Problemy z nerkami kojarzą się na ogół z kamicą nerkową – mówi się, że to ból większy niż przy porodzie. Także zapalenia nerek
to dolegliwości, które bywają bolesne. Jest jednak taka choroba nerek, która nie boli. Długo nie daje objawów, przez co jest niebezpieczna. O PChN, przewlekłej chorobie nerek, rozmawiamy z nefrologiem dr. Dominikiem Cieniawskim.
Przeczytałam z zaskoczeniem, że przewlekła choroba nerek to drugie, po nadciśnieniu tętniczym, najczęstsze przewlekłe schorzenie w Polsce.
Mówi się, że to choroba niema. Nie boli, często nie dostajemy sygnałów, że dzieje się coś złego. Niestety, w związku z tym wykrywamy ją bardzo późno. Czasami w momencie, kiedy doszło do nieodwracalnej schyłkowej niewydolności nerek, czyli w ostatnim stadium. A to wiąże się już z koniecznością leczenia nerkozastępczego, czyli poddania się hemodializom ewentualnie przeszczepowi nerki.
Przyjmuje się, że nawet 10 procent naszej populacji może doświadczać tej choroby, ale stan niebezpieczny, wymagający intensywnego leczenia dotyczy tylko części tych pacjentów. Co dziesiąta osoba z tej grupy wymaga szczególnego nadzoru. Niestety, wykrywalność PChN nie jest duża, nie mamy świadomości, że nerki nie działają w stu procentach dobrze.
A dlaczego tak się dzieje? Nerki to narząd, który pełni wiele ważnych funkcji w naszym organizmie – wydaje się, że jeśli szwankują, powinniśmy to odczuć.
Powinniśmy, ale nie jest to takie proste. Nerki przez długi czas potrafią kompensować problemy. Ta część, która dobrze pracuje – nie jest uszkodzona, przejmuje funkcje za resztę narządu. Dopiero gdy jedynie jedna szósta nerek pozostaje aktywna, zaczynają się dolegliwości, pojawiają się objawy. A te też są, żeby było trudniej, niecharakterystyczne – na przykład trochę podniesione ciśnienie, osłabienie, odczucie zmęczenia – a to objawy, które występują przecież w bardzo wielu chorobach i bardzo wielu sytuacjach życiowych. Albo kiedy jesteśmy poddani przewlekłemu stresowi, raczej na niego zwalimy winę za złe samopoczucie, nie przyjdzie nam do głowy, że to może być pierwszy objaw przewlekłej choroby nerek. Nadciśnienie jest jednym z częstszych zarówno objawów, jak i przyczyn PChN – jeśli ktoś ma podniesione ciśnienie, dostaje na nie lek, ale jeśli nie zgłosi się na kontrolne badania laboratoryjne do lekarza rodzinnego, choroba nerek może podstępnie rozwijać się u niego przez wiele lat, doprowadzając w końcu do schyłkowej niewydolności. Dlatego tak ważne jest wykonywanie podstawowych badań laboratoryjnych. Wystarczy badanie moczu i oznaczenie poziomu kreatyniny w surowicy krwi przy okazji badań kontrolnych, żeby wyłapać problem na wczesnym etapie.
Na czym właściwie polega ta choroba?
Definiujemy ją jako trwające minimum trzy miesiące nieprawidłowości w budowie lub czynności nerek – czyli pogorszenie ich funkcji. Postępuje spadek filtracji kłębuszkowej. Nerki pogarszają swoją funkcję wraz z czasem trwania choroby, ale też ze starzeniem się organizmu. Jednak podczas choroby postęp niewydolności będzie zdecydowanie szybszy niż fizjologiczny, związany z naszym wiekiem. Nerki nie mają możliwości regeneracji. Jeśli – czy w wyniku infekcji czy przez niedokrwienie, kiedy nie ma odpowiedniego dopływu krwi i utlenowania w nerkach – pewne miejsca włóknieją, to tworzy się rodzaj blizny i tracimy te kłębuszki, czyli mikrostruktury, które są odpowiedzialne za oczyszczanie krwi z toksyn, a także regulowanie gospodarki hormonalnej, elektrolitowej i wodnej.
U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wszystkie te mechanizmy powoli, wraz z postępem choroby ulegają rozregulowaniu, chorzy zaczynają się przewadniać, pojawiają się kłopoty z wydalaniem moczu, jest podniesiony poziom kreatyniny, w moczu może pojawić się białko – część osób zauważa wtedy zwiększone pienienie się moczu. Nerki radzą sobie z tym za pomocą kompensacji – część miąższu, który jest aktywny, pracuje na 150, 200 procent, ale przez to zużywa się szybciej, jak każdy przeciążony narząd, i docelowo może to prowadzić do szybszego pogorszenia czynności nerek.
