Bye bye HPV. Dlaczego warto się szczepić przeciw wirusowi HPV – tłumaczy ginekolożka dr Marzena Dębska

Mówimy: wirus HPV. Ale to przecież nie jeden wirus, tylko cała spora rodzina. To na co my się właściwie szczepimy?
Wirus HPV jest znany mniej więcej od lat 50. ubiegłego wieku i co jakiś czas poznajemy kolejny podtyp z tej rodziny. W tej chwili znamy ich około 200, tych onkogennych jest 16, szczepimy się na 9.

A czemu nie na 16?
Bo wynajdowanie tych typów wirusa i dopasowywanie do nich szczepionki działa z pewnym opóźnieniem. Na początku znano mniej typów i pierwsza szczepionka była dwuwalentna – na te dwa najgroźniejsze, 16 i 18, potem na kolejne dwa typy. Może za parę lat będzie na 16, to się dynamicznie rozwija.

Na te najgorsze, 16 i 18, działa każda szczepionka. One są odpowiedzialne za około 70 proc. raków szyjki macicy, a w ogóle wirus HPV odpowiada za 99,7, czyli prawie 100 proc. przypadków tego nowotworu. Ale nie chodzi tylko o raka szyjki macicy. Gra toczy się o znacznie większą stawkę, czyli ochronę przed innymi nowotworami. HPV to jest wirus onkogenny, atakuje skórę i błony śluzowe, powoduje na nich zmiany, to mogą być różne nowotwory – rak szyjki, rak odbytu, który też ma silny związek z HPV. Mniej więcej 90 proc. raków odbytu powoduje ten wirus. A to straszna choroba, bardzo trudna w leczeniu, powodująca ogromny dyskomfort. Łatwo sobie zresztą wyobrazić, co może oznaczać usunięcie odbytu.

To choroba często spotykana?
Rzadsza niż rak szyjki macicy, ale jego częstość wzrasta, także u mężczyzn, którzy uważają na ogół, że wirus HPV ich nie dotyczy. Kolejna rzecz to nowotwory jamy ustnej i gardła, migdałka, języka, podniebienia, dziąsła, które mogą być również efektem zakażenia HPV. Oczywiście nie zawsze ten związek jest wychwycony czy udowodniony, bo przecież kiedy ktoś ma raka języka, to nie biegnie robić od razu badania na HPV, tylko idzie do onkologa, ma operację i chemioterapię. Czasami jakiś lekarz wpadnie na to, wysyła na badanie, ale to nie jest rutyna.

U mężczyzn HPV może spowodować raka penisa, u kobiet raka sromu czy raka pochwy – ten ostatni to choroba, którą późno się wykrywa, bo zwykle trudno w pochwie znaleźć zmianę.

Wirus HPV powoduje także różne łagodne zmiany na skórze – brodawki i kłykciny. Nie są one groźne, ale dają nieprzyjemne dolegliwości. Kłykciny na narządach płciowych potrafią być tak duże, że czasem uniemożliwiają współżycie. Jeśli ktoś ma słabą odporność, może mieć non stop nawracające te zmiany. Nie jest to rak, ale potrafi mocno uprzykrzyć życie.

Problemem jest też brodawczakowatość dróg oddechowych (krtani, tchawicy, oskrzeli). Może ona wystąpić nawet u dzieci, które mogą się zarazić podczas porodu. To rzadkie sprawy, ale się zdarzają. Są dzieci, które miały po kilkadziesiąt bronchoskopii, podczas których takie brodawczaki się usuwa, a one odrastają. Wirus HPV może powodować mnóstwo nie tylko nieprzyjemnych, ale i śmiertelnie groźnych chorób.

