W pracy biegłego sądowego nie ma miejsca na oceny wynikające z kategorii zła i dobra. Chodzi raczej o wskazanie, czy popełnione przestępstwo mogło być podyktowane problemami ze zdrowiem psychicznym. Psychiatra dr Rafał Wójcik podkreśla jednak, że to rzadkie przypadki, a ci, którzy okradają, manipulują czy zabijają – robią to dla korzyści… I nie widzą w tym nic szczególnie nagannego.
Jest Pan biegłym psychiatrą sądowym. Czy ta praca polega na rozróżnianiu zła od choroby psychicznej?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: W psychiatrii, a szczególnie w psychiatrii sądowej, kategorie zła i dobra oraz wypływające z nich oceny nie mogą mieć miejsca. Jeśli w ten sposób podchodzilibyśmy do potencjalnie chorego sprawcy czynu karalnego, moglibyśmy popełnić błąd zbyt negatywnego osądu, albo stać się obrońcą. W swojej pracy musimy być absolutnie obiektywni, chociaż to wcale nie oznacza, że niczego nie odczuwamy, i że pewne fakty nie budzą w nas sprzeciwu. Pojęcia dobra i zła powszechnie funkcjonują, i każdy z nas ma w sobie te punkty odniesienia. Jednak jako biegły sądowy nie jestem od ferowania wyroków, od tego jest sąd.
Ale jesteście od orzekania o chorobie psychicznej lub jej braku, tak?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Można tak to uprościć. Między zdrowiem a chorobą jest mnóstwo odcieni szarości. Poza tym człowiek nie staje się chory psychicznie nagle, tylko jest to proces. Wiele czynów zabronionych ludzie popełniają z powodu emocji, nad którymi nie są w stanie zapanować. Jeśli odpowiadający za nie płat czołowy jest uszkodzony, wpływa to na nasze zachowanie. Dlatego szukamy nie tylko objawów chorób psychicznych, takich jak choroba afektywna dwubiegunowa, schizofrenia czy zaburzenia urojeniowe, ale również różnego rodzaju stanów psychicznych czy zaburzeń osobowości. Opiniując sprawdzamy, czy nie istnieją organiczne uszkodzenia mózgu – niektóre funkcje psychiczne mogą ulec zmianie na przykład na skutek przebytego udaru albo przewlekłej miażdżycy. Wtedy człowiek może inaczej reagować – na przykład szybciej się pobudzać i stosować przemoc.
W pracy biegłego często bierzemy pod uwagę potencjalny wpływ związków psychoaktywnych na zmiany w strukturze osobowości i charakter czynu. W psychiatrii sądowej zaburzenia, które stwierdzamy, odnosimy do takich pojęć kodeksowych jak: poczytalność znacznie ograniczona, zachowana albo zniesiona zupełnie.
Jakie symptomy zapowiadają chorobę psychiczną?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Tym, co powinno alarmować, są znaczące zmiany w dotychczasowym trybie życia – długotrwałe wyłączanie się z codziennych zajęć oraz obowiązków, izolowanie się od ludzi lub nadmierna aktywność, a także zaniedbanie wyglądu zewnętrznego. Trudne do zrozumienia, nowe poglądy, mogą być początkiem choroby urojeniowej, a zmiany w rytmie dobowym, gdy na przykład ktoś śpi dwie godziny i nie czuje się zmęczony, mogą sugerować manię. Warto zwracać uwagę na wszelkiego rodzaju przekraczanie granic społecznie czy rodzinnie akceptowalnych, zwłaszcza na agresję. Lampka ostrzegawcza powinna zapalić się, gdy dochodzi do zachowań niezrozumiałych i nieadekwatnych, np. śmiania się bez powodu czy tworzenia dziwnej symboliki religijnej, bo to może świadczyć, że rozwija się psychoza.
Nadmienię przy okazji, że ostatnio coraz częściej pojawiają się samouszkodzenia i próby samobójcze młodych ludzi, które nie wynikają z choroby, a są wynikiem trudności przystosowawczych do bardzo trudnych czasów, w których obecnie żyjemy. Okres młodzieńczy ma kluczowe znaczenie dla późniejszych umiejętności radzenia sobie z wyzwaniami życia.
A wracając do samych chorób?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: W przypadku choroby psychicznej jej przebieg i rokowania są lepsze, kiedy pacjent wcześniej miał dostęp do emocji, dobrze radził sobie w relacjach społecznych, był inteligentny. Czasami osoby chore mają tak wysoki potencjał, że inni nie zauważają ich choroby.
