Komu grozi cukrzyca? Osobom z nadwagą

Podobno zmniejszenie masy ciała o 7 proc. chroni przed rozwojem cukrzycy typu 2 lepiej niż farmakologia. Czy to prawda? Co zyska pacjentka z podwyższonym cukrem, idąc do lekarza diabetologa?

Zdrowie, bo na początkowym etapie cukrzycy typu 2 poziom cukru może wrócić do normy bez leków. I wszyscy wiedzą, jak to zrobić: ruszać się i mniej jeść. Cukrzyca typu 2 to, jak mówimy my, lekarze, proste powikłanie nadwagi. Mechanizm powstawania jest prosty: stężenie glukozy we krwi jest jak prąd w kablu, w którym płynie energia elektryczna. W tym wypadku tą energią jest glukoza. U zdrowych ludzi stężenie glukozy (jak natężenie prądu) ma stałą wartość. Waha się między 80 a 90 mg/dl i w tej ilości glukoza płynie do wszystkich komórek, dostarczając im energię. Człowiek to organizm stworzony do zachowywania energii, a więc gdy jemy za dużo i nie ruszamy się, nadmiar kalorii zamienia się w tłuszcz i zostaje zmagazynowany – na czasy, gdy pożywienia zabraknie. Ale dziś nam go nie brakuje, bo jest tanie, łatwo dostępne i kaloryczne – więc tyjemy. Komórki tłuszczowe się powiększają i w końcu nie mogą wchłaniać więcej glukozy. Jej nadmiar gromadzi się więc we krwi i wchodzi do komórek wyściełających naczynia krwionośne, tzw. komórek śródbłonka. I nadmiar glukozy je uszkadza, po prostu – w pewnym uproszczeniu – od nadmiaru energii eksplodują!

A więc tak cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne. To jedno z podstawowych powikłań, które w konsekwencji wywołuje towarzyszące cukrzycy choroby?

Hiperglikemia, czyli zbyt wysoki cukier, prowadzi do uszkodzenia, do niewydolności wielu narządów, takich jak nerki, serce czy oczy. Najczęściej spotykanym powikłaniem mikronaczyniowym cukrzycy jest retinopatia cukrzycowa, czyli choroba siatkówki oka. Cukrzycy często towarzyszy też nadciśnienie tętnicze. A pojawiający się na kolejnych etapach rozwoju tej choroby tzw. zespół stopy cukrzycowej to jedno z powikłań prowadzących do amputacji, związane właśnie z długotrwałym i masywnym uszkodzeniem naczyń i nerwów obwodowych. Jeśli jednak na początkowym przedcukrzycowym etapie rozwoju choroby pacjent się odchudzi, jego komórki tłuszczowe zmniejszą się i zaczną z powrotem wchłaniać glukozę jak u osób zdrowych.

Poziom cukru we krwi wróci do normy i naczynia krwionośne przestaną pękać?

Dlatego tak ważna jest zmiana diety i ruch – na początek 20, 30 minut dziennie tego, co sprawia nam przyjemność: jazda na rowerze, marsz, nawet taniec. Dobrze jest zrobić codziennie 10 tys. kroków. Zainstalować w telefonie aplikację do mierzenia kroków, kupić kartę miejską, a samochód zostawić pod domem. Regularna aktywność fizyczna nie tylko spala kalorie, ale też – nawet 24 godziny po jej zakończeniu – poprawia wrażliwość tkanek na insulinę. Cukrzyca jest powikłaniem nadwagi – dowodzi tego choćby to, że wszyscy nasi pacjenci ją mają, mniejszą lub większą. Kiedy więc widzę, że pacjent jest zainteresowany zmianą stylu życia, a poziom jego cukru nie jest bardzo wysoki, to mu mówię o diecie i ruchu, nie zapisuję leków, ale zapraszam na kolejną wizytę za dwa, trzy miesiące: „Jak pani, pan schudnie, to wyniki się na pewno poprawią”.

Zalecenia medyczne każą rozpoczynać leczenie od farmakologii, ale jeśli od razu przepiszę tabletki, to efekt psychologiczny jest taki, że pacjent nic nie zmieni. Już coś dla siebie zrobił: przyszedł do doktora, bierze tabletkę. Może więc jeść, jak jadł. Chciał pigułkę, żeby żyć dalej tak, jak żył. Dlatego, niestety, tylko ok. 10 proc. pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 jest w stanie tak zmienić swoje życie, żeby schudnąć, i w ten sposób obniżyć stężenie glukozy we krwi.