I przed nimi wszystkimi chroni nas szczepienie?
Nie przed wszystkimi. Przed rakiem szyjki mniej więcej w 90 proc., zależy od tego, w jakim momencie życia szczepimy. Największa skuteczność ochrony jest wtedy, kiedy szczepionkę podamy przed rozpoczęciem współżycia, czyli przed kontaktem z wirusem. Można szczepić od dziewiątego roku życia, refundacja jest dla 12-, 13-latków, jak w większości krajów. Szczepienia zalecamy zwykle do 45. roku życia, są badania o skuteczności szczepień do tego wieku, ale można się też zaszczepić w późniejszym. Większość z nas złapie tego wirusa gdzieś w ciągu życia i na ogół w ciągu dwóch lat wyeliminuje. Jeśli wirus przetrwa powyżej dwóch lat, to już raczej zostanie.

I cały czas jest czynny i nam zagraża?
Tak, wbudowuje się w komórki i tam może rozpocząć proces nowotworowy, który trwa długo, ale może doprowadzić do powstania klinicznie jawnego nowotworu. To nie dzieje się z dnia na dzień, proces powstawania raka szyjki macicy to kilka lat, nawet do 10.
Trzeba też pamiętać, że zakażenie nie daje trwałej odporności. Jeżeli ktoś ma wirusa i go zwalczy, za jakiś czas może się znowu zarazić. Warto więc się szczepić, nawet jak się wirusa miało. Zresztą trudno sobie wyobrazić, że ktoś ma 9 podtypów wirusa naraz, więc na pewno odniesie ze szczepienia korzyść.

Wykazano, że jeśli kobiety są leczone z powodu zmian przednowotworowych, dysplazji na szyjce, to kiedy się zaszczepią, mniejsze jest ryzyko nawrotów tych zmian. Do szczepienia nie jest wymagane badanie na obecność wirusa HPV, można je oczywiście zrobić, ale szczepimy się niezależnie od wyniku. Niestety, żaden kraj na świecie nie jest na tyle bogaty, żeby za darmo zaszczepić wszystkich swoich obywateli, osoby starsze muszą za to same płacić. Warto wiedzieć, że szczepionka dwuwalentna jest refundowana do 18. roku życia, trzeba tylko mieć receptę od lekarza.

Szczepimy się raz czy powtarzamy?
Osoby poniżej 14. roku życia przyjmują dwie dawki, druga po sześciu miesiącach do roku. Od 15. roku życia trzy dawki – zerowa, kolejna po dwóch miesiącach i jeszcze jedna po sześciu.

Szczepienie zabezpiecza nas na całe życie?
Tak, taki jest obecnie pogląd. Te szczepionki są w użyciu od 2007 roku, więc nie ma pewności, ale na podstawie dotychczasowych obserwacji wydaje się, że odporność utrzymuje się długo. Wirus HPV nie ma tendencji do mutowania, więc są na to duże szanse. Poza tym jeśli się zaszczepi duży odsetek populacji, to wirusa nie będzie, zostanie wyeliminowany, bo nie będzie się miał jak przenosić. Nawet jeśli ktoś straci odporność, nie będzie się miał od kogo zarazić. Chodzi o osiągnięcie odporności stadnej, znamy to hasło z pandemii. Jeśli będziemy szczepić konsekwentnie i sukcesywnie kolejne roczniki, to po kilkunastu latach osoby w wieku reprodukcyjnym będą bezpieczne.

Piękna teoria, ale w naszych warunkach takie myślenie wydaje się utopijne, szczepienia nie mają u nas dobrej prasy.
U nas wiele rzeczy wydaje się utopijnych, ale na świecie to się właśnie dzieje. Pierwsza zaczęła szczepić Australia, potem kraje skandynawskie i Wielka Brytania – tam rak szyjki macicy należy to rzadkości. W Danii w zeszłym roku nie było ani jednego stwierdzonego przypadku. A my mamy jedną z najwyższych zachorowalności i umieralności kobiet w Europie. Rozpoznaje się u nas rocznie około trzech tysięcy przypadków raka szyjki macicy, a umiera prawie dwa tysiące kobiet. Czyli około sześciu kobiet dziennie dowiaduje się, że ma raka szyjki macicy i około czterech dziennie z tego powodu umiera.

