Liczba chorych systematycznie spada, jednak całkowicie nie udało się jej wyeliminować. I na razie raczej się nie uda. Dlaczego? Kto choruje i jak dziś wygląda leczenie? Tłumaczy prof. Maria Korzeniewska-Koseła z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Artykuł pochodzi z miesięcznika „Zwierciadło” 11/2025.
Joanna Derda: Niedawno premierę miał film „Chopin, Chopin!”. Nawet jeśli nie jesteśmy znawcami muzyki, każdy wie, że kompozytor zmarł młodo i tragicznie – na gruźlicę. Czy ta choroba ciągle jeszcze nam zagraża?
Prof. Maria Korzeniewska-Koseła: Oczywiście gruźlica istnieje i dziś. Nie ma na świecie kraju, który byłby od niej wolny. Zgodnie z danymi WHO w 2023 roku zarejestrowano 8,2 miliona przypadków więcej niż w latach poprzednich, natomiast liczba szacowana to 10,8 miliona.
Czytaj także: Eryk Kulm o filmie „Chopin, Chopin!”: „To opowieść o człowieku, który nigdy nie jest szczęśliwy, choć prawie cały czas jest uśmiechnięty”
Część przypadków prawdopodobnie nie została zdiagnozowana. Dlaczego więcej niż w latach poprzednich? Liczba chorych rośnie?
To nie do końca tak. W 2020 roku, kiedy wybuchła pandemia i systemy zdrowotne nie pracowały należycie, dużo osób nie trafiało do lekarzy, nie miało rozpoznawanej gruźlicy, notowano więc siłą rzeczy spadek zachorowań. Potem nastąpiło wyrównanie – osoby, które wtedy nie dotarły do lekarzy, a przetrwały zarówno gruźlicę, jak i COVID, zaczęły pojawiać się w placówkach ochrony zdrowia. W Polsce też mieliśmy taką sytuację – zapadalność na gruźlicę zmniejszała się powoli, ale systematycznie.
W 2020 roku nastąpił ponad 30-procentowy spadek zapadalności, 37 procent w odniesieniu do 2019 roku, a potem, po tym nienaturalnym pandemicznym spadku, znowu wzrost, z tym że nigdy zapadalność nie wróciła do czasu sprzed 2019 roku.
Oczywiście nie możemy porównywać obecnych czasów do okresu rewolucji przemysłowej z początku XIX wieku, kiedy liczba tych, którzy na gruźlicę chorowali i na nią umierali była olbrzymia. W Polsce w 1957 roku, kiedy zaczął funkcjonować Krajowy Rejestr Zachorowań na Gruźlicę, odnotowano 82 201 zachorowań, ogólna zapadalność wynosiła 290 na 100 tysięcy i największa była u młodych dorosłych, osób w wieku 20–44 lata.
W 2024 zapadalność wynosiła 11,3 na 100 tysięcy i największa była wśród osób starszych. W 1957 roku ponad 16 tysięcy dzieci do 14. roku życia chorowało na gruźlicę – w 2023 roku było 51 przypadków w całej Polsce, to samo z gruźlicą u młodzieży, od lat jest poniżej 100 zachorowań rocznie.
Ale całkowicie nie udało się choroby wyeliminować?
Nie, tego się nie da zrobić tak szybko. Oczywiście są kraje, jak USA, gdzie zapadalność w populacji stałych mieszkańców jest minimalna, to samo w Norwegii czy Szwecji u rdzennej ludności, ale gruźlica istnieje właściwie wszędzie.
Co to jest za choroba?
Wywołuje ją prątek gruźlicy. A właściwie Mycobacterium tuberculosis complex, czyli grupa prątków, wśród których najważniejszy jest gatunek M. tuberculosis. Najpierw powoduje zakażenie. Jeśli ktoś ma zachorować, to najczęściej zachoruje w ciągu dwóch lat, ale zdarza się, że zakażenie może uaktywnić się i dać chorobę nawet po kilkudziesięciu latach.
Czyli możemy w ogóle nie wiedzieć, że zostaliśmy zakażeni?
Oczywiście, bo samo zakażenie to nie jest choroba. Tylko 10 procent osób zakażonych zachoruje na gruźlicę, z tego pięć procent wcześnie po zakażeniu, a pozostałe pięć kiedyś w ciągu życia.
