Ostrość widzenia to nie wszystko

Czym zajmują się optometryści?
Badaniem układu wzrokowego. Nasze studia to nauka o funkcjonowaniu układu wzrokowego, o korekcji wad wzroku, doborze okularów i soczewek kontaktowych, diagnostyce zaburzeń widzenia obuocznego m.in.: zeza, niedowidzenia, problemów z akomodacją. Jesteśmy więc w stanie dobrać korekcję tak, żeby pacjent nie tylko dobrze widział, lecz także dobrze się czuł, a to wpływa na komfort działania układu wzrokowego, tym samym maksymalizuje jego efektywność. Badanie oczu pod kątem chorób, takich jak zwyrodnienia siatkówki, jaskra lub zaćma to domena lekarza okulisty. Ale my w trakcie badania optometrycznego jesteśmy w stanie zauważyć niepokojące sygnały i skierować pacjenta do okulisty na dalszą diagnostykę lub leczenie.

Powiedzmy, że potrzebuję nowych okularów. Poszłam do okulisty, ten przeprowadził badanie i wystawił receptę – po co mi jeszcze optometrysta?
Badanie lekarskie różni się od optometrycznego. My nie sprawdzamy tylko tego, przy jakiej korekcji widzi pani najlepiej okiem prawym i lewym, ale badamy też funkcjonalne aspekty działania układu wzrokowego, na przykład, jakie ma pani ustawienie oczu. Dobieramy korekcję w warunkach jednoocznych – raz patrzy pani okiem prawym, raz lewym – i obuocznych, czyli robimy testy: widzi pani różne obrazy okiem prawym i lewym jednocześnie. Sprawdzamy, czy oczy dobrze ze sobą współpracują, czy ma pani dobrą ostrość widzenia, czy w tej korekcji czuje się pani komfortowo, nie ma pani wrażenia zaburzenia percepcji przestrzeni, czy korekcja nie powoduje, że wzrok się pani szybko męczy.

Mam receptę na okulary, na przykład w jednym oku plus 3, w drugim plus 2,5. Pan mnie bada. Co – poza mocą soczewek – może pan zrobić, żeby oczy współpracowały i żebym się czuła komfortowo?
Zakładamy takie okulary i sprawdzamy, czy ma pani pełną stereopsję, czyli widzenie przestrzenne 3D, które mówi nam o jakości współpracy między oczami. Patrzymy, jak się pani ustawiają oczy w tej korekcji, bo jeśli pacjent jest przekorygowany albo niedokorygowany, to ustawienie oczu może nie być optymalne.

Co znaczy przekorygowany albo niedokorygowany?
Jeśli pacjent powinien mieć na przykład korekcję minus 2, a ma w okularach minus 1,5, będzie niedokorygowany, z kolei jeśli ma 2,5, będzie przekorygowany.

Czyli lekarz się może pomylić?
Nikt nie jest nieomylny. Ale też każdy specjalista bada inaczej. Na ogół okuliści posługują się soczewkami z oprawy próbnej, wkładają je i sprawdzają, kiedy pacjent widzi najlepiej. Załóżmy, że korekcja okulistyczna i optometryczna się pokrywają. Dopiero teraz możemy sprawdzić, jak pani czyta w tych szkłach. Czy pani akomodacja wyostrza obraz na odległość, którą pani obserwuje. Jeśli jest za słaba, to możemy dołożyć mały dodatek do okularów, na przykład nie ma pani wady wzroku, ale dobierając korekcję do pracy z bliska (przy komputerze), mogę zapisać soczewki o małej mocy dodatniej, aby akomodacja była trochę odciążona. Dzięki temu będzie mogła pani pracować kilka godzin przed monitorem i nie czuć zmęczenia ani napięcia w oczach, a po pracy będzie miała pani ochotę jeszcze coś poczytać.

Jako optometryści sprawdzamy też, jak działają inne aspekty układu wzrokowego, takie jak ruchy oczu. Podczas czytania wodzimy wzrokiem za tekstem od strony lewej do prawej, potem przerzucamy wzrok do kolejnej linijki. Jeśli ruchy oczu nie są płynne, tylko szarpane, więcej czasu zajmuje przeczytanie linijki i kiedy docieramy do jej końca, a układ wzrokowy nie jest w stanie przerzucić wzroku do następnej, to może się zdarzyć, że linijka się po prostu zgubi. Sprawdzamy to podczas badania.