Dlatego, że były niezaszczepione?
Dlatego, że nie były zaszczepione, ale też dlatego, że nie robiły cytologii, że się nie badały. Prawie połowa kobiet przychodzi do lekarza w takich stadiach zaawansowania, że właściwie nie można zrobić już nic lub niewiele. Infekcja HPV początkowo nie daje żadnych objawów, wirus się przenosi z człowieka na człowieka i w końcu u kogoś zagości na dłużej – wbudowuje się w warstwy podstawne nabłonków komórek, jest słabo widoczny dla układu odpornościowego. Młode osoby dobrze sobie z nim radzą i często go eliminują, ale im człowiek starszy, tym ryzyko, że wirus przetrwa, jest większe.

Ale ponieważ wirus HPV jest wśród młodych najczęstszą infekcją przenoszoną drogą płciową, to rak szyjki staje się najczęstszym nowotworem wśród młodych kobiet. I o ile w Polsce jest ogólnie na siódmej pozycji, to w grupie kobiet do 45. roku życia – na pierwszej. Trzydziestokilkuletnie kobiety, młode matki, umierają na ten nowotwór. To jest straszne.

Widzi to pani na co dzień w gabinecie?
Nie, bo ja moje pacjentki badam, pilnuję, żeby miały regularnie cytologię. Od kilku lat robimy cytologię na podłożu płynnym, która jest bardziej czuła od klasycznej.

Na czym polega różnica?
W cytologii klasycznej pobieramy szczoteczką komórki z szyjki, rozmazujemy na szkiełku, potem utrwalamy, barwimy i ogląda to histopatolog. Komórki są często zbite w kupki, obraz jest niewyraźny, czasem jest ich za mało, czasem zakrywa je śluz albo krew. W cytologii płynnej pobrany wymaz umieszczamy w pojemniku ze specjalnym płynem, potem jest to odwirowywane, oddzielane są komórki, krew, leukocyty. Dopiero potem układa się materiał na płytce i ocenia. Czułość cytologii klasycznej wynosi około 50 proc., a cytologii płynnej nawet 80 proc.
Ale kluczowe tak naprawdę jest, żeby w ogóle to badanie wykonać. Nie wiadomo, ile kobiet w Polsce robi cytologię. Są specjalne programy i tam zgłasza się niecałe 30 proc., ale dużo kobiet robi badanie prywatnie i to nie jest raportowane. Czy to w sumie więcej niż połowa – nie wiadomo, ale skoro ciągle widzimy tyle zaawansowanych postaci raka szyjki macicy, można przypuszczać, że jednak za mało. Profilaktyka wtórna kuleje (profilaktyka pierwotna to szczepienia).

Czytaj także: Magda Atkins: „Rak zmienia wszystko. Teraz doceniam to, co w życiu ważne”

Jestem w gabinecie, lekarz mówi, że zrobi cytologię. Powinnam zapytać, jaki to będzie rodzaj cytologii?
Zdecydowanie. Już w ogóle nie powinno się robić cytologii klasycznej, tyle że to właśnie ona jest zwykle wykonywana w ramach NFZ. Niestety, często to, co refunduje NFZ, nie nadąża za tym, co rekomendują towarzystwa naukowe lub o czym mówią dobre standardy praktyk medycznych.
Polskie Towarzystwo Kolposkopii zaleca, żeby robić badanie na HPV razem z cytologią płynną, czyli tak zwany co-testing raz do roku w grupach ryzyka, a raz na trzy lata, jeśli badania wychodzą dobrze, jeśli nie zmienia się partnerów itd. W niektórych krajach robi się tylko badanie na HPV, bo to ono ma największy sens.

