O tym kobiecym nowotworze rzadko rozmawiamy. I choć liczba zachorowań rośnie, nie ma powodów do paniki. Raka endometrium da się wyleczyć całkowicie, trzeba tylko „złapać” go na wczesnym etapie. A to da się zrobić.
W październiku mówimy o raku piersi. Przez cały rok namawiamy do robienia cytologii i szczepień na HPV, żeby uniknąć raka szyjki macicy. A stosunkowo rzadko słyszy się o innym kobiecym nowotworze – raku endometrium, inaczej błony śluzowej trzonu macicy. Dr Anna Dańska-Bidzińska, ginekoloża z Oddziału Ginekologii Onkologicznej II Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Szpitalu Klinicznym WUM im. księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie uważa jednak, że ostatnio temat pojawia się częściej. Z dwóch powodów. Pierwszy jest taki, że liczba zachorowań znacząco przyrasta. W ciągu 20 lat się podwoiła. Mamy już w Polsce 7 tysięcy wykrytych przypadków rocznie, a przewiduje się, że niedługo może to być i 9 tysięcy.
Drugi powód to zmiana pojmowania tej choroby. – Przez wiele lat byliśmy przekonani, że wszystko o niej wiemy i umiemy ją leczyć – tłumaczy dr Anna Dańska-Bidzińska. – Aż 10 lat temu zaczęły się pojawiać pierwsze doniesienia mówiące, że może to jednak nie jest takie proste. Że co prawda mamy jedną chorobę jako rozpoznanie, ale to de facto cztery choroby – są bowiem cztery jej typy molekularne, z różnym przebiegiem, rokowaniem, wskazaniami do leczenia uzupełniającego. Opisane, zbadane, funkcjonujące w praktyce klinicznej, bo mamy możliwość wykonania diagnostyki, żeby te typy określić. To zmieniło postępowanie dotyczące leczenia uzupełniającego, zakres chirurgii pozostał mniej więcej taki sam – preferuje się chirurgię małoinwazyjną, czyli laparoskopię, oraz chirurgię robotyczną, dodatkową możliwość leczenia zabiegowego, dostępną i refundowaną od niedawna.
O raku piersi i raku szyjki macicy mówimy, bo zachęcamy do badań profilaktycznych. Jeśli chodzi o raka endometrium, takich badań nie ma. Choć to też nie cała prawda. – Przede wszystkim podkreślamy, że profilaktyką może być styl życia – mówi dr Dańska-Bidzińska. – Choroba dotyczy częściej kobiet po menopauzie, podczas której zmienia się metabolizm i dochodzi często do wzrostu masy ciała. Wiadomo, że ryzyko zachorowania na raka endometrium rośnie wraz z pojawianiem się nadwagi czy otyłości, które stają się coraz bardziej powszechnym problemem. Rak trzonu macicy należy do nowotworów hormonozależnych, a jego wzrost pobudzany jest przez estrogeny, czyli żeńskie hormony płciowe. U kobiet z nadwagą i otyłością w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie obserwuje się wyższe stężenie estrogenów we krwi, co jest związane z przekształcaniem się (konwersją) androgenów do estrogenów w tkance tłuszczowej. Im więcej tkanki tłuszczowej, tym większa konwersja estrogenów do estriolu. Także cukrzyca, również ta typu 2, może sprzyjać rozwojowi tego nowotworu – bo podwyższone poziomy glukozy mają wpływ na poziom estrogenów. Większość czynników ryzyka jest związanych z długotrwałym pobudzeniem endometrium przez estrogeny. Także nieprawidłowo dobrana hormonalna terapia zastępcza terapii hormonalnej (HTZ) może wpływać na rozwój raka endometrium. Ryzyko choroby zwiększa też brak potomstwa, niepłodność, wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza, a także zespół policystycznych jajników (PCOS), w którym częste jest występowanie cykli bezowulacyjnych, i tym samym hyperestrogennych.
Teraz jednak widzimy, że chorują panie właściwie w każdym wieku. Rak trzonu macicy może bowiem mieć również postać dziedziczną, która charakteryzuje się występowaniem mutacji w genie PTEN oraz mutacjami genów naprawy niesparowanych zasad (genPMS1, PMS2, MLH1,MSH2, MSH6). U osób ze zdiagnozowaną mutacją występuje zwiększone ryzyko zachorowania na bardziej agresywną postać raka endometrium w młodszym wieku. Mówimy wtedy o zespole Lynch 2, w którym stwierdza się rodzinne zachorowania na gruczolakoraki różnych narządów. W kolejnych pokoleniach chorują osoby coraz młodsze.
