1. Zwierciadlo.pl
  2. >
  3. Zdrowie

Rak piersi – po pierwsze, drugie i trzecie – profilaktyka

„Największą szkodą, którą onkologia poniosła w pandemii, było wygenerowanie strachu, który odwiódł pacjentki od wczesnej diagnostyki” – mówi onkolog, profesor Cezary Szczylik. (Fot. iStock)
Leczenie raka piersi jest coraz skuteczniejsze. Mamy nowe terapie. I testy genetyczne, które pomagają lekarzom podejmować ważne decyzje. Pozostaje nam tylko jedno: chodzić na badania. – Na mammografię w niektórych rejonach Polski zgłasza się dziś nawet o 90 proc. kobiet mniej. Największą szkodą, jaką onkologia poniosła w pandemii, było wygenerowanie strachu, który odwiódł pacjentki od wczesnej diagnostyki – ubolewa onkolog, profesor Cezary Szczylik.

Podobno przyszłość medycyny to tak zwana medycyna spersonalizowana. Leczenie, które opiera się na dokładnej wiedzy o konkretnej chorobie konkretnego człowieka. Czy leczenie spersonalizowane odnosi się także do raka piersi?
Tak. Albowiem w zasadzie nie ma identycznej choroby nowotworowej, w tym raka piersi.

Nawet jeśli typ nowotworu jest u różnych osób ten sam?
Fenotypowo (z greki: wzór, norma – zespół cech organizmu) ten sam. Wiemy, że w trakcie badania każdy guz wygląda podobnie, różni się wielkością, lokalizacją, ale biologia każdego z nich jest niesłychanie złożona. Złożony jest przebieg kliniczny każdego przypadku, podstawa molekularna, czyli zestaw genów, które u konkretnej chorej są zmienione nieprawidłowo i generują powstanie nowotworu. W związku z tym nowoczesna diagnostyka piersi polega już nie tylko na określeniu stopnia zaawansowania, a więc określeniu wielkości zmiany, jej położenia, stanu węzłów chłonnych, stwierdzeniu, czy inne narządy nie są dotknięte chorobą. Dodatkowym elementem są teraz także badania molekularne, które pomagają nam skuteczniej ten przypadek leczyć.

Jak to sprawdzamy, jak badamy?
Mamy do dyspozycji wiele testów analizujących konfigurację molekularną nowotworów piersi, w tym testy MammaPrint i BluePrint. Materiał do tych badań pobiera się z guza. Analizowana jest struktura genów w obrębie guza, dzięki czemu jesteśmy w stanie przewidzieć, jak nowotwór będzie zachowywał się w przyszłości i jakie leczenie może być najskuteczniejsze. Wykonanie tych dwóch testów pozwala odpowiedzieć na wiele pytań dotyczących najlepszej ścieżki leczenia. Pomaga lekarzowi w podjęciu decyzji – na przykład u których pacjentek można bezpiecznie odstąpić od chemioterapii. Test Mamma-Print dzięki analizie 70 genów w obrębie guza pozwala ustalić, czy w danym przypadku rak piersi może powrócić. BluePrint analizuje 80 genów i pomaga określić czynniki, które wpływają na wzrost guza.

Jakie są typy raka piersi?
Mamy trzy główne typy. HER2 dodatni, potrójnie ujemny i rak luminalny A i B. Rak luminalny to taki, który ma dodatni receptor estrogenowy, najczęściej też receptor progesteronowy, czyli jest wrażliwy na leki hormonalne i ma z reguły mniej agresywny przebieg.

Typ HER2 (skrótowiec od human epidermal receptor typu 2) – dodatni, to znaczy z nadekspresją białka powierzchniowego HER2. To białko z rodziny receptorów naskórkowego czynnika wzrostu; jeśli jest go za dużo, komórki dzielą się szybciej, rak jest bardziej agresywny.

Trzeci typ ma ujemne wszystkie receptory: estrogenowy, progesteronowy i HER2 – to tak zwany potrójnie ujemny rak piersi. Jest najtrudniejszy w leczeniu i najbardziej agresywny, częściej występuje u młodych kobiet.

