Zgiełk w mózgu – na czym polega ADD, czyli zespół deficytu uwagi?

Fragment książki Gabora Mate, „Rozproszone umysły. Przyczyny i leczenie zespołu deficytu uwagi”, wyd. Czarna Owca

Zespół deficytu uwagi określają trzy zasadnicze cechy, spośród których dwie wystarczają do postawienia diagnozy: słaba koncentracja, niedostateczna kontrola impulsów oraz nadpobudliwość. Charakterystyczną oznaką ADD jest automatyczne, mimowolne „odłączanie się”, frustrująca nieobecność umysłu. Człowiek nagle odkrywa, że nie usłyszał nic z tego, czego słuchał, nie zobaczył nic z tego, na co patrzył, i nie pamięta nic z tego, na czym próbował się skupić. Pomija informacje i wskazówki, zostawia rzeczy w przypadkowych miejscach i z trudem stara się nadążyć za tokiem rozmowy. Odłączenie się stwarza praktyczne trudności i przeszkadza czerpać radość z życia. „Słuchanie muzyki w sposób ciągły i pełny jest dla mnie abstrakcją” – powiedział mi pewien nauczyciel ze szkoły średniej. „Mój umysł zaczyna błądzić po zaledwie kilku akordach. Wysłuchanie choćby jednej krótkiej piosenki w radiu w samochodzie jest dla mnie sporym wyzwaniem”. Taka osoba ma poczucie odcięcia od rzeczywistości, niemal bezcielesnego odgrodzenia od fizycznej teraźniejszości. Jeden z pacjentów opisał to następująco: „Czuję się jak ludzka żyrafa; zupełnie jakby moja głowa unosiła się w innym świecie, wysoko nad ciałem”.

Wspomniana nieobecność umysłu jest jedną z przyczyn dekoncentracji i bardzo krótkiego czasu skupienia, jakie nękają dorosłych i dzieci z ADD w każdej sytuacji, z wyjątkiem najbardziej motywujących i wciągających czynności. Wygląda to prawie jak celowe niedostrzeganie; tak jakby dana osoba intencjonalnie robiła wszystko, byle tylko nie zdawać sobie sprawy z tego, co ją otacza. Komplementuję żonę za nową ozdobę w salonie, a w odpowiedzi dowiaduję się, że przedmiot ten stoi w tym miejscu od miesięcy, a może nawet od lat.

Podatność na dekoncentrację sprzyja chaosowi. Przypuśćmy, że decydujesz się posprzątać swój pokój, który na ogół wygląda tak, jakby przeszedł przezeń tajfun. Podnosisz książkę z podłogi i odkładasz ją na półkę. Kiedy to robisz, zauważasz, że dwa tomy poezji Williama Carlosa Williamsa nie stoją obok siebie. Zapominasz o leżących na podłodze różnościach i wyciągasz jeden z tomów, chcąc wstawić go obok jego towarzysza. Przewracasz kartkę i zaczynasz czytać wiersz. W poemacie jest nawiązanie do klasyki, co skłania cię do zerknięcia do przewodnika po mitologii greckiej; na tym etapie gubisz się, bo jeden wątek prowadzi do innego. Godzinę później twoje zainteresowanie starożytną mitologią chwilowo się wyczerpuje, wracasz więc do pierwotnego zadania. Polujesz na brakującą do pary skarpetę, która najwyraźniej zrobiła sobie wolne – być może na zawsze – aż nagle jakiś inny leżący na podłodze element garderoby przypomina ci, że przed wieczorem powinieneś zrobić pranie. Gdy schodzisz na dół, trzymając pod ręką kosz z brudnymi rzeczami, dzwoni telefon. Twój plan posprzątania w pokoju właśnie legł w gruzach.

