nas do tego momentu podczas ciąży, która prowadzi zajęcia w szkole rodzenia. Tak myślimy o położnych.
Nie, błagam, nie szkoła rodzenia, tylko edukacja przedporodowa. Szkoła rodzenia to postkomunistyczny przeżytek, wszystkim kijowo, ale jednakowo. A edukacja przedporodowa to nic innego jak świadczenie zdrowotne na podstawie procesu pielęgnowania, czyli diagnozujemy, jakie są potrzeby, planujemy z ciężarną, jak opiekę zorganizować, potem realizacja, za pewien czas weryfikacja. Ta opieka jest stała, to nie tylko dorywcze przekazanie informacji.

Czyli nazwa „szkoła rodzenia” nie jest właściwa?
Są takie szkoły, to prawda, ale Pani patrzy przez pryzmat Warszawy, gdzie funkcjonują komercyjne instytucje. Szkoła rodzenia była cudownym wynalazkiem, kiedy zaczęto zauważać kobiety po ich spacyfikowaniu na porodówkach. Ale dziś to już przeżytek. W całym kraju położna działa w podstawowej opiece zdrowotnej, tam odbywa się edukacja.

Mówi Pani, że położna odpowiada za edukację zdrowotną kobiet. Ale żeby się po tę edukację zgłosić, musimy wiedzieć, że właśnie tam warto jej szukać. Chyba często o tym nie myślimy. Szukamy odpowiedzi u lekarza.
To prawda, mało kto wchodzi na strony ministerialne, żeby sprawdzić, jakie położna ma zadania i uprawnienia. Na szczęście są organizacje pozarządowe, takie jak choćby Fundacja Rodzić po Ludzku czy młodziutka Fundacja Matecznik – one robią wspaniałą robotę, pokazują, jaką wiedzę i kompetencje mają położne. Gdybym miała to określić jednym zdaniem, brzmiałoby ono: położna jest przewodnikiem po świecie kobiecości od zera do nieskończoności.

Ale czy mamy taką świadomość? Nie jestem pewna.
Na szczęście coraz więcej osób wie, że tak samo jak każdy ma swojego lekarza pierwszego kontaktu, lekarza POZ, tak każda kobieta – tu, proszę zauważyć, jesteśmy uprzywilejowane – ma dodatkowo swoją położną w POZ. To coś, co się każdej z nas należy. Z reguły na świecie wita nas właśnie położna. Potem, już w domu, także położna przychodzi na wizyty patronażowe, musi się ich odbyć od czterech do sześciu. Przez osiem tygodni mama z maluszkiem są pod opieką położnej.

Przepraszam bardzo, ale mam trójkę dzieci i nigdy nie miałam więcej niż jedną wizytę. Nawet nie wiedziałam, że powinno ich być więcej.
Pani jest z Warszawy, prawda?

Tak. To źle?
Na tym polega cały problem. Powiem brutalnie – w Warszawie panuje patologia opieki położniczej, a gros największych gazet, mediów, telewizji jest tu właśnie, tu też zwykle są decydenci, stąd pewnie płynie zniekształcony przekaz. Warszawa przestawiła się na niemal całkowicie komercyjny system opieki zdrowotnej i nie ma zielonego pojęcia, jak to funkcjonuje w reszcie kraju. A tam jest zdecydowanie normalniej. Zapraszam do Opola, zobaczy Pani, o czym mówię. Stolica to w pewnym sensie zaścianek położniczy. Jeśli ktoś chciałby dowiedzieć się, co może dostać od położnej, wystarczy wejść na stronę ministerialną, tam wszystko jest rozpisane. W punktach.

OK, ale myślałam, że to – jak często u nas – piękna teoria. Do mnie po porodzie położna przychodziła, rzucała okiem, mówiła: „Dobrze, widzę, że karmi pani piersią, w domu czysto, to do widzenia”. Nigdy więcej jej nie widziałam.
W Warszawie jest, jak mówiłam, mocno rozwinięty system komercyjnej opieki zdrowotnej i przez to zrodził się obraz, że za wszystko, co najlepsze, trzeba zapłacić. Ja jestem współzałożycielką pierwszego w Polsce zakładu opieki zdrowotnej POZ samych położnych, w tym roku obchodzimy 25. urodziny. I w naszej praktyce to zupełnie inaczej wygląda.

