Psychiatria oparta na wartościach – metoda podejmowania decyzji grupowych

Psychiatria jako nauka medyczna kojarzy się nam przede wszystkim z leczeniem osób dotkniętych zaburzeniami i chorobami psychicznymi oraz zapobieganiem im. Pan jest promotorem idei psychiatrii opartej na wartościach, mającej na celu uwrażliwienie ekspertów zdrowia psychicznego na tematykę dotyczącą wartości. Dlaczego to takie istotne?
Warto zaznaczyć, że każda decyzja jest podejmowana w kontekście wartości, które wyznajemy. Rozumiemy je tutaj w szerokim zakresie – jako wszystko, co dla nas ważne i cenne, czyli nasze oczekiwania, pragnienia, potrzeby, osobiste zasoby, preferencje oraz obawy. Umiejętność dostrzegania i rozumienia tych wartości może sprawić, że nasze wybory będą lepsze, bardziej subtelne i dopasowane do konkretnej sytuacji lub dylematu.

Mimo że każda nasza decyzja zdeterminowana jest wartościami, na co dzień się nad nimi nie pochylamy.
Wartości często funkcjonują na poziomie nieuświadomionym lub są dla nas nawykowe. Nieraz wydaje nam się, że nasze decyzje opierają się nie na wartościach, lecz na faktach, oczywistościach czy zwykłym zdrowym rozsądku. Podczas warsztatów skierowanych do ekspertów zdrowia psychicznego, które prowadzę wspólnie z Katarzyną Parzuchowską, pierwsze zadania mają na celu zwiększyć świadomość własnych wartości, wyłapać skojarzenia z tym pojęciem oraz rozpoznać wartości, które kierują nami podczas podejmowania trudnych decyzji zawodowych.

Drugi aspekt tych ćwiczeń polega na porównaniu własnej listy wartości z listą innych osób, aby uświadomić sobie, do jakiego stopnia są one podobne lub różne. Uczestnicy odkrywają, jak zaskakujące wartości można deklarować. Co istotne, ćwiczenie to pozwala zdać sobie sprawę, że na naszej liście również mogą się znaleźć inne wartości. Nie muszą być one względem siebie konkurencyjne, mogą współdziałać, tworząc wzajemnie powiązaną sieć. Tego rodzaju zadania pomagają zwiększyć wrażliwość na cały ten kosmos wartości, w którym wszyscy funkcjonujemy, oraz wyostrzyć uważność na wszechobecność i różnorodność wartości.

Świadomość własnych wartości sprawia, że jesteśmy bardziej wolni w swoich wyborach?
W pewnym sensie tak. Świadomość pozwala zauważyć, jak skomplikowane są sytuacje, w których podejmujemy decyzje, i jak wiele często sprzecznych preferencji, oczekiwań i potrzeb – zarówno własnych, jak i innych osób – je otacza.

Model psychiatrii opartej na wartościach czerpie inspiracje z filozofii języka potocznego, a jego twórcą jest filozof i psychiatra Bill Fulford. Chętnie jednak zwracam uwagę na pokrewieństwo tej koncepcji z intuicjami Ludwiga Wittgensteina, dla którego działalność filozoficzna była rodzajem terapii. Wittgenstein pisał: „Więzi nas pewien obraz”, co można przetłumaczyć na język terapii poznawczej jako schemat, wzorzec czy nawyk myślenia. Można powiedzieć, że każdy z nas jest uwięziony w dogmatycznym światopoglądzie, czyli przyjętych jako oczywiste, a w pewnym sensie nawykowych oczekiwaniach, potrzebach i pragnieniach.

Uzmysławiamy je sobie i rozpoznajemy u drugiego człowieka, dopiero gdy jesteśmy gotowi do konfrontacji z wartościami innych?
Tak, w ten sposób możemy się uwolnić od własnego schematu i uwzględnić w decyzjach to, co wcześniej nie przyszło nam do głowy, a okazało się ważne dla innych. Na przykład dla pacjentki malarki liczy się to, że pod wpływem farmakoterapii traci percepcję barw, podczas gdy dla lekarza to mało istotne wobec skutków terapeutycznych leku. Często trudno jest nam zrozumieć, jak odmiennie inni ludzie postrzegają znane nam sytuacje.

Czym w praktyce jest psychiatria oparta na wartościach?
Model POW traktujemy głównie jako narzędzie, które może usprawnić i ulepszyć pracę grup terapeutycznych lub innych obszarów praktyki. Model ten był wdrażany w wielu miejscach, zwłaszcza w Wielkiej Brytanii. W polskim kontekście jednak najlepiej postrzegać go jako pewnego rodzaju filozofię współpracy i metodę podejmowania decyzji grupowych.