Zachowanie więc właściwej wagi, stosowanie odpowiedniej diety, dbanie o aktywność fizyczną to już profilaktyka. I oczywiście regularne wizyty u ginekologa, badanie z USG dopochwowym, które pozwala na ocenę endometrium. Wiemy, jakie powinno być – jeśli zmienia swoją echogenność, jest poszerzone, a pacjentka nie przyjmuje hormonalnej terapii zastępczej, to sygnał, że coś może się dziać. Często USG pozwala więc na wykrycie choroby, zanim pojawią się objawy. Choć te możemy z reguły zaobserwować dość szybko – to plamienie czy krwawienie u kobiet po menopauzie albo obfite nieregularne krwawienia w okresie okołomenopauzalnym lub młodszym. Trzeba też zwracać uwagę na upławy – krwiste lub ropno-krwiste, o nieprzyjemnym zapachu to też sygnał alarmowy. Oczywiście nie zawsze plamienie czy krwawienie musi oznaczać nowotwór, czasem wynika z atrofii, czyli cienkiego i kruchego endometrium, czasami zdarza się po wysiłku fizycznym. Ale zawsze konieczna jest wizyta u lekarza.
Dr Dańska-Bidzińska namawia, by unikać ginekologów, którzy nie mają przy fotelu aparatu USG. – Bez tego badania wielu rzeczy się nie stwierdzi, np. samym badanem ginekologicznym nie jesteśmy w stanie ocenić endometrium. Głowica USG to jest trzecia ręka lekarza.
Dlaczego, skoro coraz lepiej znamy tę chorobę, wzrasta śmiertelność? – Wzrasta szczególnie w grupie pacjentek powyżej 65. roku życia. Znamy cztery typy molekularne raka trzonu macicy, wiemy, jak postępować. Przez wiele lat obowiązywały inne, „stare” wskazania, i część pacjentek na podstawie tych nieaktualnych już wytycznych była zwalniana przez lekarzy z leczenia uzupełniającego, a mogły mieć chorobę należącą do bardziej agresywnego typu – i teraz są efekty – tłumaczy dr Dańska-Bidzińska.
To jedna przyczyna. Wśród innych, zwłaszcza w wypadku pacjentek powyżej 65. roku życia, są choroby współistniejące, problemy z dostępem do ośrodków onkologicznych ze względu na wykluczenie komunikacyjne wielu małych miejscowości.
Druga jest trudniejsza do wyeliminowania, bo dotyczy systemu ochrony zdrowia. Dr Dańska-Bidzińska: – W Polsce niekorzystnie na wyniki leczenia wpływa swobodna refundacja procedur chirurgicznych związanych z onkologią. Operacja raka endometrium jest dobrze wyceniana, więc każdy ośrodek, nawet taki, który nie ma doświadczenia, chętnie się za nie bierze. Same operacje są proste, np. usunięcie macicy z przydatkami, ale nie tylko o nie chodzi. Bo jeśli przed zabiegiem nie wykona się diagnostyki obrazowej, czyli tomografii i rezonansu magnetycznego, nie wiemy, jaki jest stopień zaawansowania choroby, czy na przykład są powiększone węzły chłonne. Jeśli nawet tomografia zostanie wykonana przed zabiegiem i są stwierdzone powiększone węzły chłonne, to nie zawsze są usuwane, ponieważ ośrodek nie ma doświadczenia w zabiegach wymagających szerszych umiejętności. Kiedy później pacjentki trafiają do ośrodka onkologicznego zajmującego się leczeniem uzupełniającym, też nie zawsze są kwalifikowane do usunięcia węzłów, bo szczerze mówiąc to kolejna operacja, może grozić powikłaniami, nie jest już tak dobrze refundowana, a czas konieczny do wdrożenia terapii adjuwantowej ucieka. Postępowanie zależy nie tylko od typu histologicznego, ale również molekularnego raka. W mniejszych ośrodkach, gdzie rak endometrium