Ból to sygnał alarmowy – jak go interpretować i jak uśmierzać?

Co może być źródłem bólu?
Wszystko: od chorych tkanek po ból psychogenny, czyli coś, co nie jest związane z chorobą narządu – umysł nie radzi sobie z jakimś problemem i może demonstrować to pod postacią bólu konkretnego miejsca. Najczęściej jednak ból kojarzymy z urazem, stanem zapalnym.

Jaki jest mechanizm powstawania bólu?
Najczęściej to proces zapalny, uraz tkanek, które, uszkodzone, wytwarzają tak zwane mediatory bólu, drażniące okoliczne nerwy. Nerw przekazuje do ośrodkowego układu nerwowego sygnał, że w danym miejscu boli. Jest też inny rodzaj bólu, coraz więcej o nim mówimy, to tak zwany ból neuropatyczny, kiedy uszkodzone są osłonki nerwowe – dlaczego się uszkadzają, nie do końca wiemy, teorie są jeszcze badane, może tak być po infekcji wirusowej, mogą powodować go niektóre choroby przewlekłe, jak cukrzyca. Także po półpaścu groźnym powikłaniem jest neuralgia, przeczulica trwająca wiele miesięcy albo nawet lat.

Po co nam ból? Czy to tylko bezsensowne cierpienie?
Ból jest niezbędny. Jego podstawowa funkcja to funkcja ostrzegawcza.

Czytałam kryminał, w którym główną bohaterką jest kobieta cierpiąca na nietypowe schorzenie: nie czuje bólu. Kiedy coś takiego słyszymy, wydaje nam się, że to wspaniała sprawa. Ale okazuje się, że nie do końca…
Istnieją takie osoby, ale żyją krótko. Jedna z nich zmarła na zapalenie wyrostka – nie czuła bólu i kiedy w końcu trafiła do szpitala, była już w ciężkiej sepsie, nie dało się jej uratować. Była rodzina w Indiach, w której dzieci zarabiały, skacząc z dużych wysokości, nie czuły bólu, łamały sobie kończyny, niektóre tych upadków nie przetrwały. Tacy ludzie nie odczuwają także temperatury – zbyt wysokiej czy zbyt niskiej, mogą się przegrzać, poparzyć, zamarznąć… Ból jest nam potrzebny.

Czy można go podzielić na rodzaje?
Dla potrzeb medycznych klasyfikujemy ból na przykład ze względu na specjalizację medyczną, ortopedzi zajmują się bólem z układu ruchu, dermatolodzy bólem skóry czy tkanki podskórnej, gastrolodzy bólem z układu pokarmowego. Inny podział jest ze względu na patomechanizm, czyli ból zapalny, neuropatyczny. Albo czas trwania – ból przewlekły (ponad trzy miesiące) i krótko trwający. Poradnie leczenia bólu z założenia zajmują się każdym rodzajem bólu, bez względu na przyczynę czy lokalizację.

Ból głowy to coś, co szczególnie nas, kobiety, często dotyka. „Zwykły” albo migrenowy. Jak sobie radzić? Leków jest dziś dużo.
Pacjenci, którzy do mnie przychodzą, na ogół już te leki stosowali i często z pozytywnym skutkiem. Jednak warto się zawsze skonsultować z lekarzem, przede wszystkim żeby sprawdzić, czy ból nie ostrzega nas przed poważną chorobą, czyli czy ból głowy jest rzeczywiście bólem napięciowym, najbardziej powszechnym. Na podstawie jedynie odczucia pacjenta nie bardzo możemy go odróżnić od takiego spowodowanego guzem, nieprawidłową zmianą w mózgu czy innymi chorobami. Zalecam leczenie pod kontrolą lekarza, może to być lekarz rodzinny, może to być neurolog albo poradnia leczenia bólu.

Rodzajów bólów głowy jest kilkaset, każdy leczy się trochę inaczej. Jeśli chodzi o migrenę, to mamy już zaawansowane i skuteczne leki, neurolodzy są uprawnieni do ich przepisywania. Leków bez recepty jest wiele, warto się skonsultować z lekarzem, żeby je odpowiednio dobrać.

