Chcemy zoperować twarz, a chory jest nasz mózg. O dysmorfofobii rozmawiamy z dr. Michałem Feldmanem

Fragment książki „Poprawione. Jak operacje plastyczne zmieniają Polaków” Magdy i Piotra Mieśników, wyd. Muza. Wybór i skrót pochodzą do redakcji.

Chirurdzy plastyczni mówią, że mają coraz więcej pacjentów z dysmorfofobią. Co to takiego?
Dysmorfofobia – a właściwie cielesne zaburzenie dysmorficzne, bo taka aktualnie nazwa funkcjonuje w międzynarodowych klasyfikacjach – należy do kręgu natręctw. Polega na tym, że osoba postrzega się inaczej, niż postrzegają ją inni. Jest przekonana, że wygląda dużo gorzej od większości ludzi, choć w rzeczywistości wygląda zwyczajnie. Nie jest w stanie przestać myśleć o swoim „defekcie”.

Każdy z nas ma coś w swoim wyglądzie, czego nie lubi, co nam się nie podoba, ale mimo to jesteśmy w stanie dobrze funkcjonować. A osoba z dysmorfofobią nie jest w stanie przejść do porządku dziennego nad tym, że inni widzą jej „szpetne” uda, brzuch, nos, czoło. W końcu zaczyna podejmować różne działania, by ukryć swoje niedoskonałości. Próbuje zamaskować daną część ciała, sprawdza wielokrotnie, jak ona wygląda, pyta o nią innych kilkadziesiąt, a czasem kilkaset razy dziennie, decyduje się na operacje plastyczne. Ostatecznie problem zaczyna tak bardzo wpływać na życie, że dany człowiek rezygnuje z kontaktów z innymi ludźmi, traci przyjaciół, nie jest w stanie skupić się na nauce czy pracy.

Czy media społecznościowe, kult piękna, przerabianie zdjęć mają wpływ na rozwój dysmorfofobii?
Ta choroba została po raz pierwszy opisana pod koniec XIX wieku, czyli w czasach daleko przed kolorowymi czasopismami i Instagramem. Naukowcy na całym świecie są przekonani, że liczba chorujących na dysmorfofobię się nie zmienia, więc media społecznościowe nie mają na nią wpływu. Potwierdzają to badania z wielu różnych zakątków świata. Bez względu na uwarunkowania kulturowe danego kraju, w tym dostęp do internetu, wskaźnik zachorowań jest bardzo zbliżony.

Ile osób ma dysmorfofobię?
Dwie–trzy osoby na 100. Od lat 70., od kiedy prowadzone są szerokie badania w różnych krajach i kolejnych dekadach, te statystyki się nie zmieniają.

To bardzo dużo.
Niestety. Dysmorfofobia występuje częściej niż anoreksja. Większość chorych nawet nie wie, że ją ma. Gdy ktoś zmaga się z anoreksją, prędzej czy później zaczyna zdawać sobie z tego sprawę. Przy dysmorfofobii pacjenci chodzą do chirurgów plastycznych, by zoperować nos czy uszy, do dentystów, którzy mają im wybielić czy wyprostować zęby, do dermatologów, którzy mają sprawić, że skóra będzie bardziej gładka – ale nie trafiają do lekarzy psychiatrów. Ich rodziny też nie zdają sobie sprawy, że to może być choroba. W gabinecie często słyszę od rodziców: „Jaki błąd popełniliśmy, że na taką próżną tę naszą córkę wychowaliśmy?”. A to nie kwestia wychowania, tylko choroba. Można to zrozumieć tylko, jeśli miało się już do czynienia z osobą, która miała natręctwa. To są tak silne myśli, że prześladują i męczą człowieka wiele godzin dziennie. Taka osoba często nie jest w stanie skupić się na niczym innym.

Ilu takich pacjentów do pana trafiło?
Ponad 1000. Najczęściej są to osoby po wielu wizytach u specjalistów od medycyny estetycznej i chirurgii plastycznej. Coraz częściej słyszeli od nich, że warto skonsultować się z psychiatrą i w końcu dali się przekonać. W leczeniu pacjentów z dysmorfofobią trzeba mieć bardzo dużo cierpliwości, ale i pacjenci muszą być cierpliwi, ponieważ sam proces leczenia jest żmudny i długotrwały.