się jedynie zdarza, a nie jest codziennością kliniczną, pacjentki są kwalifikowane do operacji bez takiej diagnostyki. Kluczowa jest więc kwestia centralizacji postępowania przynajmniej na początku leczenia, konsultacja powinna być przeprowadzona w ośrodku nadrzędnym, który podejmie decyzję o dalszym postępowaniu. Ale to robi się na podstawie rozpoznania histopatologicznego, oceny typu molekularnego, najlepiej przed operacją, diagnostyki obrazowej i oczywiście wieku i stanu pacjentki. To wymaga odpowiedniej organizacji. Niestety, w Polsce, może zresztą nie tylko u nas, każda pacjentka z rozpoznaniem raka chce jak najszybciej „pozbyć się problemu” i poddać operacji – a szybko w onkologii nie zawsze znaczy dobrze. Rak trzonu macicy to nie jest nowotwór, który rozwija się w galopującym tempie, więc można poświęcić chwilę na to, żeby poszukać dobrego miejsca. – Oczywiście nie powinna się tym zajmować pacjentka ani jej rodzina, dobrze, by odbywało się to systemowo, by była sieć, która pozwoli lekarzom po rozpoznaniu odpowiednio pacjentkę pokierować. O operacji nie powinna decydować refundacja, ale kompetencje i możliwości danego ośrodka – uważa dr Dańska-Bidzińska. – Wydaje się, że restrykcje finansowe albo brak refundacji mogłyby sprawić, by szpitale nie wykonywały zabiegów, do których nie są przygotowane.
Od jakiegoś czasu funkcjonują w Polsce – z powodzeniem – Breast Cancer Units, prowadzące pacjentkę z rakiem piersi przez cały proces leczenia. Anna Kupiecka, założycielka i prezeska zarządu Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej, działającej na rzecz ochrony i promocji zdrowia, zwłaszcza profilaktyki chorób nowotworowych, uważa, że dobrze byłoby stworzyć takie miejsca do leczenia nowotworów kobiecych. – Kiedy zbadaliśmy przestrzeń pacjentek ginekologicznych, okazało się, że te z rakiem endometrium to grupa niezaopiekowana, rozproszona. Chirurgia odbywa się aż w 300 ośrodkach w Polsce. To za dużo. Należałoby podjąć działania, które uporządkują leczenie. Potrzebne są ośrodki ginekologiczne, które kompleksowo zajmą się pacjentkami onkoginekologicznymi, które nie ograniczą się do przeprowadzenia operacji, tylko będą koordynować dalsze leczenie. Teoretycznie są wytyczne, ale nawet lekarze POZ często ich nie znają. Dziś pacjentki same szukają dla siebie pomocy, tak nie powinno być. Stworzyliśmy grupę w mediach społecznościowych, kilkaset kobiet wymienia się wiedzą, doświadczeniami, informacjami o placówkach, o jakości leczenia, o tym, jak się same mogą dodatkowo zaangażować w proces leczenia.
– Jeśli spojrzeć na liczby, widać, że wszystkich nowotworów ginekologicznych razem wziętych nie jest bardzo dużo, zwłaszcza w porównaniu z liczbą kobiet chorujących na raka piersi. Mamy 7 tysięcy przypadków raka trzonu macicy, 3 tysiące 700 jajnika i 2 tysiące 500 szyjki macicy – wylicza dr Dańska-Bidzińska. – To dałoby się zorganizować. Marzą się nam kompleksowe Gyn-Cancer Units, może kiedyś, w przyszłości. Z pewnością sytuacja wymaga poprawy ze względu na stały wzrost liczby zachorowań na raka endometrium i dynamiczny rozwój onkologii. Sprawia to, że kwalifikacja do terapii jest ogromnym wyzwaniem dla lekarzy i wymaga postępowania zgodnego z obowiązującymi wytycznymi, aby nie pominąć żadnego z etapów.
