Rak piersi jest teraz najczęściej rozpoznawanym nowotworem na świecie. Mówi się wręcz o epidemii. Ale z drugiej strony medycyna robi ogromne postępy. Są nowe leki, nowe terapie. Mogą wyleczyć albo przedłużyć życie – jednak pod warunkiem, że my same damy sobie szansę i będziemy robić badania profilaktyczne. Rozmawiamy z dr n. med. Bogumiłą Czartoryską-Arłukowicz, specjalistą onkologii klinicznej, koordynatorem merytorycznym Breast Cancer Unit w Białostockim Centrum Onkologii.
4 października przypada Światowy Dzień Onkologii. Jest to dzień, który ma zachęcać ludzi do profilaktyki nowotworów oraz zwracać uwagę na codzienne problemy osób zmagających się z chorobami onkologicznymi.
Kiedy zaczęła się pandemia, lekarze mówili, że jej efekty będziemy odczuwać latami. I że najbardziej będzie to widoczne w onkologii. Rzeczywiście zbieracie dziś żniwo czasu lockdownu?
Niestety tak. Mamy więcej pacjentek, które zgłaszają się w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Na początku pandemii, jak pamiętamy, nie wolno było iść na spacer do lasu czy parku, a co dopiero do szpitala na badania profilaktyczne. Potem obostrzenia zluzowano, ale obawy pozostały. Bardzo się wówczas zmniejszyła liczba profilaktycznych mammografii, w niektórych województwach była wręcz zerowa. W Polsce i tak profilaktyka kuleje, zgłaszalność na badania jest w granicach trzydziestu kilku procent, a powinno to być co najmniej 70. Przed pandemią było kiepsko, teraz jest jeszcze gorzej. Choć mamy przecież program profilaktyczny – bezpłatna mammografia, niewymagająca skierowania, dla kobiet między 50. a 69. rokiem życia, kiedy zachorowań jest najwięcej.
W naszym szpitalu też był moment, że liczba badań spadła, ale robiliśmy wszystko, żeby przekonać do nich pacjentki, mieliśmy akcje na Facebooku, nasi pracownicy występowali, gdzie tylko się dało, żeby problem nagłaśniać. Ale wiedza na temat raka piersi wciąż jest mała, a strach wielki.
A przecież od lat się o tym mówi. Buduje się świadomość. Podkreśla wagę profilaktyki. Onkolodzy przekonują, że jeśli wcześnie się zajmiemy problemem, jest duża szansa na pełne wyleczenie. A jeśli nie, to latami możemy funkcjonować, zachowując dobrą jakość życia. Jednak ciągle siedzi w nas strach, który blokuje działania.
No właśnie, dla mnie to niezrozumiałe. Zawsze, kiedy zgłasza się pacjentka z bardzo zaawansowaną chorobą, która czasem jest widoczna nawet na zewnątrz jak – na przykład – niegojące się owrzodzenie, pytam, dlaczego nie przyszła wcześniej. I albo nie dostaję odpowiedzi, albo słyszę, że się bała, albo myślała, że to nic takiego i samo przejdzie. Niestety, takie chowanie głowy w piasek nic dobrego nie przynosi. Polska jest jedynym krajem w Europie, w którym rośnie umieralność z powodu raka piersi. Wiadomo, że rośnie zachorowalność, nie tylko w Polsce (my w tej chwili mamy ponad 22 tysiące przypadków rocznie), ale u nas jest bardzo niekorzystny rozkład, jeśli chodzi o stopnie zaawansowania – przypadki wczesnego raka piersi to ok. 30 procent, podczas gdy na Zachodzie – ponad 50. A co najmniej 10 proc., może nawet więcej, jest u nas raków przerzutowych już w momencie rozpoznania. Takich, których nie da się wyleczyć, choć można oczywiście przedłużać życie, a dziś potrafimy to robić bardzo skutecznie. Mam pacjentkę, z którą w przyszłym roku będę obchodziła dziesięciolecie jej choroby. Ona sama mówi nawet, że to raczej jej ponowne narodziny. Zachorowała, będąc w ciąży, ginekolog to zbagatelizował, bo, wiadomo, piersi w ciąży inaczej wyglądają. Kiedy do nas trafiła, miała przerzuty do wątroby i do kości. Urodziła dziecko, rozpoczęliśmy leczenie. Trwa ono już prawie 10 lat, pacjentka ma się bardzo dobrze, jest nauczycielką, cały czas pracuje.