Wykazanie istotnej roli grupy genów odpowiedzialnych za regulację cyklu komórkowego pozwoliło na wprowadzenie nowych leków – inhibitorów punktu przejścia: CDK4 i CDK6. Okazało się, że włączenie tej grupy leków u kobiet z rakiem hormonozależnym powoduje, że czas przeżycia – w porównaniu do efektu leczenia wyłącznie hormonoterapią – nawet się podwaja. Obserwujemy stały postęp w badaniu i rozumieniu wielu zjawisk molekularnych leżących u podstaw raka piersi i każda z tych wiadomości jest znacząca. Dzisiaj leczenie kobiet z rakiem piersi hormonozależnym jest nieporównanie bardziej efektywne niż leczenie, które było oparte na samej terapii hormonalnej. Kiedyś klasyką były tamoxifen lub inhibitory aromatazy, w chwili obecnej standardem stają się te inhibitory („cykliby”, na przykład: pabocyklib, rybocyklib, abemacyklib).

Co jeszcze dają testy, czyli wiedza o guzie?
Pozwalają nam określić grupy kobiet, u których chemioterapia przyniesie dobre efekty (w porównaniu do zastosowania jedynie hormonoterapii). Ale też będziemy wiedzieli, u których kobiet z rozsianym czy zaawansowanym rakiem chemioterapia nie odniesie skutku, a narazi je na działania uboczne, jak: utrata włosów, złe samopoczucie, uszkodzenie układu krwiotwórczego, uszkodzenie nerek. Tego możemy uniknąć, na to pozwalają właśnie testy.

Pozwalają poznać indywidualny typ raka piersi, określić obecność receptorów estrogenowych, progesteronowych, receptorów HER2. Istnieją grupy genów, które będą nam mówiły, czy te kobiety na przykład dobrze odpowiedzą na immunoterapię. W tej chwili w rakach potrójnie negatywnych – a to typ trudny do leczenia i z bardzo złym rokowaniem, najbardziej agresywny – immunoterapia jest skutecznym elementem składowym terapii. A więc, jak widać, nasza wiedza z roku na rok jest bogatsza, i to nie jest teoria dla teorii – idą za tym nowe leki i skuteczniejsze leczenie.

W ciągu ostatniego roku pojawiły się nowe leki?
Tak, ponownie mówimy o „cyklibach”. Były już wcześniej stosowane, lecz teraz wskazania są rozszerzone na kolejne grupy chorych.

Czyli jeśli chodzi o leczenie, nie mamy problemu. Jeśli nowotwór jest odpowiednio wcześnie zdiagnozowany, medycyna ma środki, żeby z nim walczyć?
Wcześnie diagnozowany, właśnie. Bo jeszcze nie wspomnieliśmy o jednym – że z powodu pandemii przybędzie nam kobiet z zaawansowanym nowotworem. Widzę teraz chore, które jeszcze przed rokiem, sześcioma miesiącami były operacyjne, a dziś, niestety, już nie są. Większość z nas od początku pandemii alarmowała, że dzieje się coś bardzo złego. I teraz to widzimy: zgłaszalność na badania mammograficzne w niektórych miejscach Polski dramatycznie spadła – jest to spadek o 90 proc.!

Choć zaproszenia na badania są wysyłane.
Tak, jak najbardziej, ale strach przed kontaktem z potencjalnie zakażającymi innymi chorymi w poradni powoduje, że pacjenci się w tych poradniach nie pojawiają. A dziś obserwujemy tego efekty. Kobiety, które przychodzą z dużymi guzami, ze zmianami rozsianymi, z przerzutami do węzłów chłonnych, z przerzutami do kości. To są chore, których już nie wyleczymy. Oczywiście będziemy je leczyć, ale uzyskamy tylko wydłużenie ich życia, poprawę jego jakości, ale nie wyzdrowienie. A w całej batalii walki z nowotworami chodzi o to, żeby nowotwór rozpoznać jak najwcześniej i móc go radykalnie leczyć. Największą szkodą, którą onkologia poniosła w pandemii, było wygenerowanie strachu, który odwiódł pacjentki od wczesnej diagnostyki.

Ale jakoś w sklepie i na ulicach nie widzę tego strachu…
Bo to inne miejsca. Silne jest skojarzenie, że gdy idę do poradni czy szpitala, to tam będą bardziej chorzy ludzie niż ci w sklepie, w kościele czy na poczcie. W ośrodkach zdrowia bardzo dba się o przestrzeganie zasad bezpieczeństwa. W naszym szpitalu baliśmy się, że personel zostanie zdziesiątkowany, ale wybroniliśmy się. Jako pierwsi wprowadziliśmy zdalne konsultacje, by pacjenci, którzy są w procesie terapeutycznym, na przykład mają tomografię komputerową wykonaną gdzieś na południu Polski, nie jechali tu, bo wystarczy przecież ją wysłać, lekarz odczyta, odbędzie rozmowę i wskaże pacjentowi, co dalej.