Dlaczego tylko 10 proc. pacjentów chudnie, skoro wszyscy wiedzą, że dieta może cukrzycę zatrzymać?

Chorujemy zawsze w samotności, nawet jak jesteśmy otoczeni rodziną. W wypadku cukrzycy ma to szczególne znaczenie. W swojej praktyce miałem niewiele przypadków, kiedy pozytywna zmiana stylu życia choremu się powiodła, a wówczas zawsze była w nią zaangażowana cała rodzina. Pamiętam przypadek sprzed trzech lat. Zgłosił się do mnie trzydziestoparoletni informatyk z niewielkiego miasteczka, ważący ponad 120 kg. Wyjaśniłem mu mechanizm powstawania cukrzycy, udzieliłem porady dietetycznej, która teraz sprowadza się u mnie do trzech wyrazów: chude mięso i warzywa. Jeśli masz je na talerzu – możesz jeść, ile chcesz. Porada jest prosta i skuteczna, wymaga jednak ograniczenia tego wszystkiego, co mączne i słodkie (bo węglowodany znacznie podnoszą stężenie glukozy), a to okazuje się dla pacjentów szczególnie trudne.

Mąka pszenna ma wysoki indeks glikemiczny, czyli po jej spożyciu znacznie wzrasta stężenie glukozy we krwi. Można za to jeść pieczywo pełnoziarniste i brązowe?

Rzadko kieruję pacjentów z cukrzycą typu 2 do dietetyków, bo zwykle otrzymują oni od nich skomplikowane jadłospisy. Pacjenci ich nie realizują i podjadają co popadnie. Im prościej, tym łatwiej zmiany wcielić, i to udało się wspomnianemu informatykowi. Po roku był chudszy o 30 kg, miał idealny cukier. Jak to zrobił? Na każdą wizytę przychodził z żoną, bo w Polsce kobiety zarządzają chorobami swoich mężczyzn. Mężczyźni często nawet nie wiedzą, jakie biorą leki. No, ale żona mojego pacjenta nie tylko pilnowała przyjmowania leków. Zmieniła sposób gotowania. Zamknęła rodzinny samochód w garażu na klucz. Zaczęła z mężem i z dziećmi jeździć na rowerach. Kupili sprzęt do ćwiczeń. Dokonała w tej rodzinie zmiany strukturalnej, a to warunek sukcesu. Jego motorem u nas zawsze są kobiety. No i powiedziała: „Mąż schudł: nowe ubrania, o dwa rozmiary mniejsze! Ja schudłam, synowie też!”. Oboje byli szczęśliwi, pełni energii, wyraźnie młodsi. Dziękowali mi, ale ja jestem tylko drogowskazem, wskazuję kierunek, którym należy podążyć. Ale czy pacjenci pójdą dobrą drogą, to już zależy od nich.

Mówi się, że mamy epidemię cukrzycy, trzy miliony chorych w Polsce, wzrost zachorowań wśród dzieci. Zwiększa się też liczba młodych chorych kobiet...

Młodych, ale z nadwagą. Szczupłe młode kobiety zapadają co najwyżej na cukrzycę uwarunkowaną genetycznie, ale zdarza się ona naprawdę rzadko i zazwyczaj przebiega dość łagodnie. Przekonanie, że każda cukrzyca ma kontekst genetyczny, to alibi dla przechodzących z pokolenia na pokolenie złych nawyków żywieniowych. No i dla zakorzenionego w naszej tradycji przekonania: jeśli kochasz, to karmisz!

Mamy cztery typy cukrzycy: typu 1 (autoimmunologiczna, w jej przebiegu niszczone są komórki produkujące insulinę), typu 2 (konsekwencja nadwagi, 90 proc. wszystkich przypadków cukrzycy). Tzw. cukrzyca wtórna (pojawia się w przebiegu innych chorób, jak przewlekłe zapaleniu trzustki, choroby tarczycy, mukowiscydoza). I cukrzyce u kobiet w ciąży – hormony łożyska utrudniają wydzielanie i działanie insuliny. Występuje u 6–10 proc. ciężarnych. Czynniki ryzyka to: wiek, masa ciała i liczba przebytych ciąż.

Pewna lekarka diabetolożka powiedziała mi: „Najgorsze jest to, że cukrzyca nie boli, na początku nie daje objawów, a już wtedy może uszkadzać wzrok, serce, nerki”. Czy to prawda?