Na czym ona polega?
Weźmy przykład studenta z pierwszymi objawami schizofrenii, który z powodu trudności w nauce musiał wrócić do domu rodziców. W podejściu opartym na wartościach interesariusze – czyli zespół osób zaangażowanych w tę sytuację – wspólnie szukają rozwiązań. Udział biorą nie tylko pacjent i jego najbliżsi, ale także specjaliści, tacy jak psychiatra, psychoterapeuta czy pracownik socjalny. Do dyskusji dołączamy również eksperta przez doświadczenie – asystenta zdrowienia, czyli osobę, która sama choruje na schizofrenię. Zakładamy, że obecność grupy osób, które wykazują szacunek dla różnorodności i rozpoznają znaczący wkład każdego rodzaju eksperta, może nadać nową jakość zespołowi i jego decyzjom. Szczególnie ważne jest poszukiwanie rozwiązania, które nie jest oczywiste na pierwszy rzut oka i które otwiera nowe wymiary czy aspekty problemu.

Takie grono osób spotyka się i rozmawia o swoich wartościach?
Właśnie tak. I w naszym przykładzie studenta może się okazać, że dla niego ważna jest samodzielność, chciałby jak najszybciej powrócić na studia. Nie chce być uzależniony od rodziny, podczas gdy rodzice przyjmują postawę paternalistyczną i chcą zaopiekować się synem, mieć nad nim kontrolę. Z kolei psychiatra wypowiada się na temat jego stanu zdrowia, efektów ubocznych leków, a psycholog może zwracać uwagę na istotność poczucia sprawczości.

Pojawia się zgrzyt.
W takich sytuacjach nie da się zrealizować tych wszystkich wartości, one funkcjonują w pewnym napięciu. Mówimy wręcz o konflikcie wartości.

Jak więc rozwiązać ten impas?
Kluczowym pytaniem jest, w jaki sposób można uwzględnić wartość tak ważną dla pacjenta, jaką jest niezależność. Będąc otwartymi na różnorodność, interesariusze, którzy wzajemnie się szanują, wspólnie rozważają różne opcje i możliwości, zwracając szczególną uwagę na wartości pacjenta oraz jego rodziców. Może się okazać, że skrajne rozwiązania są nie do przyjęcia i konieczne jest poszukiwanie kompromisu. Dlatego zadajemy pytanie, jakie zasoby posiada każdy z interesariuszy i co pozytywnego mogą wnieść do tej sytuacji. Możliwe, że ktoś mógłby zaopiekować się studentem w dużym mieście albo że mógłby on mieszkać w mniejszym mieście bliżej domu lub studiować zdalnie. Takie podejście pozwala wyeliminować sytuację, w której decyzje są podejmowane tylko z perspektywy jednej osoby i opierają się wyłącznie na wartościach z jej listy.

Sytuacja, w której zespół specjalistów i osób zaangażowanych godzinami pertraktuje nad jednym pacjentem, wydaje się nazbyt idealistyczna w polskich warunkach.
Oczywiście, prezentujemy tutaj pewien idealny scenariusz, ale nie nierealny i w pewnym wymiarze już realizowany w wielu zespołach. W krajach skandynawskich funkcjonuje jako ważny element opieki zdrowotnej, znany jako model otwartego dialogu. W Polsce napotykamy oczywiście różne trudności instytucjonalne czy finansowe, ale warto zauważyć, że kierujemy się obecnie w stronę interdyscyplinarności, czego przykładem są choćby centra zdrowia psychicznego. Ich filozofia opiera się na kompleksowości i interdyscyplinarności, opartej na pracy różnych ekspertów. Tworzą oni platformę dla możliwości rozmowy, współpracy i konsultacji, co pozwala na poszukiwanie elementów wspólnych – z uwzględnieniem wartości, którymi się kierują. Może to prowadzić do konsensusu, a ostatecznie do podjęcia najlepszej, z punktu widzenia pacjenta, decyzji.