Co wywołuje dysmorfofobię?
Mimo wielu badań nadal nie wiemy. Są to zaburzenia funkcjonowania mózgu. W jednym ze swoich fragmentów przypominają to, co dzieje się z osobami z anoreksją. W badaniach funkcjonalnych rezonansu magnetycznego, które pokazują, jak działa mózg, zauważono, że ten sam obszar mózgu, który uaktywnia się u osób z anoreksją, gdy patrzą na siebie, aktywuje się też u chorych na dysmorfofobię. Jest to zupełnie inny obszar niż u osób zdrowych. Niestety nie wiemy, skąd bierze się to zaburzenie przetwarzania wzrokowego.

Pamiętam 18-letniego pacjenta, którego do gabinetu przyprowadziła mama. Był przerażony tym, że ma bardzo wysokie czoło – o niczym innym nie mógł myśleć, o niczym innym nie chciał rozmawiać. Dopiero po wejściu dowiedział się, że jest u psychiatry. Mama widziała, że dzieje się z nim coś złego, chciała mu pomóc i okłamała go, mówiąc, że idą do chirurga plastycznego. Niestety nie było szans na rozmowę. Próbowałem go przekonać, że możemy się zająć niepokojem, który mu towarzyszy w związku z wyglądem, ale wybiegł z gabinetu. Był przekonany, że pomoże mu tylko operacja plastyczna, mimo że był przystojnym młodym mężczyzną.

Chirurdzy plastyczni mówią, że 10–30 procent ich pacjentów ma zaburzenia psychiczne, w tym dysmorfofobię. Amerykańskie badania to potwierdzają. Według nich 30 procent pacjentów zgłaszających się do chirurgów plastycznych ma cechy umożliwiające rozpoznanie dysmorfofobii. Jednym słowem przekonania tych pacjentów na temat własnego wyglądu są kompletnie nieuzasadnione.

Nie wszyscy lekarze im odmawiają operacji. Jak na takie osoby wpływa zmiana wyglądu?
Są 2 scenariusze. W pierwszym po operacji pacjent czuje niewielką ulgę, związaną z poczuciem, że lepiej wygląda. Jednak w krótkim czasie, nawet w ciągu 2–3 miesięcy od zabiegu pojawia się natrętna myśl o innej części ciała. Nos czy brzuch są „poprawione”, ale broda „jest koszmarna”. „Na pewno wszyscy, którzy ją widzą, odwracają wzrok. Trzeba ją zoperować”. Poddaje się kolejnym zabiegom medycyny estetycznej, a otoczenie zaczyna komentować, że jest „uzależniony od operacji plastycznych”, co oczywiście z uzależnieniem nie ma nic wspólnego.

A drugi scenariusz?
Pacjenci po operacji są jeszcze bardziej niezadowoleni ze zoperowanej części ciała. Badania mówią, że co trzeci taki pacjent wraca z reklamacjami i oskarżeniami w stosunku do chirurga, kilka procent pacjentów dopuszcza się również agresji fizycznej wobec lekarza.

Jak ich leczyć?
Niestety to nie jest zapalenie płuc, na które podamy antybiotyk i po 3 dniach jest poprawa. To choroba, w której poprawę można zauważyć po – co najmniej – kilku miesiącach systematycznego leczenia. Dlatego tak ważna jest cierpliwość. Pacjenci nie czują, że coś złego dzieje się z ich psychiką, są przekonani, że problem dotyczy wyglądu.

Dysmorfofobia sprawia, że oni szczerze wierzą w swój brzydki nos, rzadkie włosy czy krzywe zęby, dlatego trudno im zrozumieć, że to ich psychika jest chora. Podobnie jak w schizofrenii. Nawet jeśli słyszą od lekarza, że wyglądają w porządku, że to psychika jest chora, nie potrafią w to uwierzyć i tłumaczą sobie, że psychiatra mówi tak, by nie sprawić im przykrości, albo że nie przyjrzał się zbyt uważnie.

Wyleczenie jest możliwe?
Jeśli dysmorfofobia nie jest jeszcze bardzo rozwinięta, myśli o wyglądzie zajmują maksymalnie kilkadziesiąt minut dziennie i nie uniemożliwiają całkowicie życia, a jedynie trochę je utrudniają, wystarczy właściwie poprowadzona terapia poznawczo-behawioralna. Około 20 spotkań z psychoterapeutą, raz w tygodniu, i po pół roku pacjent powinien poczuć znaczną poprawę. Niestety osób w takim stanie zgłasza się niewiele.