Czy zachorowanie po zakażeniu wiąże się ze spadkami odporności?
Niekoniecznie, chorują także osoby w pełni sił, ale generalnie stany obniżonej odporności sprzyjają rozwojowi aktywnej gruźlicy po zakażeniu. I tu kryje się odpowiedź na pytanie, dlaczego nie możemy do końca zwalczyć tej choroby. A dlatego, że dochodzi do aktywnej gruźlicy u osób zakażonych kiedyś w przeszłości, nie wiemy, kto i kiedy na gruźlicę zachoruje. Jednocześnie nie ma możliwości wykrycia w sposób wiarygodny zakażenia prątkiem gruźlicy i oceny, czy istnieje ryzyko rozwoju aktywnej gruźlicy. Nowoczesne testy oparte na pomiarze interferonu gamma (IGRA), które powszechnie zastępują na świecie próbę tuberkulinową, wykrywają odpowiedź immunologiczną na antygeny prątka, ale nie mówią, czy to jest tylko pamięć limfocytów, czy faktyczne zakażenie. Proszę sobie wyobrazić, że robimy powszechne badanie testami IGRA całej populacji – co właściwie mogłoby z tego wyniknąć? Gdybyśmy wszystkim osobom z dodatnim wynikiem testu podawali leczenie profilaktyczne, które zmniejszy ryzyko zachorowania – a jest to leczenie toksyczne – część dostałaby je zupełnie niepotrzebnie, bo nie są tak naprawdę zakażeni, nie ma w ich wypadku ryzyka przejścia dodatniego odczynu w aktywną gruźlicę, oni zwalczyli zakażenie, została tylko pamięć immunologiczna limfocytów. Czyli wydalibyśmy olbrzymie pieniądze na badania, olbrzymie pieniądze na leczenie profilaktyczne z możliwością powikłań i nie przyniosłoby to w gruncie rzeczy pozytywnych skutków.
Jeśli ktoś ma dodatni wynik próby tuberkulinowej albo częściej dziś stosowanego testu IGRA, kierujemy się oceną ryzyka. Jeśli to jest dziecko, które miało kontakt z chorym na gruźlicę, powinno bezwzględnie dostać leczenie profilaktyczne, bo dziecko z pewnością zostało zakażone prątkiem gruźlicy niedawno, w związku z tym ryzyko rozwoju aktywnej gruźlicy jest u niego wysokie. A gdybym ja, niemłoda już osoba, zrobiła test IGRA bez potrzeby, z samej tylko ciekawości? Prawdopodobnie miałabym wynik dodatni.
Jako pulmonolog miałam przez lata kontakt z wieloma prątkującymi chorymi na gruźlicę, mogłam ulec w przeszłości zakażeniu, a przecież nie zachorowałam, więc mam należytą odporność – i teraz miałabym przyjmować leczenie profilaktyczne, które może mi uszkodzić wątrobę, skoro w moim wypadku ryzyko zachorowania nie jest duże? Raczej nie. Każdą z takich sytuacji trzeba rozpatrywać indywidualnie i nie jest to łatwe. Z pewnością osoby, które miały niedawny kontakt z chorym na gruźlicę i mają dodatni wynik testu IGRA, mają wskazanie do leczenia profilaktycznego. Podobnie osoby, które będą leczone lekami zwiększającymi ryzyko przejścia utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy w aktywną chorobę.
Co ze szczepieniami? Byliśmy jako dzieci szczepieni szczepionką BCG, czy to nas trwale nie zabezpiecza?
W czasach mojej młodości to szczepienie było wielokrotne. Ostatni raz przyjęłam szczepionkę, kiedy zaczynałam pracę w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, gdzie czekał mnie kontakt z chorymi.To jest szczepienie powszechne, a mimo to miliony ludzi na świecie na gruźlicę chorują. Nie jest to więc szczepionka, która zapobiega w znaczącym stopniu rozwojowi gruźlicy płuc, czyli zakaźnej postaci choroby u osób dorosłych. Zapobiega natomiast ostrym, potencjalnie śmiertelnym postaciom gruźlicy u dzieci – to znaczy prosówce gruźliczej i gruźliczemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.
Ale kiedy zaczynała pani pracę, była już pani przecież dorosła – jaką funkcję wobec tego to szczepienie pełniło?