Okazuje, że mam wirus HPV – co dalej?
Jest pani poddana bardziej intensywnej obserwacji niż cytologia raz do roku czy raz na trzy lata. Jeśli to HPV wysokoonkogenne, trzeba zrobić badanie kolposkopowe, czyli obejrzeć dokładnie szyjkę w specjalnym mikroskopie, wybiera się na tej podstawie miejsca do pobrania wycinków do histopatologii. Dalsze postępowanie jest w zależności od tego, co wyjdzie w badaniu. Jeśli nic złego, to obserwacja i za pół roku powtórka. Jeśli są zmiany przednowotworowe, to najczęściej robi się konizację, czyli usuwa fragment szyjki. Nie ma w zasadzie innych metod leczenia tej infekcji. Nie jest tak, że damy jakąś tabletkę i to zniknie. Nie dysponujemy na razie lekiem, który miałby udowodnione działanie.

Nikt mi nigdy co-testu nie zaproponował, nie mam też pojęcia, jaki rodzaj cytologii mi robiono.
To się szybko zmienia, zalecenia co-testingu są sprzed dwóch lat, szczepionka jest dostępna powszechnie od ubiegłego roku.

Czy dużo nastolatków zgłasza się na szczepienie?
Nie znam na dziś statystyk, mamy dane dotyczące ubiegłego roku – od czerwca zaszczepiło się około 15 proc., może do czerwca tego roku dobijemy do 30 proc. Ale też pamiętajmy, że były programy samorządowe, miejskie, część ludzi zaszczepiła dzieci prywatnie, nie wiemy więc do końca, jak to wygląda. Dane z innych krajów pokazują, że jeśli się powszechnie szczepi, to częstość raka szyjki bardzo spada, powinniśmy odczuć ten efekt w ciągu najbliższych lat. Tak jak odczuły go kraje skandynawskie, tam w zasadzie lekarze nie mają się na kim szkolić. W Australii też jest to już choroba rzadka, w ciągu kilku lat to będą pewnie pojedyncze przypadki.

Pozazdrościć.
Pozazdrościć. Niedawno konsultowałam pacjentkę – niedługo po porodzie, małe dziecko w domu, przyjechała z bólami nerek, myślała, że to zapalenie. Przyłożyłam głowicę i okazało się, że jest wodonercze, nacieki nowotworowe na moczowody, efekt zaawansowanego raka szyjki w wyniku infekcji HPV 16. Etap, kiedy szanse na wyleczenie są znikome. A ona ma trzydzieści kilka lat… Myślę: dziewczyno, gdybyś się urodziła w kraju, gdzie by cię jako nastolatkę zaszczepiono, dziś byłabyś zdrowa. Ale miałaś pecha i urodziłaś się tu.

U nas nastawienie do szczepień chyba się pogarsza.
Niestety. I ciągle słychać hasło o „seksualizacji młodzieży”. Nawet rząd, który wprowadził tę szczepionkę, sam się bał o tym mówić, żeby się nie narazić organizacjom, które twierdzą, że najlepszą profilaktyką raka szyjki jest czystość do ślubu, a potem dozgonna wierność. I w porządku, nikt tego przecież nikomu nie zabrania, ale ci, którzy chcą się zaszczepić, powinni mieć taką możliwość. I powinni o tym wiedzieć, ten temat musi być nagłośniony.

Podstawą jest edukacja. Badanie na grupie 300 tysięcy młodych kobiet udowodniło, że te, które się zaszczepiły na HPV, podejmowały rozsądne decyzje, jeśli chodzi o życie seksualne, opóźniały inicjację, stosowały dodatkowo prezerwatywy – może dlatego, że szczepieniu towarzyszyła właśnie edukacja. To przeczy narracji, że jak się młodzież zaszczepi, to zacznie uprawiać ryzykowny seks. 

Prof. Marzena Dębska ginekolożka położniczka, prezeska zarządu Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, jest też związana z Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Współzałożycielka (z mężem prof. Romualdem Dębskim) przychodni Dębski Clinic.