Choć jest chora?
Tak. Co trzy tygodnie przyjeżdża na podanie leków, po czym wraca i normalnie żyje. Nawet z zaawansowaną chorobą można naprawdę dobrze funkcjonować.
To chyba coś, co się zmieniło nie tak dawno temu?
W ostatnich latach leczenie raka piersi niesłychanie poszło do przodu. Uzależniamy dobór terapii od tego, jaki to podtyp biologiczny raka, leczenie jest spersonalizowane, dopasowane do profilu biologicznego nowotworu, do ekspresji receptorów różnych białek – kiedy wiemy, jaki receptor ulega w tej chorobie nadekspresji, wiemy, jakie jest możliwe leczenie celowane. I tu mamy różne opcje. Jest podtyp raka piersi HER2 dodatni – wprowadzenie leków blokujących receptor HER to był niesamowity postęp, te leki są stosowane od ponad 20 lat. Dalej: rak hormonozależny – w ciągu ostatnich kilku lat wprowadzono grupę nowych leków, tzw. inhibitorów CDK 4/6, których zastosowanie łącznie z hormonoterapią również pozwala na wydłużenie całkowitego przeżycia do około pięciu lat. A dochodzą przecież ciągle kolejne leki, które można w podtypie hormonozależnym stosować. I trzeci podtyp, najtrudniejszy, trójujemny rak piersi – tu też dokonał się bardzo duży postęp, okazało się, że skuteczna jest immunoterpia. Również w raku, który jest dziedziczny, w którym stwierdzane są mutacje BRCA1, BRCA2 mamy grupę leków, tzw. inhibitory PARP, które są skuteczne we wczesnym raku piersi, w chorobie niezaawansowanej w leczeniu uzupełniającym i wreszcie w leczeniu choroby przerzutowej. I sprawa najnowsza, czyli tzw. koniugaty, mówi się o tym „koń trojański onkologii”, czyli połączenie leku celowanego z chemioterapią. To przeciwciało przyłącza się do receptora na komórce, uszkodzona zostaje błona komórkowa, wnika – jak koń trojański – do wnętrza komórki i tam działa – wyrzucany jest cytostatyk, czyli lek, który zabija komórkę. Ogromny postęp. Generalnie stosujemy leczenie skojarzone. Często decydujemy się na przedoperacyjną chemioterapię skojarzoną z przeciwciałami czy hormonoterapię, potem leczenie operacyjne, głównie oszczędzające, bo okazuje się, że jest ono lepsze niż usunięcie piersi, w dalszym etapie radioterapia, która jest nieodłączną częścią leczenia skojarzonego, rehabilitacja, psychoterapia. Dużo metod, nowe leki w większości przypadków są refundowane, a mimo to umieralność wzrasta. Wzrasta, bo tak dużo mamy przypadków zaawansowanych. Widzimy to też u siebie w szpitalu. Niestety.
Powiedziała pani, że wzrasta zachorowalność. Więcej kobiet choruje.
Tak, rak piersi jest teraz najczęściej rozpoznawanym nowotworem na świecie. Mówi się wręcz o jego epidemii.
Wiadomo, z czego to wynika?
Z rozwoju cywilizacji. W krajach, które są na bardzo wysokim poziomie rozwoju, zachorowań jest najwięcej. Znacznie mniej jest w Afryce czy krajach gorzej rozwiniętych. Winny jest nasz styl życia. Zła dieta, jedzenie kiepskiej jakości, otyłość, mała aktywność fizyczna, papierosy, alkohol. To, że teraz pierwsza miesiączka występuje wcześniej, menopauza później, kobiety późno rodzą dzieci, jeszcze 10-15 lat temu średni wiek kobiety, która rodziła pierwsze dziecko, to były 23-24 lata, teraz to okolice 30. roku życia. Coraz częściej kobiety mają kłopoty z zajściem w ciążę, stosują hormonoterapię – to wszystko są czynniki ryzyka. Plus czynniki genetyczne. I przypadków raka piersi jest coraz więcej.