Co to oznacza?
Gdy zauważy pani, że więcej czasu zajmuje przeczytanie tekstu, czyli przeczyta pani kilka linijek i musi pani wracać do początku akapitu, bo nie pamięta pani treści – jest to często sygnał, że nie wszystkie funkcje układu wzrokowego działają prawidłowo. Kiedy czytamy i układ wzrokowy działa sprawnie, to mózg się skupia na tym, co jest w tekście. Natomiast jeśli mamy problem z tym, żeby sobie obraz wyostrzyć, żeby wodzić wzrokiem za linijkami czy przeskakiwać od jednej do drugiej, to mózg musi się bardziej skupiać na tych technicznych czynnościach, przez co słabiej koncentrujemy się na zawartości tekstu. Często, kiedy dzieci mają problemy z czytaniem, okazuje się, że jest to spowodowane właśnie zaburzeniem akomodacji i ruchów oczu. Choć takie kłopoty nie są domeną jedynie wieku dziecięcego.

Podczas badania mogę stwierdzić na przykład, że w trakcie czytania akomodacja nie do końca dobrze wyostrza pani obraz bliży, działa za mocno albo słabo na tę wybraną odległość, przez co czyta pani z większym wysiłkiem. Co więcej, przez pierwsze 5-10 minut może pani tego w ogóle nie odczuwać, ale już po 30 czy 40 minutach będzie pani zmęczona. Dobieram wtedy dodatkowe wsparcie akomodacji, żeby mogła pani patrzeć i czytać bez wysiłku. Bywa i tak, że jak się akomodacja na tę konkretną odległość ustawi, również ruchy oczu zaczynają działać lepiej – podczas czytania śledzenie linijek i ich przeskakiwanie będzie płynne, a to poprawi też jakość widzenia przestrzennego z bliska. Czasami przez samą dobrze dobraną korekcję, taką, która przywraca komfort widzenia, inne procesy też zaczynają się regulować.

Czym właściwie jest akomodacja?
Nasza soczewka wewnątrzgałkowa do wieku 40–50 lat ma zdolność do zmiany mocy, czyli kiedy patrzy pani w dal, ma pani inną moc układu optycznego niż przy patrzeniu na bliż. Ta zdolność zmiany mocy to właśnie akomodacja. Jeśli nie potrzebuje pani okularów do czytania, to obraz bliży widzi pani wyraźnie dzięki zwiększeniu mocy soczewki i jego wyostrzeniu. Kiedy z bliska obraz się zaczyna rozmywać, musi pani odsuwać tekst albo powiększać litery, to sygnał, że zaczyna się problem. Soczewka wewnątrzgałkowa nie jest w stanie zwiększyć mocy na tyle, żeby wyostrzyć obraz z bliska. Wtedy korekcja, na przykład plus jeden do czytania, załatwia sprawę, bo zastępuje to, co kiedyś wyostrzała soczewka wewnątrzgałkowa.

Dobranie okularów powinno się odbywać dwustopniowo: najpierw okulista, potem optometrysta? Czy możemy pominąć etap wizyty u okulisty, jeśli nic poważnego się nie dzieje?
Diagnostykę okulistyczną przeprowadza się pod kątem chorób oczu. Jeśli się nic z układem wzrokowym nie dzieje, raz na jakiś czas chodzi pani na badanie okulistyczne i wszystko jest w porządku, to może pani po dobór okularów iść od razu do optometrysty. A jeśli pojawią się jakieś niepokojące symptomy w badaniu optometrycznym, i tak od razu skierujemy na konsultację okulistyczną.

Jeśli w okolicy 40. roku życia zaczynam mieć problemy z czytaniem, muszę oddalać tekst, to najpierw okulista, żeby się upewnić, czy to na pewno tylko kłopot z akomodacją, czy optometrysta wystarczy?
Jak pani zaczyna mieć problem z ostrym widzeniem z bliska, jest to stan fizjologiczny, a nie chorobowy, bo te procesy zachodzą w naszej soczewce wewnątrzgałkowej i każdego z nas to w pewnym momencie spotka. Taka jest naturalna kolej rzeczy. Może pani iść prosto do optometrysty, by sprawdzić, czy nie potrzebuje pani dodatkowych okularów do czytania.

Mówiliśmy o roli optometrysty przy doborze szkieł i korekcji, w czym jeszcze może nam pomóc?
Często, kiedy pacjent przeczyta całą tablicę, słyszy, że widzi dobrze. Jednak ostrość widzenia to tylko jeden z czynników. Postaram się wytłumaczyć, jak przebiega proces widzenia.