Umysłowi ADD brakuje wzorca porządku – mentalnego modelu jego zaprowadzania. Możesz nawet umieć wyobrazić sobie czysty i uporządkowany pokój, ale brakuje ci ukierunkowania na wykonanie pracy, która tym zaowocuje. Zacznijmy od tego, że wyzbywanie się czegokolwiek budzi głęboką niechęć: kto wie, kiedy będziesz potrzebować egzemplarza „New Yorkera”, który od trzech lat zbiera kurz i nigdy na niego nie spojrzałeś? Na wszystko jest mało miejsca. Masz wrażenie, że nigdy nie dasz rady opanować kosmicznego bałaganu w książkach, dokumentach, czasopismach, ubraniach, płytach kompaktowych, listach, na które trzeba odpowiedzieć, i wielu innych przedmiotach – po prostu partiami przenosisz ten chaos z jednego miejsca w drugie. Jeśli od wielkiego dzwonu ci się uda, dobrze wiesz, że ten porządek jest tymczasowy. Wkrótce znów zaczniesz przekopywać się przez sterty rzeczy, szukając jakiegoś potrzebnego przedmiotu, który – dasz głowę – widziałeś w zapomnianym kącie czy zakamarku. Rządzi prawo entropii – porządek przemija, chaos jest absolutny. Niewiele osób z ADD może się pochwalić wybitnymi umiejętnościami inżynieryjnymi, pozwalającymi na niemal intuicyjne demontowanie i składanie skomplikowanych urządzeń czy podzespołów. Trudności z koordynacją przekładają się na wiele innych umiejętności – zwłaszcza w obszarze precyzyjnej kontroli motorycznej. Rzeczy wylatują z rąk, stopy są nadeptywane, piłki lecą w niewłaściwym kierunku. Obiekty ułożone jeden na drugim podczas sprzątania są skazane na kolaps. Numery telefonów są bazgrane w niewłaściwej kolejności; nawet jeśli dasz radę odczytać to, co napisałeś, i tak nie masz pewności wybrania właściwego numeru.

Jak wiele innych osób z ADD, mam trudności z wyobrażaniem sobie świata w trzech wymiarach albo dostrzeganiem przestrzennych zależności między obiektami, bez względu na to, jak dobrze zostały zobrazowane. Gdy czytając powieść, docieram do opisu, powiedzmy, pokoju z biurkiem tutaj, łóżkiem tam, oknem i stolikiem nocnym, moja wyobraźnia po prostu się gubi. Pytając na ulicy o drogę, człowiek z ADD traci orientację, zanim jego informator dotrze do połowy pierwszego zdania. Na szczęście większość opanowała sztukę kiwania głową. Wstydząc się przyznać do niezrozumienia i zdając sobie sprawę z daremności proszenia o dodatkowe wskazówki, które zapewne pojąłby niewiele lepiej, pytający po mistrzowsku udaje tego, który rozumie. A potem wyrusza, powierzając swój los szczęściu.

„Jeśli skręcenie w niewłaściwą stronę jest prawdopodobne w pięćdziesięciu procentach, zrobię to w trzech przypadkach na cztery” – powiedział jeden z moich pacjentów z ADD. Deficyt w obszarze orientacji przestrzennej idzie w parze z dekoncentracją. Porządek po prostu nie ma szans. Kwestia dekoncentracji w ADD nie jest uniwersalna. Wielu rodziców i nauczycieli się myli: dziecko może poświęcić niektórym czynnościom kompulsywną, hiperskupioną uwagę. Ale hiperskupienie, które wyklucza świadomość otoczenia, przekłada się też na niedostateczną regulację uwagi. Ponadto często wiąże się ono z czymś, co można opisać jako „uwagę bierną” – na przykład podczas oglądania telewizji czy grania w gry wideo. Uwaga bierna pozwala umysłowi działać automatycznie, nie wymagając od mózgu wydatkowania większej energii. „Uwaga aktywna”, czyli pełne zaangażowanie umysłu i wykonywanie pracy przez mózg, pojawia się tylko w szczególnych okolicznościach silnej motywacji. Mózg ADD cierpi na braki w obszarze uwagi aktywnej, gdy trzeba się skoncentrować na czymś mało interesującym.