Po 45. roku życia każdy powinien robić badania cukru, zwłaszcza gdy prowadzi siedzący tryb życia, ma nadwagę lub cukrzycę w rodzinie. Wzrost cukru w typie 2 jest bardzo powolny, wciąż też toczy się dyskusja, jaki poziom jest niepokojący. Kiedy zaczynałem pracę, w połowie lat 90., przekroczenie 140 mg/dl było niepokojące. Naukowcy jednak zbadali, że cukier uszkadza drobne naczynia krwionośne na dnie oka już w niższym stężeniu, co, jak mówiłem, może prowadzić do ślepoty. Dlatego teraz rozpoznajemy cukrzycę przy stężeniu glukozy powyżej 125 mg/dl na czczo. Tymczasem objawy, które pacjent może zauważyć, pojawiają się często, dopiero kiedy cukier przekracza 200 mg/dl. Wówczas już nie jest wychwytywany przez nerki i przenika do moczu, a to powoduje, że nerki chcą go rozcieńczyć i człowiek zaczyna częściej oddawać mocz. To go odwadnia, a więc więcej pije. Ma poczucie suchości w jamie ustnej i zaczyna widzieć niewyraźnie, jakby miał brudne okulary. Przy takim cukrze człowiek czuje się wciąż zmęczony, może odczuwać mrowienie lub drętwienie kończyn, może mieć nawracające zakażenia grzybicze. Kiedy więc ktoś powie: „Oddaję więcej moczu i więcej piję”, to warto mu poradzić: „Idź, zbadaj sobie cukier”.

Kiedy już jesteśmy chorzy, to jak najlepiej się leczyć? Są różne mity na temat cukrzycy, jeden z nich mówi, że im później zacznę brać tabletki, tym później przejdę na insulinę.

Badania mówią co innego: im szybciej pacjent zacznie przyjmować tabletki, tym dłużej będą mu one pomagać. Tabletki nie mają określonego czasu, w którym działają leczniczo na organizm chorego, a potem pyk!, potrzebna jest insulina. Kiedy pacjent będzie musiał sięgnąć po insulinę, zależy także od tego, czy zmieni styl życia, jak długo jego organizm będzie insulinę produkował. W cukrzycy typu 2 rozwój choroby polega na tym, że organizm produkuje jej coraz mniej. Musimy więc dokładać kolejne tabletki. Zazwyczaj też po sześciu, siedmiu latach, kiedy organizm już w znacznym stopniu insuliny nie produkuje, chory wymaga leczenia insuliną. Zastrzyki są zwykle niebolesne. I chorzy często mówią: „Głupi byłem, że się wcześniej nie zdecydowałem na insulinę”.

Trzeba pamiętać, że kiedy zaczniemy farmakoterapię, to musimy brać tabletki stale. Możemy leki zmienić, ale nie odstawić. I to jest wyzwanie współczesnej medycyny, jak to zrobić, żeby pacjenci nie zapominali, nie robili sobie przerw.

Dlaczego takie ważne jest regularne zażywanie leków, niepomijanie żadnej dawki?

Cukrzyca typu 2 bierze się stąd, że komórki tłuszczowe – jak już mówiłem – są tak napełnione glukozą, że już jej nie chcą wchłaniać. Nie mówiłem jednak, że organizm odpowiada na to, produkując więcej insuliny po to, by przymusić komórki tłuszczowe do wchłaniania glukozy. Insulina łączy się z receptorami na błonie komórki i wysyła sygnał do jądra komórkowego, żeby wyprodukowało białka transportujące glukozę. I te białka z jądra komórkowego idą do błony komórkowej, rozglądają się, czy jest glukoza poza komórką, łapią i wciągają do komórki. Tak to działa. Cząsteczka insuliny żyje jednak tylko kilka, kilkanaście minut, a to dlatego, żeby regulować natężenie tego prądu zaraz po posiłku w sposób jak najbardziej precyzyjny.

Kiedy jemy za dużo, organizm musi częściej produkować insulinę. Przez jakiś czas trzustka daje radę nawet bardzo dużo jej produkować i wtedy mamy ludzi otyłych z cukrem w normie. Wchodzi do mojego gabinetu człowiek, który waży 180 kg, cukier ma dobry, ale poziom insuliny dziesięć razy większy niż osoba szczupła. Trzustka takiego pacjenta jest przeciążona, gdyż musi wyprodukować bardzo dużo insuliny, aby utrzymać stężenie glukozy we krwi w normie. Ale po kilku czy kilkunastu latach komórki ß trzustki ulegają wyczerpaniu i produkują coraz mniej insuliny. Stężenie glukozy we krwi zwiększa się, co prowadzi do cukrzycy typu 2.