A do tego nie lubimy profilaktyki…
Niestety. Choć ja zawsze powtarzam, gdzie tylko można, że choć ryzyko zachorowania na raka jest wysokie, naprawdę można dać sobie szansę. Zdiagnozować chorobę we wczesnym stadium, wtedy jest szansa na całkowite wyleczenie. Kobieta po zakończeniu terapii może normalnie funkcjonować w rodzinie, w pracy, w zasadzie bez większych uszczerbków na zdrowiu. Co więcej – obserwuję u moich pacjentek, że po zachorowaniu na raka piersi zmieniają styl życia, zaczynają dbać o siebie, bardziej myśleć o sobie, o swoich potrzebach, o ruchu, o diecie, dbają o swój wygląd. To bardzo budujące, że nasze leczenie nie tylko daje zdrowie czy życie, ale w wielu przypadkach zmienia to życie na lepsze.
Kiedy pani słucham, mam poczucie, że istnieją dwa światy. Jeden to świat medycyny, który idzie do przodu, w którym dostępne są coraz lepsze metody leczenia. A drugi – świat i perspektywa pacjenta. Wielkie szpitale, w których chory jest anonimowy. Kiedy kobieta dostaje diagnozę, ma poczucie, że jest sama, nie wie, co powinna robić, trafia do lekarza, dla którego jest kolejnym numerkiem na liście, który ma dla niej 10 minut, którego nie może o nic zapytać, bo brak czasu. I to też jest rzeczywistość.
Niestety, rozumiem to. Ja też często nie mam tyle czasu dla pacjentek, ile bym chciała mieć, jest nas za mało, a chorych przybywa. Ale rzeczywistość pacjenta też się zmieniła. Nie wiem, czy we wszystkich miejscach w Polsce, ale znam wiele ośrodków, które funkcjonują w zupełnie inny sposób. Mogę powiedzieć, jak to wygląda u nas. Każda pacjentka, która się zgłosi z podejrzeniem zmiany w piersi, jest przyjmowana tego samego dnia. Jeśli lekarz stwierdza, że konieczna jest dalsza diagnostyka, pacjentka ma w ciągu kilku godzin ma wykonane badanie USG i mammografię. Jeżeli radiolog potwierdza przypuszczenia lekarza kierującego, wówczas wykonana zostaje biopsja gruboigłowa, odbywa się ona jeszcze tego samego dnia. I przez cały czas jest prowadzona za rękę przez koordynatorki, akurat u nas są to same panie, one ustalają wszystkie badania, są w stałym kontakcie z pacjentką, o wszystkim informują ją na bieżąco, ma wyznaczane terminy badań, wie, gdzie ma pójść, do kogo. To niesamowity postęp, jeśli chodzi o organizację diagnostyki. Wynik biopsji gruboigłowej mamy najpóźniej w ciągu pięciu dni. W naszym szpitalu od momentu zgłoszenia się do konsylium upływa tylko 10 dni. Kiedy już wiemy, że to nowotwór, pacjentka ma tego samego dnia wizytę u psychologa, który pomaga jej przejść przez diagnozę, zrozumieć ją i zmobilizować się do dalszego działania.
Na konsylium spotykają się lekarze różnych specjalności, onkolodzy kliniczni, radioterapeuci, chirurdzy, radiolodzy, razem oglądamy badania, razem podejmujemy decyzje. Jest też pielęgniarka, cały czas towarzyszy nam psycholog. Podejmujemy decyzję, przekazujemy ją pacjentce i w ciągu kolejnych 14 dni rozpoczynamy leczenie. To naprawdę bardzo szybko.
Jak osiągnęliście taką organizację?
Dzięki entuzjazmowi ludzi, którzy tu pracują. Mamy bardzo fajny młody zespół, któremu zależy. Bez ludzi się nic nie da zrobić. Jak powiedział śp. profesor Religa, kiedy ktoś się chwalił, że łóżka do szpitala kupił: łóżka nie leczą, leczą ludzie. Jeśli się chce, to wszystko da się zorganizować. Od paru dni wiemy, że dostaliśmy – jako jedyny ośrodek w Polsce i w Europie Środkowo-Wschodniej – prestiżowy certyfikat Europejskiego Towarzystwa Raka Piersi, EUSOMY. Po poważnym audycie, który poprzedzał ponad dwuletni okres przygotowań, byliśmy sprawdzani przez specjalistów z Holandii, Niemiec, Włoch pod każdym kątem i nie dobiegamy od ośrodków, które mają takie certyfikaty w Europie Zachodniej.