Zdolność do skoncentrowania się na interesującej czynności nie wyklucza ADD, ale żeby się skupić, osoba z ADD potrzebuje o wiele silniejszej motywacji niż inni ludzie. Nieznajomość tego faktu prowadzi do nietrafionych lekarskich diagnoz. „Cechą charakterystyczną naszego pacjenta – napisał psychiatra wykładowcy uniwersyteckiego ze stwierdzonym zespołem deficytu uwagi, którego lekarz rodzinny poprosił o konsultację – jest bardzo trudna dla pacjentów z ADD umiejętność skupienia się na czymś, co go naprawdę interesuje”. Ale nie na tym polega prawdziwa trudność. Paraliżująco trudne jest pobudzenie mechanizmów motywacji w mózgu pod nieobecność osobistego zainteresowania.

ADD ma charakter sytuacyjny: nawet u tej samej osoby jego oznaki mogą być bardzo zróżnicowane, zależnie od okoliczności. Są na przykład zajęcia, na których dziecko z ADD radzi sobie znakomicie, choć na innych jest rozproszone, nieefektywne i może zakłócać spokój. W takich przypadkach nauczyciele mogą dojść do wniosku, że dziecko świadomie decyduje o tym, kiedy przysiąść fałdów i pilnie pracować. Dzieci z ADD często są narażone na jawną nieprzychylność i publiczne szykany z powodu zachowań, których nie są świadome. Te dzieci nie są celowo nieuważne ani nieposłuszne. W grę wchodzą rządzące nimi siły emocjonalne i neurofizjologiczne. Przyjrzymy się im we właściwym czasie. Drugą niemal uniwersalną cechą ADD jest impulsywność w słowach i czynach, połączona ze słabo kontrolowaną reaktywnością emocjonalną. Dorosły albo dziecko z ADD z trudnością powstrzymuje się od przeszkadzania innym, czekanie na swoją kolej w dowolnych aktywnościach uważa za torturę i często działa lub mówi pod wpływem impulsu, jakby niepoprzedzonego żadnym namysłem. Przykre konsekwencje nietrudno przewidzieć. „Chcę się kontrolować – powiedział mi pewien trzydziestotrzyletni mężczyzna podczas pierwszej wizyty w moim gabinecie – ale umysł mi na to nie pozwala”. Impulsywność może się wyrażać w formie kupowania niepotrzebnych przedmiotów pod wpływem chwilowego kaprysu, bez względu na koszty i następstwa. „Zakupy impulsywne?!” – wykrzyknął inny mężczyzna podczas pierwszej rozmowy. „Gdyby było mnie na to stać, impulsywnie kupiłbym cały świat”.

Trzecią ważną cechą ADD jest nadpobudliwość. W tradycyjnym ujęciu przejawia się ona trudnościami w pozostawaniu w fizycznym bezruchu, lecz może występować w formach nieoczywistych dla obserwatora. Zwykle da się dostrzec jakąś niespokojność – stukanie palcami, podrygiwanie stóp, poruszanie udami, obgryzanie paznokci, zgrzytanie zębami. Nadpobudliwość może też przyjąć formę nadmiernej gadatliwości. W nielicznych przypadkach, zwłaszcza u dziewcząt, nadpobudliwość nie występuje w ogóle. Takie dzieci przechodzą przez szkołę nieuważne i nieobecne duchem, ale ponieważ nie sprawiają kłopotów, przepycha się je do następnej klasy. Choć stwierdzenie nadpobudliwości nie jest konieczne do postawienia diagnozy ADD, przeżycia niektórych pacjentów bywają dramatyczne. „Jedyne, co było w stanie mnie spowolnić, to syrena policyjna, gdy łapano mnie na przekroczeniu prędkości” – powiedziała dwudziestosiedmioletnia kobieta.