Jakie mogą być przyczyny PChN? Wspomniał Pan już o infekcji.
Przez to, że nerki oczyszczają całą krew, te przyczyny są bardzo różne, poczynając od infekcji, i to infekcji ogólnych, na przykład posocznica, zakażenia układu oddechowego, skóry itp., które nie są odpowiednio leczone. Oczywiście wpływ na PChN mają również infekcje układu moczowego, każdy epizod kłębuszkowego zapalenia nerek czy kolki nerkowej powoduje, że czynność nerek może być w przyszłości ograniczona.
Czy zapalenia pęcherza moczowego też są czynnikiem ryzyka?
Pojedyncze, niepowikłane i prawidłowo leczone zakażenie nie powinno, ale jeśli zakażeń jest bardzo dużo i mają skłonność do nawracania, to tak, mogą się do tego przyczyniać. Kolejna sprawa to przyjmowanie dużej ilości leków, czy to na receptę, czy tych dostępnych bez recepty.
A te lubimy i zażywamy ich sporo.
Szczególnie ulubione przez nas leki przeciwbólowe stosowane w nadmiarze są jedną z przyczyn śródmiąższowego zapalenia nerek, a to może doprowadzić do ich uszkodzenia i niewydolności. Trzeba uważać i starać się zachować umiar, bo nerki nie lubią leków przeciwbólowych. Badania obrazowe z kontrastem mogą też mieć wpływ na stan nerek. Palenie papierosów ma udowodnione znaczenie w postępie choroby nerek, bo zwiększa ryzyko miażdżycy. Tak samo nieleczone nadciśnienie – większe jest wówczas ciśnienie także w nerkach, w kłębuszkach, co prowadzi do utraty ich funkcji. Kolejny czynnik ryzyka to cukrzyca, a ta jest coraz powszechniejszym problemem. Jest nawet definiowana osobna jednostka chorobowa, czyli nefropatia cukrzycowa. Wielu chorych ma schyłkową niewydolność nerek w przebiegu późno diagnozowanej cukrzycy. Są też choroby genetyczne, jak zwyrodnienie torbielowate – w nerkach tworzą się torbiele i uszkadzają kłębuszki, co też może prowadzić do schyłkowej niewydolności. Dzięki badaniu USG jesteśmy w stanie taką chorobę wykryć i odpowiednio pacjenta pokierować, żeby spowolnić tempo utraty czynności nerek.
Powtarza Pan, że przewlekłą chorobę nerek wykrywamy zbyt późno. A jeśli rozpoznamy ją na wczesnym etapie, czy można ten proces odwrócić albo przynajmniej zahamować?
Zupełnie odwrócić się nie da. Możemy spowolnić. Odpowiednimi lekami wydłużyć czas funkcjonowania narządu. Ważna jest więc profilaktyka, dbanie o nawodnienie organizmu, o ograniczanie nadmiernej ilości leków, zwłaszcza przeciwbólowych, kontrola nadciśnienia tętniczego, okresowe wykonywanie badań laboratoryjnych – to wszystko może spowodować, że „złapiemy” chorobę na wczesnym etapie, a wtedy leczenie przynosi efekt hamujący. Ale jeśli stwierdzamy już w badaniu wysoki poziom kreatyniny, to nasze starania przyczynią się jedynie do niewielkiej poprawy.
Co z dietą?
Na pewno ograniczenie soli. Najlepsza jest dieta śródziemnomorska z małą ilością tłuszczów zwierzęcych i potraw smażonych – działa oszczędzająco na nerki, bo zmniejsza ryzyko miażdżycy. Kluczowe jest jednak wypijanie odpowiednio dużej ilości płynów.
Ile powinniśmy wypić w ciągu dnia? Da się to określić?
Wiadomo, że każdy przypadek jest nieco inny, jednak przyjmujemy, że dzienne spożycie płynów, w tym zupy czy herbaty, to dwa, dwa i pół litra na dobę. Niezależnie od pory roku. Oczywiście w lecie, podczas upałów, trzeba pić więcej, ale wtedy to także łatwiejsze, bo w sposób naturalny odczuwamy pragnienie. Największy problem mamy jesienią czy zimą.
Często o piciu wody wtedy po prostu zapominamy.
Nieraz przychodzi pacjentka, rozmawiamy o kolce nerkowej, o kamicy. Zadaję standardowe pytanie: „Co pani dziś wypiła?”. Czasem słyszę: „Kawę rano”… A przecież na osiem czy dziewięć godzin aktywności to tyle co nic. Odwodnienie powoduje, że mocz jest bardziej zagęszczony, większa jest gęstość toksyn mocznicowych i tym samym ryzyko rozwoju kamieni nerkowych. Poza samą objętością płynów ważne, by ich przyjmowanie było regularnie rozłożone na cały dzień. No ale to już sytuacja idylliczna, którą, zapewniam, u niewielu osób udaje się uzyskać.