Więcej mamy przypadków, kiedy objawy są bardziej nasilone. Wtedy poza terapią włączamy leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (tzw. SSRI) i po odpowiednio długim leczeniu poprawa jest ogromna. W części przypadków można nawet mówić o całkowitym wyleczeniu. Wszystko zależy od stopnia nasilenia choroby, ale każdemu da się pomóc, doprowadzić do stanu, że człowiekowi będzie się dobrze żyło. Mam wielu pacjentów, u których objawy choroby zniknęły i nigdy już nie wróciły.

Gdy zaczynamy leczyć pacjenta tymi malutkimi tabletkami, które, mówiąc w ogromnym uproszczeniu, uzupełniają poziom serotoniny w niektórych obszarach mózgu, to któregoś dnia on przegląda się w tym samym lustrze co zwykle, i nagle myśli: „Moi bliscy mieli rację, ja naprawdę wyglądam zwyczajnie, dobrze”. Dla mnie to jest magia.

Każdemu można pomóc?
Na szczęście tylko naprawdę nieliczne osoby nie reagują na leczenie. Niestety przy jego braku dysmorfofobia jest śmiertelnie niebezpieczna. Chory jest bardzo samotny, często odrzucony przez rodzinę, która nie wytrzymuje ciągłego rozmawiania o wyglądzie i doszukiwania się rzeczy, które nie istnieją.

Jak bardzo ta choroba jest niebezpieczna?
Około 25 procent pacjentów, którzy nie podejmują leczenia, najpóźniej w 6, 7 roku choroby podejmuje próby samobójcze. To najwyższy odsetek wśród chorób psychicznych, porównywalny z chorobą afektywną dwubiegunową i znacznie wyższy niż w przypadku depresji. Kilkanaście miesięcy da się wytrzymać z natrętnymi myślami, ale kiedy mówimy już o latach, to tego cierpienia jest tak dużo, że pacjenci nie są już w stanie go znieść i targają się na swoje życie.

Czy dysmorfofobia częściej dotyka kobiety lub mężczyzn?
Ta choroba jest bardzo demokratyczna. W anoreksji na dziewięć chorujących kobiet przypada jeden mężczyzna. W dysmorfofobii odsetek mężczyzn i kobiet jest taki sam. Jedynie jedna z odmian tej choroby – bigoreksja – częściej występuje u panów. To stan, gdy chory uważa się za cherlawego, odstraszająco szczupłego, za mało umięśnionego. Z tego powodu unika kontaktów z ludźmi, nie wychodzi z domu, nawet w upał chodzi w obszernych bluzach i długich spodniach. Niektórzy zaczynają bardzo intensywnie ćwiczyć na siłowni, ale nawet jeśli obiektywnie mają muskularną sylwetkę, w swoich oczach są nadal zbyt filigranowi, drobni. Jako osoba przyjmująca pacjentów zauważam za to, że rodziny dużo częściej przyprowadzają do mnie chłopców i mężczyzn, podejrzewając u nich problemy psychiczne z racji poświęcania zbytniej uwagi wyglądowi. To dlatego, że w naszej kulturze nadmierna dbałość mężczyzny o to, jak się prezentuje, jest uznawana za dużą odmienność. Doświadczają w związku z tym ostracyzmu i szybciej do mnie trafiają. Kiedy kobieta nadmiernie dba o wygląd, spędza przed lustrem kilka godzin, częściej będzie posądzana o próżność niż o chorobę. Przez to kobiety z dysmorfofobią później trafiają do specjalisty.

Czy wiek ma znaczenie dla tej choroby?
Najczęściej dysmorfofobia pojawia się w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych, w wieku 14–20 lat.

Czy można jakoś wspierać dziecko, by jej uniknąć?
Niestety nie, ponieważ nadal nie wiemy, co ją wywołuje. Na szczęście obecnie toczy się wiele badań na ten temat i wierzę, że wkrótce będziemy wiedzieć o dysmorfofobii dużo więcej. Zawsze badamy pacjenta pod kątem rodziny, więc wiemy, że wychowanie czy relacje z rodzinami nie muszą mieć wpływu na rozwój choroby u pacjenta. Występuje ona zarówno u osób, które pochodzą z domu, gdzie nadmiernie dbało się o wygląd, jak i u takich, w których domach w ogóle nie zwracano na to uwagi. Wpływu na jej rozwój nie mają także jakieś traumy z przeszłości dotyczące wyglądu.