Wiele dzieci z ADD jest niezwykle gadatliwych. Pewien chłopiec z drugiej klasy szkoły podstawowej paplał tak nieustannie, że koledzy nazwali go Talk Bird, gadającym ptaszkiem. Jego rodzice też często starali się go uciszać. Takie dziecko zdaje się komunikować, że jest do tego stopnia odcięte od innych ludzi i tak niespokojne, że jeśli nie będzie w dwójnasób starać się o podtrzymanie z nimi kontaktu, zostanie samo. Umie to zrobić tylko słowami. Nie zna innego sposobu. Niektórzy dorośli z ADD zwierzali mi się, że gadają jak katarynka po części dlatego, że do głowy wpada im tak wiele słów i zwrotów, iż bojąc się zapomnieć o tych najważniejszych, wyrzucają je z siebie w zawrotnym tempie.

Osoba z ADD odbiera swój umysł jako perpetuum mobile. Gdy tylko nie ma aktywności, na jakiej mogłaby się skupić, niczego, co odwróci albo przykuje jej uwagę, pojawia się u niej silna niechęć do nudy; wręcz awersja. Nieustający brak spokoju jest wewnętrznie odczuwalny jako stały zgiełk w mózgu, czy też nieustanny „biały szum”, jak nazwał to zjawisko doktor John Ratey, psychiatra z Harvardu. Bezlitosna presja umysłu nie ma konkretnego celu ani kierunku. Już w 1934 roku w artykule zamieszczonym w „The New England Journal of Medicine” opisano niepokojącą cechę niektórych ludzi, nazwaną przez autorów publikacji „organicznym zapałem”. Ja na przykład rzadko miewam chwile relaksu wolne od natychmiastowego i kłopotliwego poczucia, że powinienem robić coś innego. Niedaleko pada jabłko od jabłoni. W wieku ośmiu lub dziewięciu lat mój syn powiedział mi: „Bez przerwy mi się wydaje, że powinienem coś robić, ale nie wiem co”. Najstarszą osobą, której przepisałem środek psychostymulujący, była osiemdziesięciopięcioletnia kobieta, która po zażyciu ritalinu po raz pierwszy w życiu była w stanie usiedzieć nieruchomo dłużej niż przez kwadrans.

Wewnętrzny niepokój współistnieje z długimi fazami prokrastynacji. Aby włączył się aparat motywacyjny, groźba kary lub obietnica nagrody muszą mieć charakter natychmiastowy. Bez porywającego przypływu adrenaliny wynikającego z wyścigu z czasem górę bierze bezwładność. Ani razu w liceum i na studiach nie zacząłem odrabiać lekcji albo pisać wypracowania inaczej niż na dzień przed terminem.
W epoce tradycyjnych maszyn do pisania moje robocze kopie musiały służyć jako kopie ostateczne. Przypominały patchwork: błędy zaklejałem małymi kawałkami papieru, na których pospiesznie gryzmoliłem poprawki. Choć, gdy jest coś, czego osoba z ADD chce, o cierpliwości i prokrastynacji można zapomnieć. Musi to zrobić, zdobyć, osiągnąć albo doświadczyć tego natychmiast.

Częste i frustrujące zaniki pamięci są u osób z ADD codziennością. Mój serdeczny przyjaciel Brian cierpi na zespół deficytu uwagi. Ma psa. Nawzajem wyprowadzają się na spacery. Gdy Brian wkłada płaszcz, czapkę i buty, pies leży pod stołem kuchennym i czeka. Brian wychodzi z domu – pies ani drgnie. Nie ruszy się, dopóki Brian nie wróci do domu po raz trzeci po klucz, portfel czy cokolwiek innego, czego zapomniał za pierwszym i drugim razem. Pies nauczył się tego, obserwując swojego właściciela, co stanowi chyba najlepszy komentarz. Mój najświeższy problem z pamięcią, gdy piszę te słowa, zaobserwowałem cztery dni temu. Przyjechałem na lotnisko Ben Guriona w Tel Awiwie, spakowany i przyszykowany do lotu powrotnego do domu w Vancouver. Byłem z siebie zadowolony, że dla odmiany udało mi się gdzieś dotrzeć na czas. Podczas odprawy pracownica lotniska zerknęła na mój bilet. Na jej twarzy pojawiło się zakłopotanie. „Ale pański lot jest zarezerwowany na jutro” – powiedziała wreszcie. Być może nieświadomie próbowałem powetować sobie wszystkie inne przypadki, gdy docierałem na lotniska w ostatniej chwili.

