Anna Sierant - Istnieją wskazania do zamrożenia komórek jajowych w Polsce. Nikt nie przychodzi do kliniki ot tak. Ekspert wyjaśnia niejasności związane z mrożeniem jajeczek
00:00
Temat mrożenia komórek jajowych wrócił ostatnio do publicznej debaty za sprawą Magdy Linette, która w wywiadzie dla „New York Timesa” opowiedziała o swojej decyzji zabezpieczenia płodności na przyszłość. Kto w Polsce może skorzystać z takiej procedury, jakie są wskazania medyczne i co na ten temat mówią przepisy? Na pytania dotyczące tzw. mrożenia jajeczek odpowiada dr hab. n. med. Michał Kunicki, ginekolog i endokrynolog z Kliniki INVICTA.
- Ekspert odpowiada na pytania najczęściej pojawiające się w kontekście mrożenia komórek jajowych w Polsce.
- Ginekolog wyjaśnia, kto może zamrozić jajeczka i przedstawia, jak wygląda, krok po kroku, cała procedura.
- Dr hab. Michał Kunicki mówi również, kobiety w jakim wieku najczęściej korzystają z procedury.
- Lekarz zdradza także, jaki procent kobiet decyduje się po czasie wykorzystać zamrożone komórki jajowe. Odpowiedź może być zaskakująca.
Anna Sierant: Na sam początek zapytam, kto w Polsce może poddać się procedurze mrożenia komórek jajowych? Czy można to zrobić wyłącznie z powodu zabezpieczenia płodności na przyszłość? Jak to wygląda w przypadku pacjentek onkologicznych?
Dr hab. n. med. Michał Kunicki: Proces ten jest ściśle regulowany przepisami. W Polsce obowiązuje ustawa o leczeniu niepłodności, która ma już ponad 10 lat – została uchwalona w roku 2015. Napisano w niej, że możemy pobierać i mrozić komórki jajowe, które my – jako lekarze – nazywamy oocytami, gdy występują ku temu wskazania medyczne.
Jakie to mogą być wskazania?
Są one definiowane jako te, które powodują ryzyko utraty bądź upośledzenia płodności. Mogą być wywołane chorobami, leczeniem onkologicznym oraz czasami być wynikiem niektórych zabiegów operacyjnych. O tym, czy u danej pacjentki można te komórki zamrozić, decyduje lekarz – po zebraniu wywiadu i ocenie wskazań.
Komu więc można zamrozić oocyty? Tu otwiera się wielki zbiór pacjentek.
Podstawowe wskazania to te onkologiczne. Dla tych kobiet dedykowana jest specjalna ścieżka postępowania – panie chorują przecież na nowotwory w każdym wieku, także reprodukcyjnym.
Kolejną grupą są pacjentki ze zmniejszającą się rezerwą jajnikową. Tę rezerwę można w różny sposób określać, a marker podstawowy, zasadniczy to AMH. Jeśli w pierwszym i kolejnych badaniach zaobserwujemy, że ta rezerwa się zmniejsza, to jest wskazanie, by te komórki jajowe zamrozić. Oczywiście z czasem u każdej kobiety ta rezerwa jest mniejsza – tu mówimy o nadmiernym, nieproporcjonalnym spadku.
Jedną z chorób, które mogą powodować zmniejszanie rezerwy jajnikowej, jest endometrioza. Choroba bardzo uciążliwa, wpływająca na różne aspekty życia, w tym właśnie na płodność. To również choroby reumatologiczne czy – w niektórych przypadkach – cukrzyca. Także wszystkie choroby, które mogą prowadzić do uszkodzenia naczyń, odpowiadających za to, że jajnik jest odpowiednio odżywiony. Wymienić należy i te powodujące stan zapalny w organizmie, niszczący stan jajników.
Wskazaniem do tzw. zamrożenia jajeczek jest też wywiad rodzinny, z którego wynika, że mama czy babcia wcześnie przestały miesiączkować. Niektóre osoby – choć to rzadsze przypadki – przychodzą do nas już po badaniach genetycznych, które wskazały na pewne nieprawidłowości wskazujące na większe ryzyko wcześniejszej utraty płodności.. I one również mogłyby podlegać pod wskazanie do zamrożenia jajeczek. Wcześniejsza niewydolność jajników częściej występuje u kobiet z chorobami autoimmunologicznymi, na przykład w niektórych chorobach tarczycy, cukrzycy czy chorobach reumatologicznych.
Czyli tych wskazań jest niemało.
Właśnie. Począwszy od wskazań onkologicznych, przez endometriozę, po choroby autoimmunologiczne. Warto o tym pamiętać – ustawa, o której wcześniej wspomniałem, ani niczego wprost nie zabrania, ani ściśle nie definiuje, poza wskazaniami onkologicznymi.