A jeżeli dojdzie już do schyłkowej niewydolności nerek – jak wygląda leczenie?
Pacjent najczęściej poddaje się hemodializom. Mamy trzy rodzaje leczenia nerkozastępczego: dializy otrzewnowe, hemodializy i przeszczepienie nerki. Większość osób, używając terminu „dializy”, ma na myśli hemodializy właśnie (metoda najbardziej popularna w Polsce). To oczyszczanie krwi przez maszynę wyposażoną w specjalne filtry dializacyjne, tak zwaną sztuczną nerkę, wykonywane trzy razy w tygodniu przez około cztery godziny. Pacjent w stacji dializ jest podłączany za pomocą specjalnych cewników umieszczanych w żyłach albo przez przetokę (połączenie tętniczo-żylne wytwarzane przez chirurgów) do maszyny, w której krew jest przez te cztery godziny oczyszczana. Natomiast dializa otrzewnowa to metoda, która daje pacjentowi dużą autonomię – cewnik umieszczony jest w jamie otrzewnej, wpuszcza się przez niego płyn i oczyszczanie krwi z toksyn mocznicowych następuje przy wykorzystaniu błony otrzewnowej. Taki płyn pacjent może wymieniać sam albo za pomocą specjalnych cyklerów, które są dostarczane do domu. Najlepszą metodą leczenia nerkozastępczego jest transplantacja nerki. Pacjent poza stosowaniem leków i wizytami w poradni wraca właściwie do normalnego funkcjonowania.
Czy dializy można stosować przez dowolnie długi czas?
Teoretycznie tak, ale to leczenie obarczone jest ryzykiem wielu powikłań. Kiedy pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek rozpoczynają leczenie nerkozastępcze, ich rokowanie w stosunku do ich rówieśników jest znacząco gorsze. Mówiąc wprost: przeżywalność jest istotnie niższa.
Czyli jaka?
Średni czas przeżycia pacjentów dializowanych to dziesięć lat. Jednocześnie kwalifikujemy ich do przeszczepu nerki, co, jeśli się uda, znacząco wydłuża życie. Niektórzy pacjenci funkcjonują po nim nawet 30 lat, później mogą być kwalifikowani do kolejnej transplantacji lub powracają do hemodializ.
Jak często robić profilaktyczne badania laboratoryjne?
Generalnie, mówię o całej populacji, raz na rok, dwa lata. Oczywiście wśród chorych z czynnikami ryzyka – z cukrzycą, ciężkim nadciśnieniem, z obciążeniem rodzinnym w postaci chorób nerek – takie kontrole muszą być częstsze.
Poza badaniami zostaje nam po prostu dbanie o zdrowie, bo na nerki wpływa stan całego naszego organizmu?
Tak. Niestety, niemal każdy problem może mieć wpływ na nerki. Począwszy od nieleczonych zakażeń zębów poprzez zabiegi operacyjne, ciężkie urazy, oparzenia, powypadkowe zespoły rozpadu mięśni. Choroba wieńcowa, stan po zawale serca, konieczność wykonania koronarografii, tomografii, generalnie badań z kontrastem – to wszystko może powodować przejściowe podniesienie poziomu kreatyniny, a takie powtarzające się przejściowe zwyżki zwiększają ryzyko przewlekłej choroby nerek. W każdej dziedzinie medycyny któryś ze stanów naglących może wpływać na uszkodzenie nerek.
Nefrolodzy mają, jak widać, sporo pracy.
Coraz więcej. Choćby przez samo starzenie się populacji czy lepsze diagnozowanie. Widzimy coraz więcej osób z podniesionymi parametrami, choć jeśli mamy to pod kontrolą, często udaje się przez długi czas utrzymywać dobre efekty. Niestety, trafiają też do nas pacjenci, którzy dowiadują się o schyłkowej niewydolności na późnym etapie. Idą do szpitala z powodu wysokiego ciśnienia, osłabienia czy obrzęków. Robimy im badania, stwierdzamy w USG, że nerki są małe, kreatynina bardzo wysoka – i taki pacjent ma na ostro zakładany dostęp naczyniowy i zaczynamy hemodializy. Większość chorych musi od tego momentu już na stałe odwiedzać nasze stacje dializ. Lepiej więc do takiej sytuacji nie doprowadzać. Naprawdę wystarczą regularne i proste badania.