Postęp farmakologii psychiatrycznej sprawił, że leki nie wywołują już takich efektów ubocznych jak dawniej, a często zdarza się, że nie ma ich w ogóle. Dlatego przy odpowiednim dobraniu leków, psychoterapii i psychoedukacji, jest duża szansa na satysfakcjonujące efekty leczenia chorób psychicznych. Ale trzeba mieć jednak świadomość, że to proces rozłożony w czasie. W przypadku pacjentów psychiatrii sądowej leczenie może trwać kilka lat. Mamy jednak u nas na oddziale takie osoby, które w żaden sposób nie rokowały dobrze, bo poprawa bardzo długo się nie pojawiała, a okazuje się, że przychodzi moment, gdy można ich wypisać do domu.
Jakie choroby najczęściej są leczone na oddziałach psychiatrii sądowej?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Chociażby zaburzenia urojeniowe, na przykład zespół Otella, w którym pojawiają się podejrzenia o niewierność w związku. Jeśli choroba się rozwija, doprowadza do zachowań drastycznych, kiedy na postawie fałszywych przekonań może nawet dojść do zabójstwa. Mamy osoby chore na schizofrenię, które dokonują przeróżnych czynów nieadekwatnych do sytuacji i zdarza się, że komuś wyrządzą krzywdę. Chciałbym jednak zaznaczyć, że osoby chore psychicznie nie są w jakiś sposób szczególnie niebezpieczne. Zdecydowana większość przestępstw popełniania jest przez zdrowych psychicznie ludzi, którzy często bywają pod wpływem alkoholu lub narkotyków. Niepoczytalne osoby z zaburzeniami psychicznymi to rzadkość, chociaż nie w pracy biegłego sądowego.
Kim są zatem ludzie zdrowi w sensie psychopatologicznym, którzy popełniają przestępstwa?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Biegły sądowy stwierdza, czy w czasie czynu osoba, która dokonała przestępstwa, mogła rozpoznać jego znaczenie lub pokierować swoim postępowaniem. To jest definicja poczytalności w polskim kręgu prawno-medyczno-kulturowym.
Jeśli stwierdzimy chorobę, orzekamy, czy skutkuje ona wysokim prawdopodobieństwem podejmowania czynów o znacznej szkodliwości społecznej w przyszłości. Następnie decydujemy, czy istnieje potrzeba zastosowania środka zabezpieczającego. Od kilku lat ich wachlarz rozszerzył się – oprócz umieszczenia takiej osoby w szpitalu psychiatrycznym, możemy wnioskować o psychoterapię z obowiązkiem stawiania się w poradni zdrowia psychicznego, lub kierować do ośrodków odwykowych. To dotyczy osób chorych psychicznie.
Jeśli chodzi o zdrowych przestępców – różne badania, których celem było wyodrębnienie konkretnej grupy do tego predysponowanej, nie przyniosły zadowalających rezultatów. Ogólnie mówi się o zaburzeniach dyssocjalnych, które dają skłonność do łamania norm i agresywnego przekraczania granic. Wiąże się to ze zmniejszonym poczuciem winy i lęku, umiejętnością manipulowania – również emocjonalnego, nieliczeniem się z dobrem innych, traktowaniem ich w sposób instrumentalny, wykorzystywaniem do swoich celów. Oczywiście nie oznacza to, że wszystkie osoby z takimi cechami zabijają, gwałcą czy kradną. Część z nich świetnie funkcjonuje w wojsku, polityce czy biznesie. W pewnych okolicznościach, na przykład dużego stresu, cechy nieprzystosowawcze stają się przystosowawcze, ale tym się psychiatria sądowa nie zajmuje.
Każdy z nas w jakimś stopniu przejawia cechy narcystyczne, które Pan wymienił, ale nie każdy jest mordercą. Co sprawia, że człowiek jest w stanie krzywdzić a nawet zabijać?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Przypuszczam, że w głowie wielu z nas rodzi się czasem myśl, że można byłoby na przykład coś ukraść czy kogoś oszukać, ale jednak tego nie robimy. Jedni nie posuwają się do tego, bo boją się, że zostaną złapani, a inni, bo nie chcą kogoś skrzywdzić. Kluczowe jest tu myślenie o dobru innych. Ludzi z zaburzeniami dyssocjalnymi to nie dotyczy. Ktoś taki skrzywdzi, jeśli będzie miał dzięki temu możliwość uzyskania czegoś, co dla niego jest cenne – np. oklasków społeczeństwa, które obecnie mają też formę lajków w mediach społecznościowych, czy czyjegoś majątku.
Sadystyczni psychopaci czerpią przyjemność z tego, że niszczą czyjeś zdrowie, odbierają komuś godność a nawet życie. I czasem robią to przez wiele miesięcy czy lat. Zdarza się, że czytamy akta sprawy i nie możemy zrozumieć, że ktoś całe dekady żył w małżeństwie z sadystą.
Sadyzm nie jest chorobą psychiczną?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Nie, jest sadystycznym zaburzeniem osobowości. U przestępców wyróżniamy różne dyssocjalne zaburzenia – psychopatyczne, paranoidalne, narcystyczne. Człowiek w ten sposób zaburzony doskonale wie, że jego zachowania mogą krzywdzić czy sprawiać komuś szkodę. Co więcej, akceptuje je i nie ma w związku z nimi konfliktu wewnętrznego. Postępuje tak, bo tak chce, bo tak wybiera.