Często pytano mnie, jak przy takich uwarunkowaniach udało mi się przejść przez trudy studiów medycznych. Ogólna odpowiedź brzmi tak, że wielu osobom udaje się osiągać znaczące sukcesy pomimo ADD. Zespół deficytu uwagi miewa destrukcyjny wpływ na
różne aspekty życia. Pozorny sukces zawodowy pracoholika może maskować poważne problemy w innych obszarach. Prawdą jest też, że jak wszystko inne, ADD może mieć różne nasilenie, a spektrum jego odmian jest bardzo szerokie. Choć odkąd pamiętam, chciałem zostać lekarzem, na akademię medyczną trafiłem dopiero w wieku dwudziestu ośmiu lat, po kilku życiowych zakrętach. Tuż po dwudziestce stopniowo ograniczałem swoje akademickie ambicje, bo nie potrafiłem konsekwentnie się uczyć. Pewnego pamiętnego dnia na drugim roku wszedłem do sali egzaminacyjnej z przekrwionymi oczami, po przeczytaniu pięciu sztuk Szekspira od północy do siódmej rano. Niestety, pomyliłem terminy egzaminów – ten konkretny nie dotyczył Szekspira, tylko literatury europejskiej. I tak to się odbywało, semestr po semestrze. Na trzecim roku zrezygnowałem. Na uczelni medycznej najgorzej wiodło mi się przez pierwsze dwa lata, gdy nacisk położony był głównie na nauki podstawowe, wykładane z porażającą szczegółowością. Nawet wtedy jednak przygotowania do egzaminu niezmiennie zaczynałem poprzedniego wieczoru. Z biegiem lat, w miarę jak kolejne przedmioty stawały się bardziej praktyczne i zorientowane na pacjenta, łatwiej było mi się zmotywować i zaangażować. A choć studia medyczne są trudne, wiążą się z licznymi terminami, egzaminami do zdania i przeszkodami do pokonania, jest to nie tyle jedno długoterminowe przedsięwzięcie, ile długa seria krótkich zadań.

Patrząc wstecz na swoje życie, dorosły z ADD widzi niespełnione intencje i niezliczone plany, które nigdy nie zostały w pełni zrealizowane. „Jestem osobą o permanentnym potencjale” – powiedział mi jeden z pacjentów. Początkowe przypływy entuzjazmu szybko opadają. Ludzie opowiadają o niedokończonych murach oporowych, które zaczęli budować ponad dziesięć lat temu, o częściowo skonstruowanych łodziach, które całymi latami zajmują miejsce w garażu, o rozpoczynanych i porzucanych kursach, przerywanych w połowie książkach, skreślonych przedsięwzięciach biznesowych, nienapisanych opowiadaniach i wierszach... o wielu, wielu nieprzebytych drogach.

Problem stanowią też umiejętności społeczne. Jest coś w ADD, co utrudnia zdolność rozpoznawania granic międzyludzkich. Choć są nieliczne dzieci z zespołem deficytu uwagi, które wzbraniają się przed dotykiem, we wczesnym dzieciństwie większość z nich dosłownie
wchodzi dorosłym na głowę i zasadniczo przejawia prawie nienasycone pragnienie kontaktu fizycznego i emocjonalnego. Do innych dzieci podchodzą z naiwną otwartością, która na ogół jest odtrącana. Mając kłopoty z odczytywaniem wskazówek społecznych, często są skazane na ostracyzm rówieśników. Rodzice cierpią, patrząc na wykluczanie ich dziecka z zabaw na szkolnym podwórku, przyjęć urodzinowych, noclegów u przyjaciół czy wymiany walentynkowych kartek.