W polskiej ustawie nie wspomniano jednak o tzw. social freezing, czyli profilaktycznym zabezpieczeniu płodności na przyszłość.
Tak, to różni ją od przepisów w niektórych z krajów, ale Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz my – lekarze, którzy się tym zajmują – zwracamy uwagę, by dokładnie przeczytać ustawę z 2015 roku.
Wszyscy zgodzimy się chyba – choć nie jest to wprost wskazane – że utrata płodności postępująca z wiekiem może być dużym stresem dla kobiety, a w ustawie nie znalazł się wprost zapis zabraniający mrożenia komórek jajowych w celu zabezpieczenia płodności w przyszłości.
Jeśli kobieta się o swoją przyszłą płodność obawia i chce w tej sprawie zadziałać, warto zrobić dokładny wywiad medyczny. Często okazuje się, że ta teoretycznie zdrowa osoba nie zawsze nią jest. Na co wskazuje wywiad rodzinny czy występujące u niej cechy endometriozy.
Zgodnie z literą prawa pojawia się wiec wcale niemało wskazań do zamrożenia komórek jajowych. Nikt nie przychodzi do kliniki ot tak, zamrozić komórki jajowe. Często towarzyszy temu strach, stres, w niektórych przypadkach również depresja.
A czy, jak wynika z pana doświadczenia, w ostatnich latach kobiety decydują się na mrożenie komórek jajowych częściej niż wcześniej? Czego pacjentki się najbardziej obawiają?
My dysponujemy przede wszystkim danymi, które dotyczą przede wszystkim pacjentów zgłaszających się z przyczyn onkologicznych. Ale oczywiście kliniki wiedzą, z jakich powodów zabiegi są wykonywane, wśród nich są te, o których wspomniałem wcześniej. Mogę powiedzieć o swoich obserwacjach, a nie oficjalnych danych naukowych – zauważam, że coraz częściej zgłaszają się do nas młodsze kobiety. Oczywiście, określenia „młodsze” czy „starsze” to kwestie dyskutowalne, ale mówię o osobach w wieku 28-30 lat.
Drugą grupą są kobiety starsze, mające lat 40 i więcej.
No właśnie: czy istnieje górna granica wieku, do której można mrozić jajeczka?
W przypadku mrożenia komórek jajowych z powodu leczenia onkologicznego ta granica wynosi 40 lat. Poza tym nie ma sztywnej granicy, ale jest rozsądek biologiczny i medyczny.
Komórki są mrożone nie dla sztuki, tylko po to, by w przyszłości uzyskać ciążę. Warunki biologiczne cały czas będą się zmieniały, trzeba więc odpowiedzieć sobie na pytanie, jak wiek kobiety wpłynie na poród oraz zdrowie – tak samo mamy, jak i dziecka. O tym wszystkim należy porozmawiać z pacjentką i udzielić najbardziej szerokiej i rzetelnej wiedzy w tym zakresie.
Podsumowując, kwestiami które należy rozważyć są więc: bezpieczeństwo pacjentki, rozsądek medyczny, biologiczny, prawdopodobieństwo uzyskania ciąży. Są one zresztą ważne u wszystkich pacjentek, nie tylko tych starszych.
A jeśli już zapadnie decyzja o tzw. mrożeniu jajeczek, to jak będzie wyglądał cały ten proces – od pierwszej wizyty do zamrożenia komórek?
Zaczynamy od dokładnego zebrania wywiadu i ustalenia wskazań, czyli: sprawdzenia rezerwy jajnikowej (AMH, FSH), wykonujemy również badania hormonalne, w zależności od wskazań lekarskich. Potrzebne są też – i nakazane ustawą – badania infekcyjne na takie choroby jak: żółtaczka typu B, C, HIV, kiła, chlamydie. Wykonuje się również badanie biocenozy pochwy.
To badania niezbędne z punktu widzenia ginekologa, oczywiście są też dodatkowo te zlecane przez anestezjologa, bo komórki jajowe są pobierane w trakcie znieczulenia. Tu będą potrzebne: grupa krwi, morfologia, badania układu krzepnięcia, wątrobowe, lipidogram. To takie najszerzej rozumiane minimum. Pacjentka jest je w stanie wykonać nawet w ciągu jednego dnia.
Oczywiście jeśli przychodzą do nas pacjentki z konkretnymi chorobami, wykonywane są kolejne badania, związane z daną pacjentką.
A co następuje po tych badaniach?