Osoba chora psychicznie nie rozumie, że krzywdzi, bo błędnie interpretuje rzeczywistość. Nasi pacjenci, którzy dokonali jakichś strasznych czynów, najczęściej są przekonani, że są ofiarami, na przykład jakiegoś spisku, albo zostali zaatakowani i się bronili. Podkreślam jednak, że to są niezwykle rzadkie sytuacje. Człowiek bez zaburzenia osobowości, jeśli zrobi komuś krzywdę, będzie miał poczucie dyskomfortu, bo jest to niezgodne z jego własnym obrazem. Ludzie z zaburzeniami dyssocjalnymi mają znacznie zmniejszone poczucie wstydu i dopuszczają fakt, że powodują cierpienie. W swojej pracy często mam do czynienia z osobami, które manipulują, okradają czy zabijają dla własnej korzyści, a także dla przyjemności.
W serialach często pojawiają się postacie seryjnych morderców.
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Seryjni mordercy to niezwykła rzadkość, ale zdarzają się również u nas w kraju. Czasami oglądam te seriale czy filmy i uważam, że ich jakość bywa naprawdę wysoka. Zwraca się w nich uwagę na aspekty psychologiczne i dlatego są one coraz bliższe rzeczywistości.
Co się dzieje w mózgach osób, które dopuszczają się przestępstw?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Są teorie poparte badaniami naukowymi, które wskazują na to, że nieprawidłowości w pewnych partiach mózgu mogą skutkować powstaniem danej grupy objawów. Najczęściej chodzi o płaty czołowe. My przyglądamy się tym objawom, ale każdy nasz pacjent ma też wykonywany rezonans magnetyczny mózgu. Zdarzyło się, że trafił do nas na obserwację mężczyzna, który był w psychoterapii z powodu zachowań agresywnych. Nasiliły się tak, że go aresztowano. Rezonans w szpitalu pokazał, że ma duży guz w płatach czołowych mózgu. Leczenie onkologiczne uratowało mu życie.
Czym szpitalny oddział psychiatrii sądowej różni się od innych?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Niewiele się różni. Mamy może trochę innego rodzaju zabezpieczenia – drzwi, kraty czy kamery. Wszyscy nasi pacjenci są pozbawieni wolności w ramach różnych struktur karnych, ale nie ma u nas cel, tylko sale chorych. Część z nich to aresztowani, przysłani do nas przez sąd do obserwacji. Dopuścili się jakiegoś czynu karalnego, ale są wątpliwości co do ich poczytalności. Czytamy ich akta, dyskutujemy w zespole i badamy.
Kolejna grupa to pacjenci już zopinowani jako niepoczytalni – chorzy uznani za niebezpiecznych, których leczymy w warunkach izolacyjnych. Są też niezwykle rzadkie przypadki, kiedy człowiek dokonuje czynu zabronionego, nawet zabija, w stanie chwilowego krótkotrwałego zakłócenia czynności psychicznych, które daje niepoczytalność. Nie ma więc podstaw, żeby go aresztować. Jesteśmy od tego, żeby takie momenty wychwytywać i informować o tym sąd. Te sprawy są niezwykle kontrowersyjne, trudno akceptowalne społecznie, więc opinie są wielokrotne, sąd powołuje kolejne zespoły specjalistów, które je badają, zanim zostanie wydane ostateczne orzeczenie. Oddziały psychiatrii sądowej są zwykle najspokojniejsze, ponieważ osoby, które są długotrwale leczone i uczone przestrzegania norm społecznych, przestają być agresywne.
Taki oddział jest miejscem, z którego można wyjść wyleczonym do domu albo iść do więzienia?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Tak. Zanim pacjent ze zdiagnozowaną chorobą wróci do świata, musimy mieć głębokie przekonanie, że jest w stanie psychicznym, który obniża prawdopodobieństwo popełnienia czynów zabronionych o znacznej społecznej szkodliwości. Dopiero wtedy sąd może takiej osobie pozwolić wyjść ze szpitala.
Co w pracy sprawia Panu największą przyjemność?
Rafał Wójcik, biegły sądowy: Moment wypisania pacjenta do domu. Często zdarza się, że nasi pacjenci zostali odrzuceni przez rodzinę czy lokalną społeczność, bo zostali negatywnie ocenieni za to, co zrobili. Po procesie terapeutycznym taki człowiek może wrócić do swojego życia sprzed choroby. Nie jest już tym „złym”, tylko wyleczonym.
Rafał Wójcik, dr nauk medycznych, psychiatra, biegły sądowy, ordynator oddziału psychiatrii sądowej w Szpitalu Tworkowskim w podwarszawskim Pruszkowie