Jak rozpoznać dysmorfofobię, gdy już się pojawi?
Zazwyczaj rozpoznanie zaczyna się od tego, że najbliższe otoczenie zauważa, iż dana osoba bardzo zwraca uwagę na wygląd, najczęściej jednej konkretnej części ciała. Zaczyna bezrefleksyjnie o to pytać, nie raz, dwa czy trzy, ale po kilkadziesiąt, w końcu po sto, dwieście razy dziennie. „Czy mój nos jest prosty?”. „Spójrz raz jeszcze, coś z nim nie tak”. „Zerknij w innym świetle”. „Przyjrzyj się uważnie” – duża liczba takich pytań powinna zaalarmować.

Jak pomóc?
Nie udawać, że nic się nie dzieje, nie oceniać i nie dawać złotych rad. Starać się rozmawiać, wyrażać zainteresowanie, dopytywać, o co chodzi. Jeden z pacjentów zwierzył mi się, że wyznał mamie, że ma małe oczy. A jego mama na to: „Oczy to masz fajne, ale te zęby to faktycznie jakieś takie żółte są”. To też nie jest dobre podejście. Starajmy się być obok, słuchać i gdy zauważymy, że pojawiają się myśli, żeby zrobić operację plastyczną, jest dużo napięcia wokół tego tematu, to zasugerujmy choćby poczytanie o dysmorfofobii lub udanie się do specjalisty.

Trafiają do pana pacjenci po wielu operacjach plastycznych?
Bardzo często. Od około 10 lat zajmuje się kobietą, która przyszła do mnie w wieku 19 lat. Była już wtedy po 16 zabiegach chirurgii plastycznej. Pochodziła z bardzo bogatego domu z nieobecnymi rodzicami, którzy finansowali jej kolejne operacje. Zaczęła je robić, zanim jeszcze skończyła 18 lat. Widziałem jej zdjęcia sprzed nich. Była piękną dziewczyną. Gdy do mnie trafiła, była już nieodwracalnie oszpecona przez liczne zabiegi. Udało jej się pomóc, jest pod moją opieką, ale efektów tych operacji plastycznych odwrócić się już nie da.

Czy każda osoba z dysmorfofobią chce poprawiać wygląd operacjami plastycznymi?
Nie każda. Pamiętam pacjenta, jeszcze w poczekalni przed moim gabinetem zauważyłem, że miał bardzo mocno podrapaną twarz, niemal zdartą skórę. Zaprosiłem go do środka i zaczęliśmy rozmawiać. Okazało się, że widzi na swojej twarzy podwójną skórę, która bardzo go oszpeca. Czuł się tak źle, był do tego stopnia przekonany, że wygląda koszmarnie, że próbował ją ścierać pumeksem. Bardzo się okaleczył. Do wizyty namówiła go żona pod zupełnie innym pretekstem. Na pewno nie zgodziłby się przyjść, gdyby powiedziała mu, że chodzi o podwójną skórę na twarzy, ponieważ był przekonany, że ona naprawdę istnieje i że on nie wygląda prawidłowo.

Dysmorfofobia bardzo utrudnia życie. Wielu pacjentów korzysta z łazienki tylko przy zgaszonym świetle, tak biorą również prysznic. Zasłaniają lustra, zdejmują je. Ogromny wpływ na ich samopoczucie ma oświetlenie lustra – tak duży, że boją się podróżować. Jeśli w hotelu lustro będzie nie takie, jakie powinno być, jeśli światło będzie na nie źle padało i oni przez to zobaczą bardziej wyraźnie swój „defekt”, to nie będą w stanie już tego dnia o niczym innym myśleć. Sytuacje intymne, jeśli w ogóle do nich dochodzi, mogą się odbywać tylko w całkowitej ciemności.