Cukrzyca zaczyna się więc, kiedy insuliny jest zbyt mało, aby zmusić komórki do pochłaniania glukozy?

I musimy brać leki, aby nie doszło do hiperglikemii, niebezpiecznego wzrostu poziomu cukru. Tabletki na cukrzycę typu 2 działają dwukierunkowo: poprawiają działanie insuliny, którą jeszcze trzustka pacjenta produkuje, i zwiększają jej wydzielanie.

Mamy w leczeniu farmakologicznym jeszcze inny problem: nie wszystkie leki są dobrze tolerowane. Metformina, od której zazwyczaj zaczynamy terapię, u co szóstego pacjenta daje objawy z przewodu pokarmowego. A inne leki mogą powodować niebezpieczne niedocukrzenia, czyli spadki cukru. Łatwo o nie, bo granica między cukrem pożądanym a za niskim jest cienka. Chcemy, żeby chory miał cukier 90–100 mg/dl, ale już spadek poniżej 70 mg/dl traktujemy jako sygnał alarmowy. Poniżej 55 mg/dl to niedocukrzenie.

Nowe leki nie grożą niedocukrzeniem, ale czy pozwalają także uniknąć w przyszłości insuliny?

Pozwalają one odsunąć w czasie stosowanie insuliny. Mamy dwie nowe grupy leków: leki inkretynowe i flozyny. Leki inkretynowe pozwalają oszukać organizm, że się coś zjadło. Wykorzystują oś hormonalną jelitowo-trzustkową. Kiedy coś zjemy, to w jelicie cienkim wydzielają się hormony, które prowokują komórki trzustki do wydzielenia insuliny. Wysyłają też sygnał do mózgu, że był posiłek, i do żołądka, hamując jego opróżnianie, co też wzmaga uczucie sytości. Są już zarejestrowane jako leki na odchudzanie. Ale jest coś równie ważnego – po ich zażyciu insulina wydzieli się, jednak tylko wtedy, kiedy pojawi się taka potrzeba, czyli kiedy podniesie się poziom glukozy we krwi. Stare leki zwiększały wydzielanie insuliny automatycznie.

Inteligentne tabletki?

Tak, te leki hamują rozpad hormonu jelitowego GLP-1. Możemy ten hormon podawać w zastrzykach, mamy bowiem jego syntetyczny odpowiednik. Podawanie syntetycznego hormonu jelitowego GLP-1 podnosi pięć, sześć razy jego stężenie we krwi, co nie jest szkodliwe. Działa za to na mózg, wywołując uczucie sytości. Ludzie nie kończą posiłku, bo czują się najedzeni.

Chętnie bym te leki zapisywał pacjentom, ale nieczęsto to robię, bo leczenie kosztuje co najmniej 500 zł miesięcznie. Jesteśmy jedynym krajem w UE, który nie ma refundacji tych leków dla żadnej grupy pacjentów. Tymczasem w Europie w wielu krajach większość chorych stosuje doustne leki inkretynowe, a 5 do 15 proc. przyjmuje hormon jelitowy GLP-1 w zastrzykach – u nas tylko kilka tysięcy osób stosuje ten lek. Z kolei flozyny (inhibitory SGLT-2) obniżają cukier w ten sposób, że blokują w nerkach wychwyt zwrotny glukozy i w rezultacie człowiek pozbywa się cukru razem z moczem.

Na koniec optymistycznie: słyszałam, że prowadzi pan niezwykłe badania właśnie nad uniknięciem niedocukrzenia?

Walczymy z niedocukrzeniami, bo to poważny problem. Jak chory przeżyje niedocukrzenie, utraci przytomność, to potem boi się i zmniejsza dawki leków, co skutkuje wyższym cukrem, a ten uszkadza naczynia. No i kiedyś do mojej koleżanki, dr n. med. Elektry Szymańskiej-Garbacz, przyszedł mąż z żoną chorą na cukrzycę i powiedział: „Ja wiem, kiedy żona ma niedocukrzenie, bo zaczyna wtedy piszczeć”. Przy niedocukrzeniu nadnercza wyrzucają do krwi adrenalinę, a ta zmienia barwę głosu. Uruchomiliśmy więc we współpracy z Katedrą i Kliniką Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie pracuje dr hab. Ewelina Sielska-Badurek (foniatra i śpiewaczka operowa), badanie „Czy w warunkach hipoglikemii zmieniają się parametry fizyczne głosu”. Okazało się, że się zmieniają zarówno w hiper-, jak i hipoglikemii. I pracujemy nad glukometrem na głos!