Chce pani zobaczyć jakiś obiekt, przeanalizować go i zinterpretować – jeśli widzenie działa prawidłowo, to żeby tak się stało, musi zajść siedem procesów. Po pierwsze, dobra lokalizacja, czyli musi pani zauważyć, że ten obiekt się gdzieś pojawił – na przykład po prawej stronie na górze. A żeby zauważyć, że się pojawił, musi mieć pani dobrą ostrość widzenia. Następnie musi pani przenieść oczy na obiekt, więc ruchy oczu muszą zadziałać dobrze. Dalej: jeśli oko lewe i prawe są prawidłowo nakierowane na dany obiekt, to zachodzi proces fuzji: obrazy z oka lewego i prawego łączą nam się w jeden. I kiedy się łączą, zaczyna działać akomodacja, ona nam obiekt wyostrzy, czyli dostosuje moc tak, żebyśmy widzieli go wyraźnie. Jak obiekt jest wyostrzony i złączony z obu oczu, zaczyna się pojawiać widzenie przestrzenne 3D – stereopsja, czyli widzi pani głębię obrazu i jest w stanie lepiej ocenić, w jakiej odległości znajduje się ten obiekt. Teraz pojawia się percepcja wzrokowa oraz analiza obrazu, czyli zaczyna pani interpretować to, co widzi. Może być tak, że lokalizacja zaszła poprawnie, fiksacja poprawnie, fuzja, akomodacja i stereopsja także, ale problem jest na końcu tego procesu, a więc w percepcji wzrokowej, czyli przetwarzaniu tego, co pani zauważyła. Pani mózg widzi, ale nie jest w stanie tego zinterpretować.

Taka sytuacja często występuje u dzieci – dziecko przekręca literki albo nie jest w stanie powiedzieć, co widzi, bo nie zauważa relacji przestrzennych między figurami. Może się też zdarzyć, że nie umie wyłapać z tekstu konkretnych rzeczy, bo ma problem z percepcją wzrokową. Inna możliwość jest taka, że już na samym początku występuje kłopot z lokalizacją, bo na przykład dziecko ma nieskorygowaną dużą wadę wzroku oka prawego i nie zauważa, co się pojawiło po prawej stronie, nie może więc przenieść wzroku na ten obiekt, pomija go. Albo lokalizacja zaszła poprawnie, ale jeśli występują zaburzenia zezowe, to dziecko nie ustawia oka prawego i lewego adekwatnie na obiekcie, wtedy wszystkie dalsze procesy są już zaburzone, bo żeby następny dobrze działał, to i poprzednie musiałyby zajść prawidłowo. Więc to, że mamy pacjenta, który z tablicy przeczyta nam wszystko prawidłowo, ma 100 proc. (pełną) albo nawet 150 proc. (ponadnormatywną) ostrość widzenia, nie znaczy, że nie ma problemu z fuzją, czyli łączeniem obrazu w całość, lub że nie ma problemu z akomodacją albo że nie ma ograniczonego widzenia przestrzennego. Pacjent mówi mi na przykład: „Wszystko widzę wyraźnie, ale mam kłopoty z poruszaniem się w przestrzeni, trudno mi ocenić odległość do danego obiektu, często na coś wpadam”, albo: „Mam wrażenie, że jeśli się nie skupiam, to mi się obraz zaczyna rozdwajać”. Jakość działania układu wzrokowego to złożona sprawa.

Korekcja to tylko okulary czy soczewki?
Są też metody chirurgiczne, można wykonać zabieg laserowej korekcji wady wzroku lub też refrakcyjnej wymiany soczewki.

Ale to już domena okulisty.
Tak, zdecydowanie, jednak coraz częściej pacjenta do zabiegu kwalifikuje okulista we współpracy z optometrystą. Okulista ocenia schorzenia, stan całego układu wzrokowego, to, czy zabieg w ogóle można przeprowadzić. Ale u nas w klinice pacjentów, u których występują zaburzenia widzenia obuocznego, sprawdzamy też pod kątem optometrycznym, żeby po zabiegu nie tylko widzieli wyraźnie, ale żeby układ wzrokowy miał komfort, żeby nie okazało się, że na którymś z tych siedmiu etapów zachodzi problem. Dobra współpraca między okulistą i optometrystą daje większą szansę, że po operacji pacjent będzie widział dobrze i komfortowo. Jako optometrysta nie tylko badam, jak układ wzrokowy funkcjonuje teraz, ale i staram się przewidzieć, jak będzie funkcjonował, kiedy wadę wzroku skorygujemy. Bo pacjenci decydują się na korektę, żeby poprawić sobie jakość życia.