Poza chirurgią lekarze mają do dyspozycji leczenie uzupełniające. Najczęściej wykorzystywana jest radioterapia, czasem wyłącznie, czasem w skojarzeniu z chemioterapią lub sama chemioterapia. W typie molekularnie niespecyficznym, gdzie jest duża ekspresja receptorów hormonów, stosuje się często z powodzeniem hormonoterapię. Ale zawsze podstawą do kwalifikacji do leczenia uzupełniającego chirurgię powinno być ustalenie typu molekularnego nowotworu, oprócz typu histologicznego raka, stopnia klinicznego zaawansowania choroby, stopnia dojrzałości czy naciekania przestrzeni naczyniowych. Jeśli mamy typ z zaburzeniami w genach naprawy DNA (wykrywa się go w badaniach genetycznych i immunohistochemicznych), to daje dwie istotne informacje: guz jest podatny na leczenie immunoterapią, to jedna. Druga – ten rak może być związany z obciążeniem dziedzicznego zachorowania na nowotwory.
Wówczas pacjentka powinna zostać skierowana do poradni genetycznej, by zidentyfikować mutację w genie. Opieką musi być objęta zarówno ona, jak i rodzina.
Jest już w Polsce refundacja immunoterapii u pacjentek z nawrotowym rakiem trzonu macicy, które były leczone chemioterapią opartą na pochodnych platyny i u których doszło w trakcie albo po leczeniu do progresji choroby. – Podajemy immunoterapię w monoterapii, ale w Europie zarejestrowane jest już leczenie kojarzące immunoterapię z chemioterapią w pierwszej linii, czyli na początku choroby. Czekamy na takie możliwości refundacyjne i u nas, bo im szybciej leczymy intensywnie w pierwszej linii, tym większa szansa na pełne wyleczenie. W przypadku nawrotu nie można już o takim efekcie mówić – tłumaczy dr Dańska-Bidzińska.
Ponad 70 proc. raka endometrium wykrywa się we wczesnym stopniu zaawansowania – plamienie czy krwawienie po menopauzie to sygnał, który skłania do wizyty u lekarza.
Oczywiście bywa różnie. Mówi Anna Kupiecka: – Kiedyś, a niestety zdarza się to i dziś, popularny był model: dopóki jestem zdrowa, nie chodzę do lekarza. Kiedy ktoś oświadcza: nic mi nie dolega, 15 lat u lekarza nie byłem, to traktuje się go niemal jak bohatera. A przecież to nie bohaterstwo, przeciwnie, to brak odpowiedzialności. Musimy zapomnieć o takim myśleniu. Chodzi o to, by wychwycić chorobę jak najwcześniej. Znam dobrze drugą stronę medalu, mamy w fundacji pacjentów mówiących: „Gdybym wiedziała wcześniej, czemu byłam taka głupia i się nie badałam?!”. Ostatnio zadzwoniła pani z rakiem endometrium, czwarte stadium. „Lekarze niewiele mogą mi zaproponować – powiedziała – a ja nie mogę sobie darować, że nie poszłam do ginekologa wcześniej, nie umiem sobie poradzić z tym żalem, z pretensją do samej siebie”. Ma dzieci, wnuki, wie, że gdyby nie zlekceważyła pierwszych objawów, byłoby inaczej. Zapewniliśmy jej pomoc psychoonkologa, bo żal po sobie zdrowym jest trudny do przepracowania, towarzyszymy jej, ale ten ból trudno ukoić.
– Zwłaszcza że w przypadku raka endometrium jest naprawdę duża szansa na całkowite trwałe wyleczenie – dodaje dr Anna Dańska-Bidzińska.
Anna Kupiecka: – Robiliśmy badania, by odpowiedzieć na pytanie, dlaczego Polki nie zgłaszają się do programów przesiewowych, na mammografię. Nadal główną przyczyną jest lęk przed rakiem, czyli mała świadomość, że tę chorobę da się wyleczyć. Kolejna sprawa – słyszymy: „Lekarz mi nie powiedział, nie zlecił badań, nie dał skierowania”. To pokazuje, że Polki czekają na objawy, mówią: „Nic mi nie jest, to po co mam się badać”. A chodzi przecież o to, by być krok przed chorobą. Naszą rolą jako fundacji jest budowanie wiedzy, edukacja, informowanie, że jest taki nowotwór, jakie są sygnały, kiedy się zgłaszać. Leczenie mamy coraz lepsze, rak to często choroba przewlekła, ale jeśli diagnoza nastąpi zbyt późno, to rozwiązań jest dużo mniej. Dlatego budowanie świadomości, wiedzy, czujności to działanie ratujące życie.