Czyli konkretnie jak?
Spójrzmy na małe dziewczynki. Czy położna na tym etapie ich życia ma coś do roboty? Ma. Na przykład nawracające stany zapalne pęcherza moczowego, okolic dróg rodnych.

Z tym idzie się przecież do urologa, ja z moją córką chodziłam.
Dobrze, ale jeśli historia się powtarza, to warto zacząć szukać – właśnie wspólnie z położną – przyczyny. A ta przyczyna często kryje się w nawykach higienicznych, w sposobie pielęgnacji. Najprostszy błąd – podcieranie się od tyłu do przodu, używanie zbyt intensywnych, podrażniających kosmetyków. W tym wieku skóra okolic intymnych jest cieniutka, delikatna, poziom estrogenów w organizmie bardzo niski – jeśli nie będziemy systematycznie odpowiednio podmywać, rozszerzać nóżek, może dojść do zrośnięcia warg sromowych. Kiedy przewijamy dziecko leżące, zwykle jest OK, ale w końcu maluch zaczyna biegać, skakać, dokazywać, często przewijamy je wtedy w pozycji pionowej – i łatwo nie dopilnować, żeby wargi sromowe były systematycznie rozszerzane, żeby nie doszło do ich zasklepienia. Jeśli na bardzo wczesnym etapie położna pokazuje, jak to robić, nie ma problemu. A jeśli się zdarzy i potrzebna jest interwencja chirurgiczna, bo i tak bywa, to potem trzeba te okolice właściwie pielęgnować. I tu także pomocą będzie położna.

Dziewczynka rośnie…
…i wchodzi w okres dojrzewania, następują zmiany w organizmie. Warto przygotować ją do pierwszej miesiączki. Wydaje się – oczywista sprawa. I powinni to zrobić rodzice. Ale matki często wychowywały się w domach, gdzie te sprawy były tematem tabu, wystarczy przyjrzeć się językowi, którym się posługują: „te dni”, „trudne dni”, „tam na dole”, „ciocia przyjeżdża” – powielane są hasła, w których miesiączka jawi się jako dopust boży. Jeśli dziewczynka jest tymi przekazami bombardowana, to jej podświadomość reaguje, odbiór własnej kobiecości jest zakłócony. Matki często potrzebują wsparcia, żeby na tematy związane z dojrzewaniem z córką porozmawiać; dobrze sprawdza się wtedy osoba z zewnątrz. A położna ma do tego odpowiednią wiedzę i właściwe kompetencje.

Niejednokrotnie bywałam w szkołach, także na spotkaniach organizowanych – uwaga – przez rady parafialne, gdzie mówiliśmy o tym, jak rozmawiać z dziewczynkami, przygotowując je do miesiączkowania.

W szkołach mamy profilaktykę chorób przenoszonych drogą płciową. Ale kiedy weszło finansowanie szczepień przeciwko HPV, okazało się, że jest problem, bo rodzice wcale nie są tym zainteresowani. Znowu: trzeba rozmawiać, przekonywać, edukować. Uczestniczyłam w spotkaniach z dziećmi, potem z rodzicami, dokładnie w tej kolejności, na zasadzie edukacji odwróconej – zainteresowane tematem dzieci przekazywały wiedzę rodzicom, ci otwierali się na rozmowę z nami.

Pracujecie w różnych środowiskach.
Czasem jesteśmy w domach, gdzie boimy się czegokolwiek dotknąć, bo zostawimy ślad na wypolerowanych lustrach i marmurach, czasem boimy się czegokolwiek dotknąć, żeby się nie przykleić. Bywa, że wymyślamy preteksty, jak odmówić kieliszka bimbru, którym częstują nas podczas wizyty. O 9 rano. Jesteśmy wszędzie i proszę mi wierzyć – wszędzie mamy co robić, bo edukacja dotyczy wszystkich.

Dzieci dorastają i potrzebują porcji wiedzy także na temat antykoncepcji.
Edukacja seksualna to nic innego jak edukacja zdrowotna w zakresie zdrowia prokreacyjnego, edukacja przedkoncepcyjna. Jak dzieciaki mają być odpowiedzialne za własną płciowość, jeśli nie posiadają żadnej właściwie wiedzy na ten temat? To nasza działka, jesteśmy do tego przygotowywane jako położne, choć – niestety – nie jesteśmy do tego w naszym kraju wystarczająco wykorzystywane.

No właśnie, czy rzeczywiście ludzie zwracają się do Was po edukację w tym zakresie?
Tak, ale uważam, że zdecydowanie za rzadko. Zdarzało się kilka razy, że dziewczynka w podstawówce zaszła w ciążę z kolegą z klasy. Wtedy szkoła zwracała się do nas z prośbą, żebyśmy poprowadziły zajęcia z dzieciakami. Ale zwykle, żeby do tego doszło, trzeba tego typu skrajnych historii.

Zawsze cieszę się, kiedy trafia do mnie mama z nastolatką. Czasem powodem wizyty są bolesne miesiączki, czasem słyszę: „Córka nie chce ze mną o intymnych sprawach rozmawiać, może pani będzie łatwiej”. Czasem matki proszą o przygotowanie dziewczyny do pierwszej wizyty u ginekologa, żeby nie była ona traumatyczna.

I kolejny etap życia kobiety – przyjmujecie porody, także porody domowe.
Przyjmowałam porody domowe przez 20 lat. Wiele z moich podopiecznych wracało potem do mnie: planujemy kolejne dziecko, jakie zrobić badania, na co zwracać uwagę. Opracowywałyśmy plan. Nie mam niestety uprawnień, żeby wysłać kobiety na badania w ramach POZ.

Zaraz, zaraz, przecież położna ma prawo prowadzić ciążę, prawda?
Tak, jak najbardziej.

To jak to jest – ma Pani prawo prowadzić ciążę, a nie może Pani zlecić badań?
Już wyjaśniam. Kontraktując prowadzenie ciąży, zyskuję uprawnienia do wysłania kobiety w ramach kontraktu z NFZ na badania. Ale musi być to oddzielne kontraktowanie poza ustawowymi działaniami położnej POZ. Kiedy weszła możliwość kontraktowania ciąży fizjologicznej przez położną POZ, usiadłam i przeliczyłam, jak to wygląda ekonomicznie. I stwierdziłam, że nie jestem aż tak chętna, żeby sponsorować system, bo jest spora nierówność przekazywania środków. Zasady na pierwszy rzut oka są jednakowe dla położnej i lekarza ginekologa prowadzących ciążę fizjologiczną, ale diabeł – jak zawsze – tkwi w szczegółach. I ja jako położna musiałabym dopłacać od 400 do 600 zł z własnej kieszeni do każdej prowadzonej ciężarnej.

Proszę nie żartować.
Wcale nie żartuję. Standard organizacji opieki okołoporodowej wskazuje, jakie świadczenia przysługują kobiecie w trakcie ciąży, są określone badania, czas, w jakim mają być wykonane – najwięcej oczywiście na pierwszej wizycie i ona jest najwyżej płatna. Jeśli ciążę prowadzi położna, są terminy, w których musi się odbyć konsultacja lekarza położnika. I teraz problem. Jest co prawda coraz więcej położnych, które mają uprawnienia do przeprowadzenia badania USG, ale jeśli położna tych uprawnień nie ma, musi zapewnić kobiecie badanie USG. Nie zawsze mam możliwości, żeby wysłać ją do lekarza położnika, który ma kontrakt z NFZ. Jeśli nie, tak czy inaczej muszę zabezpieczyć tę wizytę, czyli zapłacić po cenach komercyjnych.

Pani płaci lekarzowi?
Tak. Natomiast lekarz kierując kobietę do położnej w celu edukacji przedporodowej, już nie ponosi żadnych dodatkowych kosztów. I z jednej strony teoretycznie mamy te same warunki, bo są te same wymagania, ale realnie nie są takie same. Nie mówiąc o tym, że często lekarze mają między sobą ciche umowy i nie podejmują się konsultowania „naszych” ciężarnych, koleżanki niejednokrotnie to zgłaszały.

Czy dużo kobiet decyduje się na to, by położna prowadziła ich ciążę? Jednak chyba ciągle panuje u nas kult lekarza.
Tak, ale widać zmiany. Z roku na rok coraz więcej kobiet zgłasza się do położnych, choć zwykle komercyjnie. Sama wiele razy prowadziłam w ten sposób ciążę. Nie podpisywałam umowy z NFZ, bo stwierdziłam, że dla swojej satysfakcji nie mogę obciążać budżetu mojej firmy. Byłoby to ze szkodą dla pracujących u nas położnych. Zresztą nie tylko ja tak myślę, widać to w statystykach – na początku kontraktów z NFZ było sporo, ale sukcesywnie te liczby zaczęły maleć.

Jest szansa, że to się zmieni?
Same kobiety o to walczą. Położnych w systemie ochrony zdrowia jest naprawdę niewiele. Mamy, powiedzmy, około 41,5 tysiąca położnych, pielęgniarek 10 razy więcej, dodajmy do tego lekarzy różnych specjalizacji i przedstawicieli innych zawodów medycznych. Jeśli więc my wychodzimy z wnioskami czy sugestiami, to jaką mamy siłę przebicia? Zerową. Bo jest nas kropelka w tym oceanie. Ale na zmianę sytuacji mogą wpływać organizacje pacjenckie. I tak się dzieje. Jeśli kobiety widzą potencjał, dociera do nich, co dobrego mogłyby uzyskać od swoich położnych, a tego nie dostają, bo system nie funkcjonuje, jak należy – upominają się o to. Fundacja Rodzić po Ludzku pokazuje położne, które robią wspaniałe rzeczy, pracują tak, jak to zawsze powinno wyglądać. Fundacja Matecznik ma olbrzymie kampanie, w których walczy o położne, a to tak naprawdę nic innego jak walka o prawa kobiet do opieki, którą mają zagwarantowaną ze środków publicznych. My jako położne nie zmienimy tego same, ale zmiana może nastąpić, jeśli kobiety zaczną głośno mówić o tym, co im się należy.

Rola położnej w czasie ciąży i przy porodzie jest oczywista. A co po porodzie?
Informacja o wypisie dziecka ze szpitala musi być wysłana najpóźniej tego dnia do wskazanej przez pacjentkę położnej POZ, pierwsza wizyta patronażowa powinna się odbyć najpóźniej do 48 godzin od daty zgłoszenia. Wizyta ta nie ma być skrzyżowaniem inspekcji PIP z sanepidem, kiedy ktoś sprawdza, co mamy w garnkach i czy jest czysto. Powinna być oceną stanu zdrowia matki i dziecka, wydolności opiekuńczej rodziny – po to, by ich jak najlepiej wspierać. Położna zwraca też uwagę na prawdopodobieństwo wystąpienia depresji poporodowej. I kolejna ważna rzecz podczas tych wizyt – poradnictwo laktacyjne. Tyle że położna poza własną głową i rękami nie ma praktycznie nic, żadnych narzędzi czy uprawnień, nie może skierować do szybkiej diagnostyki czy interwencji. Jeśli zauważy problem ze zbyt dużym lub zbyt małym napięciem jamy ustnej dziecka, nie skieruje na fizjoterapię, a jedynie do lekarza POZ. Ten przekieruje dalej i kiedy w końcu fizjoterapia jest możliwa, to nie pamiętamy już o problemie, bo dziecko od dwóch miesięcy jest na butli. Nie możemy wesprzeć kobiety dofinansowaniem sprzętu związanego z laktacją, a jeśli matka kupi tani badziewny laktator, nie będzie efektów. Albo się podda i poda mieszankę z pierwszej lepszej butelki, którą poleciła koleżanka, bo konsultacji z neurologopedą, by uniknąć późniejszych problemów, na pewno się nie doczekamy. To kwestia braków systemowych. Położne od lat dążą do zwiększenia uprawnień laktacyjnych, może już niedługo to się zmieni, odpowiednie przepisy są w przygotowaniu.

W jakich jeszcze obszarach możemy liczyć na pomoc położnej?
Trzeba pamiętać, że kobieta na każdym etapie życia może zachorować ginekologicznie i być poddana operacji – ma wtedy pełne prawo zwrócić się do swojej położnej, żeby ją objęła opieką. To mniej więcej takie same wizyty jak te po porodzie. Bez skierowania. A opieka w takich sytuacjach jest niezwykle ważna. Nie chodzi jedynie o pielęgnację, kobieta po – na przykład – usunięciu macicy i przydatków ma zwykle tysiąc pytań i wątpliwości. Najczęściej słyszymy: „Co ze mnie będzie za kobieta?”, „Jestem wybrakowana”, „Jak ze współżyciem, co mogę, czego nie?”, „Jakie grożą mi powikłania, jak im zapobiegać?”. Teoretycznie mogłaby zwrócić się z pytaniami do lekarza. Ale każdy przecież wie, jak wyglądają realia, ile czasu ma dla nas lekarz podczas wizyty i jak wiele z tego czasu może realnie poświęcić nam, a nie uzupełnianiu dokumentacji. My od tego właśnie jesteśmy – od rozwiewania wątpliwości, przez kwestie związane z gojeniem się rany, pracę z blizną, odpowiednią dietę, która zapobiega zaparciom i problemom jelitowym, po – wreszcie – utrzymanie właściwej statyki narządu rodnego. Wizyty pooperacyjne to wizyty bardzo potrzebne, bardzo czasochłonne i bardzo słabo opłacane, a są nieporównanie dłuższe niż pierwsze wizyty po porodzie, gdzie mam i matkę, i dziecko.

Przychodzi okres okołomenopauzalny.
Dużo się o tym w mediach mówi i pisze, ale każda z kobiet jest inna, ma inne problemy. Naszą rolą jest, by dopasować sposób radzenia sobie w konkretnej indywidualnej sytuacji.

Niewiele kobiet postrzega położną jako pomoc i wsparcie w okresie menopauzy.
Bo utarło się, że położna jest tylko w porodzie okresie ciąży i porodu. Ostatnio podnosi się krzyk, że mało porodów, że położne są bez pracy. A może by tak wykorzystać inne ich kompetencje?

Zajmujemy się też profilaktyką raka piersi, raka szyjki macicy. Możemy podpisać umowę na pobieranie cytologii. Znowu: niezwykle ważna i nieprosta kwestia. Czasem, żeby przekonać pacjentkę do cytologii, potrzebuję dobrych dwóch godzin, żeby potem wykonać świadczenie za kilkanaście złotych.

To ciągle jest problem?
Trudno uogólniać. Jest oczywiście wiele kobiet, które chodzą do lekarza i regularnie się badają, ale nie wszystkie. Nie raz i nie dziesięć słyszałam: „Po co mam iść do lekarza? Nic mi nie dolega, a w ciąży nie jestem”. Czasem kobiety nie były u lekarza ani nie robiły badań przez 30 lat, od ostatniego porodu. I wcale nie dotyczy to wiosek zabitych dechami, wbrew pozorom często wiejskie kobiety bardziej o siebie dbają niż niejedna pani z miasta z ładną fryzurą i zrobionymi paznokciami.

Przychodzi kolejny etap życia kobiety – okres senioralny.
A wraz z nim ścieńczała, atroficzna skóra, niski poziom estrogenów, suchość pochwy, niejednokrotnie problemy z obniżeniem narządu rodnego, z utrzymaniem moczu – potrzebna jest specyficzna pielęgnacja, inaczej utrzymuje się dyskomfort, nawracające stany zapalne, wyjałowienie dające uczucie pieczenia. Mam wiele podopiecznych z DPS-ów, jestem w każdym z nich dwa, trzy razy w miesiącu. Okazuje się, że dzięki odpowiedniej higienie miejsc intymnych radzimy sobie z najtrudniejszymi problemami. Dlatego mówię, że jesteśmy przewodniczkami po świecie kobiecości. Od narodzin do późnej starości. I strażniczkami fizjologii, nie przedłużeniem rąk lekarza.