Mówił pan o ćwiczeniach wzrokowych. Czym są i w jakich sytuacjach mogą pomóc?
Ćwiczenia wzrokowe albo inaczej terapia widzenia to ćwiczenia usprawniające działanie układu wzrokowego. Jeśli mimo korekcji, którą dobraliśmy, oczy nie podążają płynnie za obiektem, to możemy ćwiczyć ruchy śledzące oczu. Nic trudnego: zawieszamy piłeczkę pod sufitem, bujamy w małym zakresie w lewo, prawo i obserwujemy, potem ten zakres stopniowo zwiększamy. Można też ćwiczyć ruchy góra-dół i po skosach albo umiejętność przeskakiwania między obiektami. Inny przykład: mamy pacjenta, który co prawda nie musi mieć okularów do czytania, ale kiedy czyta, obraz mu się rozmazuje. Przeprowadzamy badanie i sprawdzamy, czy akomodacja nie działa za słabo. Jeśli tak, można ćwiczyć sprawność działania akomodacji, czyli jej zdolność do napięcia i rozluźnienia.

Układ wzrokowy uczy się pewnych procesów. Spójrzmy na sportowców na poziomie zawodowym w grach zespołowych, takich jak piłka nożna – mogą być supersprawni fizycznie, ale jeśli ich układ wzrokowy nie nadąża za tym, co się dzieje na boisku, czyli nie jest w stanie od razu wyostrzyć obiektu czy obserwować wielu obiektów naraz, to nigdy nie przekroczą pewnego poziomu. Bo to układ wzrokowy odpowiada za 80–90 proc. informacji, które docierają do nas z otoczenia. W USA drużyny mają swoich terapeutów widzenia, którzy pracują z zawodnikami, żeby układ wzrokowy działał jak najsprawniej i żeby te procesy zachodziły jak najszybciej.

Terapia widzenia ważna jest też u dzieci, które mają niedowidzenie jednego oka – włączamy wtedy takie oko do procesu widzenia, czyli uczymy dziecko na tym oku bazować, uczymy mózg, że to oko jest, żeby mógł z niego korzystać. Tak samo jesteśmy w stanie w wielu przypadkach u osób z zaburzeniami zezowymi poprawić ustawienie oczu, a czasami nawet odbudować widzenie obuoczne. Ale zawsze na początku oceniamy, tłumaczymy, po co będą ćwiczenia, jaki efekt mamy szansę osiągnąć. Pacjent musi to wiedzieć, żeby chciał ćwiczyć.

Jest pan w pewnym sensie fizjoterapeutą oczu?
Nie wiem, czy można to tak nazwać, ale terapeutą na pewno. Bo to nie mięśnie przede wszystkim ćwiczymy. Mięśnie zewnątrzgałkowe są wielokrotnie silniejsze, niż trzeba, by poruszać okiem, więc to często nie jest wcale problem mięśni – proces widzenia odbywa się w głowie, my uczymy mózg pacjenta odpowiednio sterować oczami.

Gdzie szukać optometrysty?
W prywatnych centrach medycznych optometrystów jest coraz więcej, można ich też znaleźć w wielu salonach i w prywatnych klinikach. Niestety na NFZ na razie nie przyjmują. Powstał projekt, żeby optometrystów wprowadzić do państwowej służby zdrowia, co może ułatwić fakt, że weszła w życie ustawa o niektórych zawodach medycznych, ale to na razie jedynie plany.

Okulary noszę od lat, ale nigdy żaden okulista mnie do optometrysty nie skierował…
Optometria w Polsce jest stosunkowo młoda, ma ok. 20 lat. Dopiero uczymy się współpracy z okulistami. Z roku na rok optometryści są bardziej angażowani w proces kompleksowej diagnostyki układu wzrokowego. Kluczowe jest, żebyśmy wzajemnie znali i rozumieli mocne strony naszych specjalizacji. Wtedy pacjent skorzysta najwięcej.

Marcin Pioskik magister optometrii, terapeuta wzroku, kontaktolog. Pracuje w Przychodni i Szpitalu Okulistycznym Retina, jest też konsultantem i szkoleniowcem w firmie Johnson & Johnson. Zajmuje się m.in. diagnostyką układu wzrokowego, terapią widzenia i przeprowadzaniem badań kwalifikujących do laserowej korekcji wzroku.