Trochę się przez lata zmienił pogląd, teraz wiadomo, że wystarczy jedna dawka. W Polsce szczepimy w okresie noworodkowym, dodawane później szczepienia już bardziej protekcji nie zwiększają. Szczepienie BCG chroni dzieci i młodzież przed gruźlicą płuc, ale nie jest to już tak duża ochrona jak przed postaciami ostrymi, o których mówiłam, a które występują głównie u małych dzieci, do około piątego roku życia.
Czytaj także: Bye bye HPV. Dlaczego warto się szczepić przeciw wirusowi HPV – tłumaczy ginekolożka dr Marzena Dębska
A działanie zabezpieczające u dorosłych?
Powiem tak: występuje. W Norwegii przeprowadzono metaanalizy i wykazano, że osoby dorosłe szczepione w dzieciństwie czy młodości rzadziej zapadają na gruźlicę niż te, które szczepione nie były, ale to nie są wcale wielkie różnice. Szczepienie BCG chroni więc małe dzieci przed ostrymi postaciami i jako tako chroni dzieci i młodzież przed gruźlicą płuc. Ochrona u dorosłych jest nieznaczna, choć jakaś jest. Jeśli ktoś nie był wcześniej szczepiony, a wyjeżdża na dłuższy czas do kraju o bardzo dużej zapadalności na gruźlicę, może takie szczepienie rozważyć.
Jakie to rejony świata?
Tu trzeba powiedzieć o dwóch rzeczach – o miejscach, gdzie jest duża zapadalność i takich, gdzie zapadalność jest średnia, ale z dużym odsetkiem chorych na gruźlicę wielolekooporną. Kraje z pierwszej grupy to m.in. kraje Afryki Subsaharyjskiej, Azji Południowej i Południowo-Wschodniej. A w Ukrainie czy Białorusi zapadalność nie jest wielka, natomiast mamy tam wysoki odsetek wielolekoopornej postaci gruźlicy, groźnej, bo trudnej do leczenia, prątki są oporne na główne leki przeciwprątkowe – izoniazyd i ryfampicynę. Największe odsetki szczepów prątków wielolekoopornych mamy w krajach, które w przeszłości były republikami ZSRR. Jak wspomniałam, szczepionka BCG podana osobie dorosłej wykazuje nieduże działanie ochronne, ale obejmuje ono także gruźlicę oporną na leki.
Z czego to wynika?
Można podejrzewać, że przyczyny to niewłaściwe schematy lekowe, niewłaściwy dobór leków, być może niska jakość produkowanych leków, czasowe przerywanie kuracji przez chorych pozbawionych nadzoru, obyczaj trzymania chorych miesiącami w szpitalu w zbiorowych salach, gdzie jeśli któryś z pacjentów miał gruźlicę wielolekooporną, zakażał nią towarzyszy.
Jak wygląda leczenie?
Standardowe leczenie gruźlicy bez oporności prątków to schemat sześciomiesięczny, przez dwa miesiące podaje się cztery leki, a przez pozostałe cztery – dwa leki. Te, które trzeba przyjmować cały czas, to izoniazyd i ryfampicyna, w pierwszych dwóch miesiącach dokłada się do nich pyrazynamid i etambutol. Teraz pojawiła się możliwość leczenia gruźlicy zwykłej przez cztery miesiące, ale wymaga ona użycia ryfapentyny, która w Unii Europejskiej jeszcze nie ma rejestracji.
Czy to leczenie mocno obciąża organizm?
Przede wszystkim muszę powiedzieć, że leczenie chorych na gruźlicę płuc jest obowiązkowe, z obowiązkiem hospitalizacji w okresie prątkowania. I rzeczywiście jest wyczerpujące. Leki powodują nudności, mogą uszkadzać wątrobę, mogą pojawiać się zaburzenia w obrazie krwi. Ale większość chorych znosi leczenie zupełnie dobrze. Jeśli nie, robi się przerwy, oczywiście jak najkrótsze, dobiera się inne leki – drugiego wyboru. Choć wtedy musimy cały proces wydłużać, bo leki te są słabsze.
Co z leczeniem gruźlicy wielolekoopornej?