Jak długo już działacie w taki sposób?
Od czterech lat. To ogromna przyjemność pracować z tak zaangażowanym zespołem, któremu zależy. Chcemy, żeby nasze pacjentki czuły się zaopiekowane. Działamy dla nich. Na przykład 7 października odbędzie się już trzecia konferencja dla pacjentek. Pozbieraliśmy tematy, które je nurtują. Między innymi jakości życia w czasie choroby, seksualności, funkcjonowania po leczeniu, rehabilitacji, urody – w tym roku będziemy np. mówić o zabiegach medycyny estetycznej, jakie można, jakich nie można stosować.
To bardzo ważne, żeby pacjentka czuła się jak kobieta, żeby nie definiowała jej tylko choroba.
Jak najbardziej, dlatego o tym mówimy. Zawsze mnie cieszy, kiedy po leczeniu panie przychodzą na badania kontrolne, a ja ich nie poznaję, tak pięknie wyglądają.
Wiadomo, że na co dzień mamy mało czasu, więc kiedy wybuchła pandemia i czasu siłą rzeczy zrobiło się więcej, zmobilizowaliśmy się i napisaliśmy poradnik dla pacjentek z najważniejszymi informacjami na temat choroby i aktualizujemy go cały czas i bardzo nam pomaga w pracy. Pacjentka dostaje go w momencie rozpoznania, wie, o co zapytać na konsylium, bo już zna podtyp raka, więc to też nam pomaga w pracy. Mamy też stronę internetową „Jestem świadoma, chcę wiedzieć więcej”, gdzie są różne informacje na temat raka, leczenia, nowości. Ale też pacjentki się angażują. Mamy Amazonki, które od lat prężnie działają, powstało Stowarzyszenie Pozytywka, które naprawdę super działa. Robią różne cudowne akcje, pomagają nam propagować badania profilaktyczne. Wzajemnie się wspieramy, bo mamy wspólny cel. W tym roku została też założona FUNDACJA PIERWSI DLA PIERSI, której celem jest niesienie pomocy osobom chorym na raka piersi i ich bliskim.
Powiedziała pani, że na konsylium podejmujecie decyzję. Czy chory musi się jej podporządkować? Wydaje się, że dziś pacjent jest świadomym uczestnikiem procesu leczenia.
Rzeczywiście wyraziłam się nieprecyzyjnie. My wręcz mamy obowiązek przedstawiać różne opcje leczenia, choć oczywiście możemy sugerować, która według nas jest najlepsza. Zawsze najtrudniej nam przekonać pacjentkę do leczenia oszczędzającego, czyli do nieusuwania całej piersi. To ważne, bo w ostatnich latach udowodniono, że takie postępowanie jest skuteczniejsze niż amputacja. A pokutuje ciągle przekonanie: wyciąć i już wszystko będzie dobrze. No nie, jest inaczej. Zawsze przedstawiamy więc opcje, staramy się przekonać do rozwiązania, które według naszej wiedzy jest lepsze, ale pacjentka ma prawo się na to nie zgodzić. I czasem kosztuje nas trochę czasu i wysiłku, żeby przekonać do innego wyboru. Zdarzają się też pacjentki, które rezygnują z leczenia nawet wczesnego raka piersi. To dla nas bardzo przykre i trudne, bo te kobiety po jakimś czasie do nas wracają w ciężkim już stanie. I w takim stadium choroby, że trudno pomóc.
A z jakiego powodu można zrezygnować z leczenia raka? Zwłaszcza na wczesnym etapie, kiedy szanse na pełen sukces są duże?
Są różne przyczyny, m.in. Internet. Pacjentka czyta, że chemia wyniszcza, a rozmaici magicy oferują niekonwencjonalne metody, „bez skutków ubocznych”, to kusi. Takich przypadków mamy w tej chwili bardzo dużo, przy czym chcę wyraźnie powiedzieć, że nie jest to tylko nasz polski problem, wszędzie to widzimy. Niedawno miałam pacjentkę, która leczyła się w ten sposób, guz się rozrastał, a jej wmawiano, że to dobrze, że tak ma być… Chyba nie muszę tego komentować?