Lata temu w pewnej kobiecej redakcji kilka dziennikarek cierpiało na bóle głowy, wymieniałyśmy się non stop radami, który lek pomaga, który nie. Prawdę mówiąc, łykałyśmy tego sporo. Koleżanka polecała, to brałam i ja…
Widzę tu dwie ważne kwestie: jedna to branie leków nieustannie, żeby ból uśmierzyć – można sobie tak wywołać konkretne schorzenie: polekowe bóle głowy, czyli bóle z odbicia. Wystarczy, że ktoś bierze więcej niż 15 tabletek w miesiącu, i już możemy postawić takie rozpoznanie. Organizm reaguje na brak leku. Druga sprawa – rzeczywiście kiedyś mało wiedzieliśmy o bólach głowy, leków było zaledwie kilka, doradzaliśmy, żeby pacjenci brali te ogólnie dostępne. Teraz wiedza się poszerzyła i jeśli kogoś często boli głowa, jest szansa na skuteczną pomoc.

Rano biorę pyralginę, nie pomogła, to łykam na przykład paracetamol. Czy są grupy leków, których nie należy ze sobą łączyć?
Jeśli zachowujemy właściwy odstęp – co zależy od leku, na przykład paracetamol działa sześć godzin – potem można wziąć pyralginę. To właściwie nawet korzystne, bo każdy lek ma trochę inny mechanizm działania, jak je połączymy, to większa szansa, że leczenie będzie bardziej kompleksowe, zablokuje więcej receptorów bólu. Natomiast błędem jest branie jednocześnie dwóch lub więcej leków z tej samej grupy, na przykład leków przeciwzapalnych. To duże ryzyko uszkodzenia żołądka i nerek.

Warto się trzymać schematu z ulotki. Przeczytamy tam, jak często brać lek i jak długo. Jednak o ile pacjenci czytają, jak często, już to pomijają, jak długo. A większość leków przeciwbólowych można brać kilka do kilkunastu dni, nie wolno tego wydłużać.

Kiedyś neurolog mówił mi, że ma pacjentów, którzy potrafią zjeść opakowanie leków w ciągu doby.
Tak, też się z tym spotykam. Staram się to rozumieć, każdy nieuśmierzony, długo trwający ból to cierpienie, które nie pozwala żyć, zaburza codzienną aktywność, relacje rodzinne, pracę, sen. Dewastuje. Zdarza się, że pacjenci są na granicy myśli samobójczych, gotowi na wszystko, żeby choć na chwilę odpocząć od bólu. Ból często powoduje depresję, ponieważ negatywnie wpływa na cały układ nerwowy. Do tego dołącza się przewlekle zmęczenie, pacjent nie jest w stanie odpocząć, nawet w nocy, bo albo nie może zasnąć, albo ból go wybudza. Dlatego leczenie jest ważne. Już dawno przestaliśmy wierzyć, że cierpienie uszlachetnia – nie dość, że nie uszlachetnia, to powoduje duże szkody na zdrowiu. Trwanie w bólu przewlekłym możemy porównać do ciągłego stresu, organizm jest w stałym zaburzeniu równowagi, wyczerpany, to się przekłada na wzrost ciśnienia tętniczego, szybsze bicie serca, wzrost kortyzolu, insuliny – co nasila choroby przewlekłe, może też je wywołać. Nie ma co „być dzielnym”, trzeba to leczyć.

Mamy do dyspozycji tylko leki?
Jest dużo sposobów, leki są najpopularniejsze i często najbardziej skuteczne. Są też metody mikroinwazyjne, na przykład podawanie leku w zastrzykach, mówimy na to „blokady”, bo blokujemy przewodzenie bólu. Możemy też czasowo wyłączyć działanie wybranych nerwów wysoką lub niską temperaturą (zabiegiem termolezji lub kriolezji). Sprawdza się to zwłaszcza w dobrze zlokalizowanych bólach kolan czy barku.

Czyli przy problemach ortopedycznych.
Tak, ze strony układu ruchu, ale też przy bólach głowy – jeśli są w konkretnym miejscu, można zastosować blokadę w tej okolicy. Niektóre leki są w postaci plastrów, wchłaniając się przez skórę, nie obciążają układu pokarmowego. Ważną metodą, niedocenianą przez pacjentów, jest rehabilitacja. Często chorzy mówią, że nie mogą się ruszać, bo boli. Nic bardziej błędnego. Jeśli ból pochodzi z układu ruchu, to sygnał, że pacjent od dawna nie był aktywny fizycznie i jego mięśnie przestały być elastyczne. A to sprzyja niestabilności stawów i osłabieniu więzadeł. Wtedy pojawia się ból.

Oczywiście musimy dostosować ćwiczenia do poziomu bólu, ale aktywność fizyczna jest niezbędna. Ani operacje, ani przewlekle schorzenia do niej nie dyskwalifikują. Zawsze mówię pacjentom o Krzysztofie Hołowczycu, który miał złamany kręgosłup, wiele urazów i „siedzący” tryb pracy. Gdyby nie ćwiczył, prawdopodobnie jeździłby na wózku inwalidzkim z powodu przewlekłego bólu, a jest sprawnym, aktywnym człowiekiem. I przyznaje w wywiadach, że często nie chce mu się ćwiczyć... ale to jedyna dobra droga do życia bez bólu i do ogólnej sprawności. Pacjenci też często utożsamiają rehabilitację z fizjoterapią: oni się kładą, a fizjoterapeuta masuje, naświetla i wszystko się „naprawia”. Nie, to ma sens tylko w połączeniu z ruchem.

Jestem też zwolenniczką akupunktury, zwłaszcza w wypadku bólów neuropatycznych, rozlanych, trudnych do leczenia zgodnie z medycyną Zachodu. Wielu osobom pomaga leczenie klimatyczne, czyli wyjazdy w inne regiony kraju, nad morze lub w góry, połączone z ruchem na świeżym powietrzu.

Co wtedy działa?
Spacery, oddychanie powietrzem innym niż na co dzień. Przyroda koi nerwy, aktywność fizyczna dotlenia tkanki. Ale pamiętajmy też o profilaktyce. To pięć punktów: brak nałogów, brak otyłości, aktywność fizyczna, zdrowe odżywianie, odpoczynek. Jeśli będziemy się do tych zasad stosować, jest mała szansa, że dołączymy do grupy pacjentów z bólem przewlekłym. Pamiętajmy, że wspomniane zasady zmniejszają też ryzyko choroby nowotworowej.

Powstało ostatnio kilka seriali o epidemii opioidowej w USA. U nas też te środki są dostępne, grozi nam podobny problem?
Moim zdaniem nie. W USA ten problem wynikał z dużej, nieuczciwej kampanii reklamowej firm farmaceutycznych. W rezultacie Amerykanie, którzy stanowią mniej więcej 5% ludności Ziemi, zużywali rocznie około 70% wyprodukowanych na całym świecie silnych leków opioidowych. To obrazuje skalę zjawiska. W Polsce jest inaczej. Silnych leków przeciwbólowych stosujemy pięć razy mniej niż średnia europejska, uzależnienie chorych od leków przeciwbólowych występuje w nielicznych przypadkach. Wielu pacjentów, którzy przyjmują leki przeciwbólowe na własną rękę i w niewłaściwy sposób, bardzo sobie szkodzi. Kiedy próbuję im wytłumaczyć, że lepiej zamienić te kilka leków na jeden mocniejszy, ale w małej dawce, spotykam opór. Boją się uzależnienia. Jedna dawka silniejszego leku jest często bezpieczniejszym rozwiązaniem, ale pacjenci przyjmują to z niedowierzaniem.

I jak ich pani wtedy leczy?
Najpierw tłumaczę. Najczęściej używam takiego porównania: ma pani nadciśnienie, bierze pani codziennie leki i nie martwi się pani, że jest od tych leków uzależniona. Z bólem przewlekłym jest podobnie. W chorobie zwyrodnieniowej są trwałe zmiany w stawach. Może pani z tym żyć i cierpieć, nie wychodzić z domu, nie wysypiać się, to pani decyzja. Ale jest wybór: może pani przyjmować na to leki.

Ale czy one są bezpieczne?
Tak, bo oprócz leków przeciwzapalnych bez recepty i tych opioidowych, o których mówią seriale, jest jeszcze duża grupa pomiędzy – to leki, które nazywamy „słabymi opioidami”. Często je stosujemy. Po przekroczeniu tak zwanej dawki pułapowej pacjent doświadcza nieprzyjemnych działań ubocznych, co powstrzymuje go przed niebezpiecznym zwiększeniem ilości przyjmowanego leku.