Choć ADD na ogół wiąże się ze słabymi umiejętnościami społecznymi, nie zawsze tak się dzieje. Są dzieci z ADD bardzo komunikatywne i szalenie popularne. Z mojego doświadczenia wynika, że taki sukces skrywa brak pewności siebie w ważnych obszarach funkcjonowania i maskuje kruchą samoocenę – świadomość tego może się jednak wyłonić dopiero w późnym wieku nastoletnim lub po przekroczeniu dwudziestki. Dorośli z ADD mogą być postrzegani jako powściągliwi i aroganccy albo męcząco gadatliwi i grubiańscy. Wielu można rozpoznać po kompulsywnym żartowaniu, strzelaniu słowami niczym z karabinu maszynowego, pozornie przypadkowym i bezcelowym przeskakiwaniu z jednego tematu na inny oraz nieumiejętności wyrażenia jakiejś koncepcji bez wyczerpania całego słownika. „Nigdy w życiu nie dokończyłem żadnej myśli” – ubolewał pewien młody człowiek. Mężczyźni i kobiety z ADD cechują się niemal namacalną intensywnością bycia, na którą inni reagują niepokojem i odruchowym wycofaniem.

„Zupełnie jakbym była z Marsa, a wszyscy inni z Ziemi” – powiedziała pewna czterdziestolatka. Inna kobieta wyraziła się zaś tak: „Wszyscy wydają się należeć do klubu jakichś miłych osób, a ja jestem wykluczona”. Wszechobecne jest poczucie bycia na zewnątrz i zerkania do środka; swoistego niezrozumienia przez otoczenie. Na spotkaniach towarzyskich zwykle dryfuję na obrzeża ze świadomością, że jakoś nie udaje mi się przeniknąć do sedna rozmów. Obserwuję dyskutujących ludzi, których mogę nawet dobrze znać, z bolesnym przeświadczeniem, że nie mam nikomu nic do powiedzenia. Rozmowy towarzyskie zawsze stanowiły dla mnie zagadkę. Czasami przyglądałem się ludziom toczącym ożywioną dyskusję i żałowałem, że nie mogę się stać niewidzialny, aby ich usłyszeć – nie po to, by podsłuchiwać, ale by raz na zawsze dowiedzieć się, o czym można rozmawiać. Pacjenci z ADD mówią mi o swoich doświadczeniach mniej więcej to samo. „Nie wiem, jak rozmawiać o błahostkach, albo boję się, że palnę coś głupiego” – powiedziała moja dwudziestosześcioletnia rozmówczyni. Prawda jest taka, że gdy dorosła osoba z ADD już włączy się do rozmowy, często nudzi ją drobiazgowe roztrząsanie płytkich jej zdaniem tematów.

Prowadząc wywiady z dorosłymi z zespołem deficytu uwagi, często trzeba nastawić się na kanonadę żartów. Zaskakujące zwroty i świadomie absurdalne skojarzenia ubarwiają historie życia, w których na ogół nie ma wiele do śmiechu. „Dzięki Bogu to tylko ADD” – powiedział mi jeden mężczyzna, gdy potwierdziłem jego diagnozę. „Zawsze myślałem, że jestem sałatką cezar, której brakuje grzanek”. Dzieci z ADD często odgrywają rolę klasowych klaunów. Nastroje dziecka z ADD bywają kapryśne – radosny uśmiech w jednej chwili może przerodzić się w grymas niezadowolenia albo rozpaczy. Wydarzenia wyczekiwane z radością i rozpoczynane z wielkim animuszem często kończą się gorzkim rozczarowaniem i nadąsaną, oskarżycielską rejteradą. Stany emocjonalne dorosłych z zespołem deficytu uwagi także gwałtownie i nieprzewidywalnie się zmieniają. Dobre i złe dni przeplatają się bez wyraźnego powodu. Wspólnym motywem każdego dnia, dobrego czy złego, jest dręczące poczucie braku czegoś, co jest w życiu ważne.