To zależy. Jeśli chodzi o zabezpieczenie płodności przed leczeniem onkologicznym lub w jego trakcie, odbywają się konsultacje pomiędzy onkologiem, ginekologiem i pacjentką. Czasem tego czasu jest bardzo mało, bo leczenie onkologiczne trzeba wdrożyć jak najszybciej.
W pozostałych przypadkach następuje krótkie 7-10-dniowe leczenie gonadotropinami (leki gonadotropinowe są drogie, refundowane wyłącznie w przypadku pacjentek onkologicznych). Pacjentka dostaje leki powodujące rośnięcie pęcherzyków. Proces ten jest oczywiście kontrolowany i w momencie, w którym mamy już odpowiednią ilość pęcherzyków, kończymy cykl i prowadzimy do pobrania.
Właśnie: na forach poświęconych mrożeniu jajeczek często pojawia się pytanie o to, czy samo pobranie komórek jajowych jest bolesne. Ale skoro wspomniał pan wcześniej o anestezjologu, to nie jest?
Tak, po leczeniu gonadotropinami umawiamy się na pobranie komórek jajowych. To krótka wizyta, która trwa 10-15 minut, wykonujemy znieczulenie dożylne, krótkotrwałe, pobieramy płyn z pęcherzyków, tzw. cumulusy, w których znajduje się komórka jajowa. Następnie pacjentka jest wybudzana, obserwowana w sali pooperacyjnej. I w tym momencie ten pierwszy proces uznajemy za zakończony.
Mrożenie komórek jajowych to jedna rzecz, ich przechowywanie – druga, a późniejsze wykorzystanie – trzecia. Co jeśli chce je wykorzystać np. singielka czy kobieta w związku jednopłciowym?
No właśnie – ustawa mówi, że musi zgłosić się para heteroseksualna. Nie musi to być małżeństwo, ale jasno trzeba powiedzieć, że nie będziemy mogli wykonać zapłodnienia, jeśli nie będzie partnera. Każdy aspekt mrożenia jajeczek trzeba więc wcześniej omówić i przemyśleć.
Kobiety często pytają również o cenę: czy może pan mniej więcej określić, jakie są to koszty?
To też zależy. Żeby mieć 70-80% szans na uzyskanie ciąży, to w przypadku kobiet poniżej 35. roku życia, warto uzyskać od 10 do 15 komórek jajowych, od 35. do 37. roku życia to już od 15 do 20 komórek, do 40. roku – 20 lub więcej. To oczywiście tylko założenia, czysto statystycznie w różny sposób pokazywane w literaturze.
Uzyskanie 20 komórek przy niskiej rezerwie jajnikowej – gdy mamy 2,3 czy 4 pęcherzyki, w których może być komórka – oznacza wykonanie wielu nierefundowanych procesów. Nie tylko chodzi o samo mrożenie komórek, ale też wcześniejsze leczenie.
Podanie jednej ceny jest więc trudne do określenia. Zależy bowiem przede wszystkim od liczby pobrań, na którą – po konsultacji z lekarzem – zdecyduje się pacjentka. Do tej ceny dochodzi również koszt przechowywania komórek jajowych – w przypadku pacjentek onkologicznych jest on refundowany do 4 lat. A w pozostałych przypadkach zależy od ustaleń konkretnych klinik – pacjentka nie płaci za przechowywanie jednej komórki jajowej, a tych z całego cyklu. Mogą to być cykle roczne, czy 2-3-letnie.
A jaki procent kobiet, które zamroziły jajeczka, zgłasza się potem, by je wykorzystać?
I tu odpowiedź może być zaskakująca, bo – jak wynika z naszych obserwacji – zgłaszalność rośnie, ale wynosi od 5 do 25% – najczęściej w krajach Beneluksu. Dlaczego tak się dzieje? Pewnie wpływa na to szereg różnych czynników, jak poznanie partnera – zajście w ciążę drogą naturalną lub brak partnera i decyzja o niewykorzystaniu komórek. Część singielek czy kobiet w związkach jednopłciowych może zdecydować się na przeniesienie komórek zagranicę, gdzie nie jest potrzebne posiadanie partnera do tego, by te komórki wykorzystać. Wśród przyczyn można również wymienić pojawienie się nowych chorób, które powodują, że ciąża staje się zagrożeniem dla zdrowia.
Dr hab. n. med. Michał Kunicki, doktor habilitowany nauk medycznych, specjalista ginekologii i położnictwa oraz endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości. Od 2011 r. zajmuje się leczeniem niepłodności partnerskiej i zaburzeń endokrynologicznych w Klinice INVICTA w Warszawie. Członek ESHRE, PTMR, Polskiego Towarzystwa Endokrynologii Ginekologicznej. Autor licznych publikacji naukowych.