Jak to możliwe, że opioidy są bezpieczne?
Już Paracelsus powiedział, że to dawka czyni truciznę. Jeśli weźmiemy właściwą ilość leku w odpowiednim przedziale czasowym, to nie ma obaw przedawkowania. W USA problem powstał dlatego, że pacjenci dostawali środki zbyt silne w stosunku do dolegliwości. Działanie tych substancji było mocno euforyzujące i to zachęcało do kontynuacji terapii. Jeśli pacjenci odczuwają silny ból, prawidłowo dobrany lek w całości wiąże się z receptorami bólowymi, nie ma nadmiaru, który powoduje ekscytację. Natomiast lek nieprawidłowo dobrany, zbyt silny w stosunku do problemu, wywołuje euforię i tak toruje sobie drogę uzależnienie, pacjent chce więcej i częściej.

I zwiększa dawkę z powodu euforii, nie tego, że lek działa słabiej?
Tak, ta sama dawka nie powoduje z czasem już tak wspaniałego samopoczucia. U starszych osób to się rzadko zdarza, oni źle się czują, kiedy są pod euforyzującym wpływem leku, od razu to zgłaszają jako działanie uboczne. Trzeba uważać na młodych. Prawie wcale nie stosuję u nich leków opioidowych właśnie dlatego, że przy niedojrzałym układzie nerwowym łatwo stracić kontrolę.
Widzę dwie skrajności – są osoby, które biorą leki przeciwbólowe jak cukierki, bo boli, ale są i takie, które nawet przy migrenie nie chcą niczego przyjmować, uważając, że leki to chemia i trucizna. Ale pani mówi, że przewlekły ból jest dla organizmu stresem.

Czy ten nie szkodzi nam bardziej niż lek?
Zdecydowanie szkodzi. Pacjenci czasem mówią: „Boję się brać mocny lek, bo prowadzę samochód i to może wpływać na moje reakcje”. Pytam wtedy prowokacyjnie: „A z silnym bólem jest pan bezpiecznym kierowcą?”. Możemy uzgodnić leki, które pozwolą bezpiecznie jeździć i zredukować ból. Często spotykam pacjentów, którzy wprost komunikują, że stałe przyjmowanie leków przeciwbólowych powoduje u nich poczucie nieodwracalności schorzenia, a nie są gotowi się z tym pogodzić. Wtedy wypisuję lek, który można zażywać nieregularnie i pacjent sam decyduje, czy i kiedy go przyjmie.

Do kogo się kierować? Czy lekarz rodzinny ma odpowiednią wiedzę, czy szukać poradni leczenia bólu?
Lekarz rodzinny ma oczywiście pewien zakres wiedzy i często jest w stanie pomóc, choćby zlecić badania. Bo leczenie objawowe, czyli uśmierzanie bólu, wdrażamy dopiero, kiedy wiemy, z czego ten ból wynika, że nie zagraża życiu, że nie da się zlikwidować przyczyny. Jeśli leczenie u lekarza rodzinnego nie jest skuteczne, warto poszukać poradni leczenia bólu. Niestety, jest ich mało, zwłaszcza tych z umową z NFZ.

Czemu tak się dzieje, nie doceniamy wagi leczenia bólu?
Na pewno jedną z przyczyn jest to, że w Polsce nie ma takiej specjalizacji medycznej. Leczeniem bólu przewlekłego zajmują się różni specjaliści, na przykład anestezjolodzy, jak ja, ortopedzi, neurolodzy, onkolodzy i inni. Większość z nas to entuzjaści. Robimy kursy we własnym zakresie, jeździmy na szkolenia za granicę, bo nas to interesuje. To wspaniała praca, która daje dużo satysfakcji, bo życie pacjenta, którego udało się uwolnić od cierpienia, a także całej jego rodziny, zmienia się na dużo lepsze. 

Dr n. med. Anna Rupniewska absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Specjalistka anestezjologii, intensywnej terapii i medycyny paliatywnej. Założycielka KOI Centrum Leczenia Bólu w Warszawie.