Nastąpił wielki postęp. Jeszcze niedawno trwało co najmniej 18 miesięcy, było wielolekowe i uciążliwe, ale pojawiła się już możliwość skutecznego leczenia sześciomiesięcznego nowymi lekami. Szczęśliwie nie mamy wielu takich przypadków. Przed wojną w Ukrainie i przyjazdem stamtąd dużej liczby ludzi było zwykle około 30 zachorowań rocznie. Teraz jest to około 100, ale nadal nie są to relatywnie duże liczby.
Czy prowadzi się prace nad szczepieniem, które, mówiąc kolokwialnie, załatwi sprawę?
Tak, prace trwają, mamy już kilku kandydatów, którzy mogliby zastąpić szczepienie BCG, ale żaden jeszcze nie został wprowadzony na rynek. Trzeba czekać.
Czy dziś jeszcze się na gruźlicę umiera?
Jeśli człowiek się nie leczy, to tak. Albo jeśli ma gruźlicę wielolekooporną i do tego jeszcze jakieś dodatkowe komplikacje zdrowotne. W Polsce w 2023 roku na gruźlicę zmarły 483 osoby, ale to liczby według danych GUS, czyli z aktów zgonu wypełnianych przez lekarzy. Powiem tak: w takich sytuacjach nie zawsze jest stuprocentowo pewne, że właśnie gruźlica była przyczyną śmierci. Ale trend jest stały: liczba zgonów systematycznie spada.
Dominują – i jeśli chodzi o zapadalność, i o zgony – mężczyźni. W 2024 roku zapadalność na gruźlicę w Polsce u mężczyzn była trzy razy większa niż u kobiet. U kobiet we wszystkich województwach zapadalność wynosi mniej niż 10 na 100 tysięcy, kobiety są w fazie preeliminacji gruźlicy – zbliżają się do jej eliminacji.
Jakie są czynniki ryzyka zakażenia i zachorowania?
Systematyczne picie alkoholu i duża liczba wypalanych papierosów sprzyjają nie tyle zakażeniu, ile zachorowaniu na gruźlicę po zakażeniu. Kolejnym występującym powszechnie czynnikiem ryzyka zachorowania jest cukrzyca. Największe ryzyko gruźlicy łączy się z zakażeniem HIV. Także leczenie biologiczne inhibitorami czynnika martwicy nowotworów TNF – świetne nowoczesne leczenie, które zmieniło życie pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, jak RZS czy choroba Leśniowskiego-Crohna – jest związane z ryzykiem zachorowania na gruźlicę, bo wydobywa zakażenie ze stanu uśpienia do aktywnej gruźlicy. Chorzy przed leczeniem biologicznym są badani i jeśli otrzymujemy wynik dodatni testu IGRA, to stosuje się leczenie profilaktyczne.
Na ogół mówiąc gruźlica, myślimy o gruźlicy płuc, ale to przecież nie jest cała prawda.
Gruźlica może dotyczyć każdego z narządów ciała, są postacie ostre, jak gruźlicze zapalenie opon mózgowych czy prosówka, są przebiegające powoli, ale niszczące organ, czyli gruźlica kości czy układu moczowego, ale te postaci nie przenoszą zakażenia. Zakażamy się tylko od osób chorych na gruźlicę płuc.
Gruźlica to choroba znana nam z literatury, kultury, różni wielcy na nią zmarli. Chopin, Słowacki, Kaa, Emily Brontë, Modigliani, Czechow. A w czasach nam bliższych Vivien Leigh czy Stanisław Grzesiuk.
Kiedyś gruźlica była powszechna, umierali młodzi ludzie i dzieci, budziło to przerażenie i poczucie bezsilności, bo skutecznego leczenia nie było. Teraz przeniosła się raczej do socjalnych grup ryzyka, dotyka częściej osób starszych, ale może zdarzyć się każdemu.
Muszę się przyznać, że kiedy czytałam lata temu „Czarodziejską Górę”, trochę zazdrościłam pacjentom pobytu w takim magicznym miejscu…
Nawet to rozumiem, bo to niezwykła powieść, ale, jak pamiętamy, niektórzy z pacjentów umierali… W romantycznych okolicznościach, ale jednak. Dziś leczenie nie jest tak pociągające, jak to u Manna, na tarasie w Davos, ale z pewnością śmierć na gruźlicę zdarza się bez porównania rzadziej.
Profesor Maria Korzeniewska-Koseła, pulmonolog, pracownik Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc.