Jaskra – jak rozpoznać objawy i jak leczyć

Aż 90 proc. stanów jaskry przez dłuższy czas nie daje objawów. Choroba często diagnozowana jest przypadkiem. (Fot. iStock)

Jaskra czasem długo nie daje objawów. Zdarza się, że utratę wzroku w jednym oku mózg kompensuje okiem drugim, można więc tego… nie zauważyć. Dlatego w jaskrze tak ważna jest profilaktyka, mówi okulista doktor Piotr Fryczkowski.

Wieczorem wpadłam na słup, nie zauważyłam go. Przeczytałam, że takie mogą być objawy utraty wzroku przy jaskrze. Przestraszyłam się.
Takie też mogą być objawy roztargnienia! Proszę na zapas się nie martwić. Jednak warto zrobić ogólne badania okulistyczne. WHO głosi, że każdy ok. 40. roku życia powinien je przejść. Jeśli okuliście coś się w oku nie spodoba, a to może być podwyższone ciśnienie albo nieprawidłowo wyglądający nerw wzrokowy, to skieruje na dodatkowe badania. Podstawowym w jaskrze jest badanie pola widzenia i grubości włókien nerwowych w nerwie wzrokowym. Bo jaskra to grupa chorób nerwu wzrokowego, której najczęstszą przyczyną jest zaburzenie odpływu cieczy wypełniającej przednią komorę oka, co powoduje wzrost ciśnienia w gałce ocznej. To zaś prowadzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego i komórek siatkówki. Zawęża się pole widzenia i obniża ostrość wzroku. Nieleczona jaskra może prowadzić do ślepoty.

Te badania pola widzenia i grubości włókien nerwowych w nerwie wzrokowym wystarczają, by postawić diagnozę?
Wyniki same w sobie nie są wystarczającym kryterium. Zwłaszcza że panuje w związku z nimi pewne zamieszanie. Badania grubości włókien nerwowych funkcjonują pod trzema nazwami i choć mierzą to samo, to jednak w różny sposób. Z kolei badanie pola widzenia tylko pozornie jest proste – staramy się patrzeć nieruchomo w jeden punkt, a wokół oczu pojawiają się świetlne punkty. Początkowo silne, a potem takie, że nie jesteśmy pewni, czy je widzimy. Za każdym razem jednak, kiedy pojawi się światło, mamy wcisnąć przycisk. Wątpliwość wyznacza próg wrażliwości na światło, a więc to, ile go potrzebuje nasz nerw wzrokowy, żebyśmy widzieli. Im mniej, w tym lepszym jest stanie. Badanie pola widzenia wymaga refleksu – pacjenci muszą się go nauczyć. Dopiero drugie lub trzecie daje wiarygodny wynik. Zwłaszcza że wymaga też sprawności dłoni. Osoba z reumatyzmem źle wypada, dlatego trzeba o tej chorobie powiedzieć lekarzowi, a wtedy to on lub technik przyciska za nas, my tylko mówimy: „teraz”. Są też ludzie, którzy muszą zawsze mieć 5 plus, i ci bywają nadgorliwi w przyciskaniu…

Jaskra to właściwie nie jest jedna choroba, ale grupa neuropatii prowadzących do zaniku nerwu wzrokowego. Nieleczona czy źle leczona kończy się utratą wzroku.

No, ale bywa, że przyczyną wpadnięcia na słup czy innych wypadków okazuje się właśnie jaskra?
Tak. Niedawno zgłosiła się do mnie 38-letnia kobieta, która spowodowała trzy kraksy samochodowe. Dochodziło do nich zawsze z lewej strony samochodu, którym jechała. I nie bez powodu, bo badanie pola widzenia, które w tej sytuacji zleciłem, wykazało, że pacjentka ma znaczny ubytek w polu widzenia w lewym oku, a więc chorowała od dawna.

Nie wiedziała, że nie widzi?
Czasem utrata wzroku jest tak powolna, że mózg kompensuje zawężanie się pola widzenia w jednym oku drugim okiem. Moim pacjentem jest fotograf, któremu pewnego razu wpadło coś do tego oka, którym zawsze robił zdjęcia. Akurat wtedy zadzwonił ktoś do drzwi. Fotograf popatrzył więc przez judasz nie tym okiem co zwykle – i nic nie zobaczył. Okazało się, że ma w tym oku jaskrę dokonaną. Czyli że nic już nim nie widzi. Ubytki w polu widzenia są nieodwracalne, bo to efekt śmierci neuronów w nerwie wzrokowym. Proszę sobie wyobrazić kabel, który składa się z miliona dwustu tysięcy przewodów, w wypadku nerwu wzrokowego – neuronów. A teraz nóż, który przecina część z ich. Te, które są przecięte, już nie działają. W terapii jaskry chodzi o to, by zatrzymać nóż, żeby nie ciął już dalej.

Jak go zatrzymać?
Obniżając ciśnienie w oku. U fotografa sięgało ono 70 mm Hg, kiedy normalne ciśnienie zazwyczaj nie przekracza 20 mm Hg. Aż nierealne, że nie czuł bólu! Tak wysokie ciśnienie powinno powodować straszny ból oka i głowy. Ból zazwyczaj jest przy jaskrze sygnałem ostrzegawczym, dlatego kiedy go nie ma, możemy stracić wzrok.

Jaskra atakuje tylko jedno oko? Co z drugim okiem fotografa?
Atakuje oboje oczu, ale może atakować jedno intensywniej. I wtedy dochodzi do tak ekstremalnych sytuacji, jak utrata wzroku w jednym oku, a w drugim – normalne widzenie. I fotograf dzięki terapii ocalił drugie oko i widzi nim w stu procentach.

Wróćmy do 38-latki od kraks – czy już po pierwszych badaniach wiedział pan, że to jaskra?
Badanie pola widzenia wykazało ubytek w polu widzenia. Trzeba było jednak jeszcze ustalić, czy powodem jest jaskra, czy może to, co powyżej oka. Np. guz przysadki. Potrzebne były dodatkowe badania. Kiedy te potwierdziły, że to jaskra, przystąpiliśmy do leczenia polegającego na obniżeniu ciśnienia w oku. Zaczęliśmy od ustalenia właściwego dla tej pacjentki ciśnienia, czyli takiego, przy jakim nie będzie postępu choroby. U jednego pacjenta to może być 9 mm Hg, u innego 16. Nie ma zasady i dlatego trzeba to zrobić empirycznie – podając leki i powtarzając badania. Jeśli choroba się nie rozwija, uznajemy, że poznaliśmy właściwe dla tego pacjenta ciśnienie i nasze leczenie jest odpowiednie.

Myślimy: „Mam wysokie ciśnienie w oku, czyli jaskra”.
Ciśnienie to nie dowód. Pacjentka od kraks miała statystycznie dobre ciśnienie, ale dla niej za wysokie. Zdarzają się więc pacjenci z zaawansowaną jaskrą, którzy mają normalne ciśnienie w oku albo nawet niskie. Kilka procent ludzi z za dużym ciśnieniem w oku nie ma jaskry, a tylko nadciśnienie oczne. Około 10 proc. spośród nich będzie miało jaskrę, a więc ważne są badania profilaktyczne. Pojedyncze kryteria diagnostyczne przy jaskrze to tylko liczby. Głównym parametrem jest doświadczenie lekarza okulisty, który wszystkie je zbiera i bierze pod uwagę także inne czynniki medyczne, a zwłaszcza zaburzenia krążenia.

„Babcia miała jaskrę, to ja też zachoruję” – to kolejne z popularnych przekonań.
To tylko sygnał predyspozycji i z ich powodu warto przejść badania okulistyczne, pamiętając, że jaskra to nie wyrok. W Europie tylko 5 proc. ludzi ślepnie na jej skutek. W Afryce połowa, co mówi o tym, jak skuteczne jest leczenie. Jego podstawą jest z jednej strony obniżenie ciśnienia, a z drugiej – poprawienie krążenia, a więc ruch, w ciężkich przypadkach leki poprawiające krążenie mózgowe.

Operacja nie wyleczy z jaskry?
Nie wyleczy. W sensie koncepcyjnym jest idiotyzmem, bo jej zadaniem jest stworzenie rany, która nie może się zagoić. Jeśli się zagoi, wtedy dodatkowa droga odpływu cieczy z oka, którą stworzyliśmy operacyjnie, zostanie zablokowana. Proszę wyobrazić sobie zlew, na dole mamy główny odpływ wody, a na górze dodatkowy otwór, przez który zachowany zostanie przepływ, jeśli coś stanie się z dolnym odpływem. Operacje jaskrowe tworzą taki właśnie dodatkowy odpływ z oka. Rany się jednak goją, a więc z punktu widzenia biologii to nie za mądre. Stosujemy różne triki: używamy leków, które nie dopuszczają do gojenia, wkładamy w ranę rurki, dreniki. Operacja daje spokój może na pięć lat. Czyli przez ten czas nie biorąc leków, nie pogorszymy sobie wzroku. Ale zdarza się, że już po kilku miesiącach otwór zarasta i trzeba znów operować.

Warto robić operację?
Odpowiem tak: pacjentów niesprawnych ruchowo lepiej poddać operacji, bo mogą mieć kłopot z samodzielnym podawaniem kropli do oczu. Dobrze też, gdy pacjent chory na depresję w rozmowie z lekarzem jest szczery, bo operacja w takim wypadku bywa skuteczniejszą formą terapii. Dlaczego? Osoby z depresją mogą nie stosować regularnie kropli. Poza tym depresja sama w sobie zawęża też pole widzenia. Podobnie jak leki antydepresyjne. Choć w odczuciu większości społeczeństwa okulista nie jest lekarzem, bo „na czym on tam się zna”, konieczne jest, by wiedział jak najwięcej o pacjencie. Diagnoza wymaga od niego popatrzenia na trzy aspekty zdrowia: pracę mózgu, układu krążenia oraz hormonów. Trzeba powiedzieć okuliście, że np. mamy niskie ciśnienie, bo w nocy może dojść do niedokrwienia nerwu wzrokowego, a to wystarczy, aby zaczęły się w nim zmiany. Powiedzieć o cukrzycy, bo ta pogarsza rokowania. Wydzielane zaś podczas zapalenia stawów do naczyń krwionośnych białka zatykają mikrootwory i ciecz w oku nie wypływa.

Czy psychika wpływa na rozwój i leczenie jaskry?
Jaskra może się przyczynić do depresji, jak każda choroba nieuleczalna. Taka diagnoza jest dla pacjenta ogromnym obciążeniem. Po kilku latach, gdy wzrok się nie pogarsza, odzyskuje on radość życia. Ale początkowo potrzebuje wsparcia czy pomocy specjalisty. Strach przed utratą wzroku jest jednym z większych lęków człowieka. Dlatego czasem przy jaskrze potrzebne są nawet leki przeciwlękowe. Ja niekiedy kieruję chorych także na terapie dodatkowe, jak metoda Batesa, czyli joga dla wzroku. Ćwicząc oczy, pacjenci zyskują poczucie kontroli, a więc i spokój ducha. Jeśli nawet ta metoda nie pomoże na oczy, zrobi wiele dobrego – zwiększy nadzieję, że będę widzieć. A zmniejszając stres, poprawiamy swoje widzenie. Związek między psychiką a wzrokiem jest widoczny choćby wtedy, kiedy pacjentka mówi, że wszystko widzi na czarno. A w nocy jest całkiem ślepa i nawet ostatnio nie dostrzegła, że gaz się pali, więc poparzyła ręce. Oczywiście, robimy badanie okulistyczne, ale jeśli pole widzenia okazuje się normalne, to jasne się staje, że nie mamy do czynienia z chorobą oczu, tylko emocjami.

Kiedy możemy zachorować na jaskrę?
Jaskra występuje w każdym wieku. Można się urodzić z jaskrą, wtedy jest ona efektem wady wrodzonej oka. Matce trudno ją wtedy przeoczyć, bo rogówka jest bardzo duża lub bardzo mała. A kolor oka bardziej niebieski. Dzieci z jaskrą trą oczy piąstkami, jakby chciały je naprawić, bo źle widzą. Jeśli dziecko uśmiecha się do nas, dopiero gdy się nad nim pochylimy, także warto iść do okulisty. Bywa też jaskra młodzieńcza, która zazwyczaj zaczyna się problemami z nawracającym zapaleniem stawów. Ale też może się samoistnie zatrzymać, dlatego traktujemy takie przypadki jako odmianę nadciśnienia ocznego. I tak jednak do końca życia ci pacjenci powinni kontrolować oczy.

Do zdiagnozowania choroby nie wystarczy zwykłe badanie okulistyczne. Musi je wykonać doświadczony lekarz posługujący się specjalistycznym sprzętem. Dlatego tak ważny jest tu wybór odpowiedniej kliniki.

Proszę o garść optymizmu na koniec.
Jaskra bywa wyleczalna, jeśli jest związana z dużą wadą wzroku. Operując ją, możemy także wadę wzroku zmniejszyć. Zgłosiła się do mnie 45-letnia kobieta, która nosiła okulary plus sześć dioptrii, żeby móc zobaczyć cokolwiek na drodze czy w kinie, oraz 7,7 dioptrii, by poczytać. Przyszła, bo kiedy długo oglądała telewizję albo była w kinie, bolała ją głowa, żadne proszki nie pomagały. Nie pomagały, bo brała te przeciwbólowe. Pomogłyby te na obniżenie ciśnienia w oku. Powodem jej schorzenia, czyli nadwzroczności, jest soczewka oka za duża, za gruba w stosunku do wielkości oka. A to powoduje, że w oku jest „ciasno”. Jak soczewka jest za duża, to kiedy źrenica się rozszerza – a więc m.in. kiedy jesteśmy w kinie – kąt przesączania, przez który ciecz z oka odpływa, się zawęża. Zatyka się miejsce odpływu cieczy i ciśnienie w oku się podnosi. I pojawia się ból głowy. Operacyjnie wymieniliśmy soczewki na cieńsze, przez co zrobiło się więcej miejsca dla krążenia cieczy – uleczając jaskrę. Ale też zmniejszając wadę wzroku. I to tak, że pacjentka potrzebuje teraz okularów już tylko do czytania, i to o połowę słabszych.

Istnieją jakieś nowe metody terapii jaskry?
Promyczkiem nadziei jest terapia komórkami macierzystymi. Znam przypadek mężczyzny, który operowany na serce obudził się ślepy. Na skutek niedokrwienia nerwu wzrokowego (zapewne podczas narkozy ogólnej) nastąpiło uszkodzenie nerwu wzrokowego i tzw. jaskra wtórna. Nieodwracalna. Ale w jednym oku pacjent odzyskał częściowo wzrok. Może czytać – właśnie dzięki przeszczepieniu komórek macierzystych.

Trwają też prace nad protezami wzrokowymi. Pierwszą operację – w której ominięto oko, implantując elektrody bezpośrednio na mózgu poprzez wywiercony w czaszce otwór, kamerę umieszczając w okularach – wykonano w 2000 roku. Pacjent miał na imię Jerry i po kilkunastu operacjach jaskrowych był na tyle zdeterminowany, że zgodził się na koszt (ok. 120 tys. euro) i ryzyko (zakażenie mózgu) takiego zabiegu. A więc bądźmy dobrej myśli, nawet gdy zajęliśmy się terapią jaskry zbyt późno czy boimy się, że możemy przez nią stracić wzrok.

Piotr Fryczkowski, doktor nauk medycznych, szef Przychodni i Szpitala Okulistycznego „Retina”, absolwent Akademii Medycznej w Warszawie i Europejskiej Szkoły Chirurgii Witreoretinalnej w Bremie.