Tylko tę tomografię czy mammografię trzeba najpierw zrobić…
No właśnie. Bez tego się nie da.

Mimo wszystko nasza rozmowa jest optymistyczna. Leczenie – na dobrym poziomie. Kolejne nowe leki. To, czego brakuje, to wczesna diagnostyka. Ale czy nie jest tak, że Pan mówi z perspektywy Warszawy, dobrego ośrodka klinicznego?
Tak, ale widzę tu pacjentów z całej Polski. Generalnie onkolodzy u nas są dobrze wyszkoleni, tylko jest ich za mało. Onkologia to bardzo trudna specjalizacja, niewielu lekarzy po studiach się na nią decyduje. Młodzi lekarze boją się obcowania z chorym na krawędzi. Nie są szkoleni w czasie studiów i po studiach do obcowania z pacjentem w sytuacjach granicznych, nie bardzo potrafią o trudnych sprawach rozmawiać, rozmawiać w sposób przyjazny, niestraszący. Na wielu uczelniach ten temat w ogóle nie istnieje. A onkolog jak mało który lekarz powinien być trochę psychologiem, bo tu pacjent jest w wyjątkowo trudnej sytuacji. Są dziedziny medycyny, jak dermatologia czy okulistyka, których śmierć w gruncie rzeczy nie dotyczy. Tam problemem może być proces starzenia, ale nie śmierć. Nie umieranie. A onkologia jest dyscypliną balansowania na krawędzi.

Można się przyzwyczaić do tego, że komunikuje się ludziom często najgorszą informację w ich życiu?
To jest bardzo trudne. Zawsze. Często pacjenci dopiero od nas dowiadują się, jak trudne to jest rozpoznanie i jaka jeszcze przed nimi droga. Bez gwarancji happy endu. Musimy mieć na to czas. Nie może być tak, że w onkologii na pacjenta są trzy minuty, bo dyrektor jest w stanie zrobić wynik finansowy, tylko jeśli my przyjmiemy kilkudziesięciu chorych dziennie. I jeśli ten warunek nie zostanie spełniony, to mówienie, że rekonstruujemy onkologię i że będzie lepsza, to absurd. Musimy mieć tylu onkologów, żeby lekarz w gabinecie miał dla pacjenta minimum 20–30 minut! Chory potrzebuje żywego, autentycznego kontaktu z lekarzem, który jest dla niego opiekunem, czasami wręcz ojcem prowadzącym go przez trudny czas diagnostyki, leczenia i – bywa – umierania.

A wiadomo, że od nastawienia chorego dużo zależy.
Oczywiście, to ma ogromny wpływ na przebieg leczenia. Przeprowadzono kiedyś badania na myszach: wszczepiano im identyczny nowotwór, leczono wszystkie tak samo, tylko jednej grupie myszy uszkadzano ośrodek przyjemności. I właśnie one żyły krócej. Związek psychiki z przeżyciem i efektywnością leczenia nowotworów to ogromny i ważny temat.

Dzięki testom wiemy więcej

  • Badają profil genetyczny guza w oparciu o ocenę 150 genów (MammaPrint – 70 genów, BluePrint – 80 genów).
  • Pomagają poznać indywidualny typ raka piersi (określając, co napędza wzrost guza).
  • Definiują stopień agresywności nowotworu.
  • Umożliwiają zaplanowanie spersonalizowanej terapii onkologicznej.
  • Określają ryzyko nawrotu choroby w ciągu najbliższych 5 lat.
  • Określają ryzyko wystąpienia przerzutów w ciągu najbliższych 10 lat.

Testy mogą być wykonywane u pacjentek po operacji raka piersi z dodatnimi receptorami estrogenowymi i progesteronowymi HER2+ oraz ujemnym receptorem HER2-; materiał pobiera się z guza. Można je zrobić w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku – wysyłając próbkę.

Cezary Szczylik: profesor nauk medycznych, onkolog. Kieruje Oddziałem Onkologii Klinicznej i Chemioterapii ECZ Otwock. Jest prezydentem Fundacji Onkologii Doświadczalnej i Klinicznej, autorem ponad 150 prac naukowych.

ZAMÓW

WYDANIE DRUKOWANE E-WYDANIE
  • Polecane
  • Popularne
  • Najnowsze