Czy nie sądzi pan, że przed wykonaniem operacji plastycznej powinna być obowiązkowa konsultacja u lekarza psychiatry?
Wierzę w mądrych chirurgów plastycznych. Jeśli lekarz widzi, że ktoś zgłasza defekt, który obiektywnie nie istnieje, to najpewniej wyśle go do psychiatry. Dany człowiek w razie potrzeby otrzyma pomoc, a chirurg uniknie sfrustrowanego pacjenta.

Chirurdzy plastyczni mówią, że jest grupa pacjentów, którzy wierzą, że operacja plastyczna uratuje ich małżeństwo, zapewni awans czy lepszą pracę. I nawet jeśli po zabiegu bardziej się sobie podobają, to są rozczarowani, bo ich życie się nie zmieniło. Czy takie osoby także wymagają pomocy specjalisty?
Porównałbym ich do ludzi, którzy, gdy czują się źle, mówią: „Pojadę do rodziców, tam będzie mi lepiej”, albo „Wyjadę na wakacje, na pewno mi się poprawi”. Tyle że jadą tam i nic się nie zmienia. Dalej czują się źle, bo to nie wynika z otoczenia, a z tego, co dzieje się w głowie. Nieuświadomione problemy, których źródło jest w nas, próbujemy przypisać do czynników zewnętrznych. To mechanizm psychologiczny, który często nas dotyczy. „Moje życie jest takie przez żonę, która mnie źle traktuje”, „Jakbym więcej zarabiał, to wszystko byłoby inaczej”. Takim pacjentom, którzy pokładają zbyt duże nadzieje w zabiegach plastycznych, można pomóc, ale muszą zrozumieć, że problemem nie są za małe piersi czy zbyt duży nos, tylko brak szczęścia w nas, w środku. Jeżeli czujemy, że podejmujemy działania, które mają nam pomóc poczuć się lepiej, a które nie przynoszą efektu, to warto się skonsultować ze specjalistą.

Część chirurgów plastycznych ma swój sposób, jak przysłać do mnie pacjenta, u którego podejrzewają dysmorfofobię, ale wiedzą, że jeśli powiedzą mu o tym wprost, to na pewno ich nie posłucha i nie pójdzie po pomoc. Fortel polega na tym, że mówią danej osobie, że jeśli uzyska zaświadczenie od psychiatry o wskazaniach do operacji, wtedy wyjdzie taniej. I to jest prawda, polskie prawo przewiduje, że do ceny nie trzeba doliczać podatku VAT, jeśli są wskazania medyczne do przeprowadzenia zabiegu.

Czy widzi pan plusy operacji plastycznych dla naszej psychiki?
Oczywiście. Na pewno są ratunkiem dla osób po wszelkich wypadkach, z wrodzonymi wadami lub chorobami, które mają wpływ na wygląd zewnętrzny. Takie operacje umożliwiają im normalne funkcjonowanie. Są też sytuacje, kiedy ewidentnie pacjent dla swojego zdrowia (nie tylko psychicznego) powinien wykonać operację plastyczną. Miałem niedawno 19-letnią pacjentkę, bardzo szczupłą, która miała ogromny biust. To wywoływało u niej ogromne bóle pleców i problemy z chodzeniem. Wystawiłem jej zaświadczenie i dzięki temu mogła wykonać taką operację bezpłatnie, w ramach NFZ.

Jest coraz więcej osób, które decydują się na kolejne operacje plastyczne. Piątą, szóstą, siódmą, ale nie mają objawów dysmorfofobii. Czy w takich przypadkach można mówić o uzależnieniu lub chorobie?
Zachęcałbym na wszelki wypadek takie osoby do konsultacji, ale nie uważam, że ktoś taki zawsze wymaga pomocy psychologa czy psychiatry. Ludzie mają w życiu różne priorytety. Dla niektórych najważniejszy jest wygląd – i to nie jest choroba. Trafiają do mnie pacjenci, którzy chcą zrobić sobie ósmą czy dziewiątą operację plastyczną i chirurg prosi o zaświadczenie, bo obawia się, że to już jest za dużo. Rozmawiam z taką osobą, widzę, że nie ma wskazań do poprawienia wyglądu, ale nie ma też dysmorfofobii. Wszystko jest w porządku z jej zdrowiem psychicznym. Chce po prostu ładniej wyglądać. Wtedy taki pacjent oczywiście otrzymuje zaświadczenie o braku przeciwwskazań psychiatrycznych do przeprowadzenia kolejnej operacji.