Jaką rolę odgrywa w POW ekspert przez doświadczenie?
Jego główną rolą dla pacjenta jest bycie obecnym i pomocnym. Zakres działań eksperta przez doświadczenie jest szeroki i złożony – obejmuje wsparcie, edukację, współpracę międzydyscyplinarną oraz promowanie samodzielności i wzmocnienie osób doświadczających zaburzeń psychicznych. Często zdarza się, że pacjenci nie akceptują pewnych diagnoz czy mają opory przed leczeniem. Eksperci przez doświadczenie mogą w takich sytuacjach łatwiej do nich dotrzeć, budując ich zaufanie i wykazując się wiarygodnością. Co istotne, oprócz wiedzy wynikającej z własnych doświadczeń ci eksperci ukończyli również szkolenia psychoedukacyjne. W tym kontekście mogą odgrywać rolę pośredników w komunikacji między pacjentami a innymi specjalistami.

Jakie zmiany może przynieść takie holistyczne postrzeganie pacjentów i ich problemów?
Po pierwsze, zadowolenie pacjentów wzrasta, gdy uwzględnia się ich oczekiwania i wartości. Oferowanie wsparcia, nie tylko w gabinecie lekarskim czy szpitalu, ale także poprzez inne formy pomocy – takie jak programy psychoedukacyjne, możliwość uczestnictwa w zajęciach grupowych z innymi pacjentami czy starania o jak najszybsze podjęcie przez daną osobę pracy (co wpływa na jej autonomię i godność) – sprawia, że pacjenci postrzegają ekspertów zdrowia psychicznego w pozytywnym świetle. Dzięki temu nie obawiają się szukać u nich pomocy.

Takie środowiskowe modele niesienia pomocy przynoszą również ulgę rodzinom i bliskim osób chorych. To oni często ponoszą ciężar choroby, jednocześnie borykając się ze wstydem czy stygmatyzacją.
Wprowadzenie modelu psychiatrii opartej na wartościach ma też duże znaczenie dla samych specjalistów, których praca często jest bardzo trudna. Pozostawienie ich samym sobie z wagą ich decyzji może prowadzić do znacznego obciążenia. Bez wsparcia, rozmowy i konsultacji łatwo może dojść do podjęcia błędnej decyzji, a w dłuższej perspektywie – do wypalenia zawodowego.

Dlaczego temat zdrowia psychicznego powinien nas jako społeczeństwo obchodzić?
W przeszłości panowało przekonanie, że problemy zdrowia psychicznego są kwestią marginalną, dotyczącą jedynie pewnej szczególnie wrażliwej grupy osób. I leczono je w specyficznej, odizolowanej od reszty społeczeństwa przestrzeni.

Obecnie zdajemy sobie sprawę, że zagadnienia zdrowia psychicznego mogą dotyczyć każdego z nas, a świadomość dotycząca zapobiegania kryzysom psychicznym lub minimalizowania ich skutków znacząco wzrosła. Ośmielam się stwierdzić, że nawet co trzecia osoba w ciągu swojego życia doświadcza, doświadczyła lub doświadczy kryzysu psychicznego. Nawet jeśli nie spotkamy się z tym bezpośrednio, to z pewnością zetkniemy się z problemami zdrowia psychicznego wśród bliskich i znajomych. Dlatego zaczynamy dostrzegać ważność psychoedukacji, psychodydaktyki oraz podnoszenia jakości naszego zdrowia psychicznego.

Co każdy z nas może wziąć dla siebie z filozofii psychiatrii opartej na wartościach?
Polecam ćwiczenie dotyczące trudnych decyzji. Rozpoczynamy je od przypomnienia sobie podejmowania decyzji, przy której kiedyś czuliśmy się niepewnie. Następnie analizujemy, co powodowało nasz dyskomfort. Zastanawiamy się, czym się kierowaliśmy i co stanowiło największą trudność. Rozważamy, czy ważniejsze dla nas było podjęcie decyzji we właściwy sposób, obrona własnych interesów czy uniknięcie konfliktów. Zastanawiamy się także, czy opieraliśmy się na zaleceniach innych osób, na przykład przełożonego czy członka rodziny. Analizujemy, co kryło się za podjętą decyzją, w jakim schemacie i stylu podejmowania decyzji funkcjonujemy.

Następnie możemy rozważyć, jak zmienić nasze podejście, aby w przyszłości uniknąć podobnie niekomfortowych sytuacji wyboru lub po prostu łatwiej sobie z nimi radzić. Można także omówić z jakąś znajomą osobą przykłady trudnych decyzji i porównać własne rozwiązania oraz propozycje z pomysłami innych. Celem tego ćwiczenia jest konfrontacja różnych podejść i szukanie rozwiązania, które satysfakcjonowałoby wszystkich uczestników tego doświadczenia.