Depresja lekooporna. Czy coś może pomóc, gdy leki nie skutkują?

Jakie są przyczyny depresji lekoopornej? Czy tylko ta najcięższa, czyli endogenna depresja bywa odporna na terapie lekami?
Dziś już depresji nie dzielimy na endogenną i reaktywną. Czyli na taką, której przyczyny nie możemy wskazać, oraz na taką, która jest związana ze stresującymi wydarzeniami w życiu pacjenta. Dziś już nie zawsze zastanawiamy się, skąd się depresja wzięła. A pacjenci często przychodzą właśnie z poczuciem, że nie rozumieją przyczyn swojego stanu. Często słyszę w moim gabinecie: „Nie rozumiem, czemu tak się czuję, przecież nic złego nie dzieje się w moim życiu. W zasadzie teraz dopiero zaczyna się układać. A ja wcale się z tego nie cieszę!”. Niedawno jedna z pacjentek opowiadała, że przez kilka lat zbierali z mężem na samochód terenowy. A teraz, kiedy udało się go kupić, on wcale jej nie cieszy. Kolejna osoba skarżyła się, że nie ma ochoty przebywać z wnukami, to ją męczy, a zawsze cieszyła się, gdy przychodziły z wizytą, lubiła się z nimi bawić.

Jak objawia się depresja? Czy brak radości z tego, co powinno cieszyć, to sygnał ostrzegawczy?
Jeden z objawów. Jeśli dziś mówimy o zdiagnozowanej przez specjalistę depresji, to o takiej, która spełnia także inne diagnostyczne kryteria tej choroby. I można powiedzieć, że 70 proc. chorych na depresję reaguje pozytywnie na farmakologiczne leczenie przeciw­depresyjne. Oznacza to, że po sześciu, siedmiu tygodniach przyjmowania leków zauważają istotną poprawę: czują się spokojniej, już tak nie martwią się wszystkim, a nawet zdarza się im odczuwać radość.

Standardowe leczenie przeciwdepresyjne jest zatem skuteczne. A co jeśli leki nie pomagają?
Stwierdzenie, że chory cierpi na depresję lekooporną, wymaga dwóch cykli leczenia farmakologicznego. Czterech, sześciu tygodni przyjmowania jednego leku w odpowiedniej dawce, a gdy nie daje on efektu – zaordynowanie innego i ponowne odczekanie kilku tygodni. Jeśli po tych dwóch cyklach i zmianie leków nie ma poprawy, wtedy zastanawiamy się, czy pacjent został dobrze zdiagnozowany.

To może nie być depresja?
Zazwyczaj brak reakcji na leki wynika z dodatkowych problemów. Najczęściej okazuje się, że poza depresją występują także zaburzenia osobowości lub uzależnienie. Jeśli jest to zaburzenie osobowości, na przykład borderline, to same leki przeciwdepresyjne nie pomogą. A to dlatego, że przy tym zaburzeniu pozytywne efekty przynosi przede wszystkim psychoterapia, a nie farmakoterapia.

Taka terapia nie jest prosta, jednak możliwa, zwłaszcza gdy pacjentka – bo zazwyczaj zaburzenia osobowości borderline mają kobiety – wykazuje chęć współpracy z psychoterapeutą.

A jeśli w grę wchodzą uzależnienia?
Bywają one bardzo częstym powodem, dla którego leki przeciwdepresyjne nie przynoszą skutku. Osoby uzależnione nie mówią zazwyczaj psychiatrze o tym, że na przykład nadużywają alkoholu czy że zażywają narkotyki. A pytane o to, zaprzeczają istnieniu problemu. Tymczasem, żeby w takiej sytuacji skutecznie leczyć depresję, konieczna jest często najpierw terapia uzależnień. Podobnie kiedy pacjent od 20 lat łyka tabletki na uspokojenie przepisywane przez lekarza rodzinnego, więc nie uważa siebie za osobę uzależnioną i nie informuje o tym. Dopiero kiedy leki na depresję okazują się nieskuteczne i lekarz psychiatra zaczyna dociekać, co może być przyczyną lekooporności, dowiaduje się o tym uzależnieniu.

Czy można osobę uzależnioną od leków skutecznie i bezpiecznie leczyć farmakologicznie?
Nie jest to proste. Po pierwsze dlatego, że pacjent ma tendencję, żeby przyjmować tabletki na depresję w ilości większej, niż potrzeba. Po drugie, należałoby odstawić pozostałe leki, co nie jest proste w wypadku uzależnienia, gdyż wtedy pojawiają się kłopoty ze snem, nerwowość czy agresja. W skrajnych przypadkach uzależnienia od alkoholu, narkotyków czy leków pacjent musi więc trafić do szpitala. Leczenie odwykowe jest konieczne, ale bywa niemożliwe w warunkach domowych. Dodam może też, że często trudno ustalić, czy pacjent najpierw zapadł na depresję, czy uzależnił się. Nie jest jednak aż tak ważne jak to, że leczenie odwykowe jest w takiej sytuacji niezbędne.

Od czasu niedawnej śmierci znanego z serialu „Przyjaciele” Matthew Perry’ego, w którego krwi znaleziono ketaminę, w mediach rozgorzała dyskusja o tym, czy ten lek, stosowany także w terapii depresji lekoopornej, mógł doprowadzić do uzależnienia i śmierci aktora.
Ketamina to lek anestezjologiczny, który bywa stosowany w leczeniu depresji. Nie wiem, czy zmarły aktor był nią leczony, czy sam ją brał. Być może jego problemem było uzależnienie właśnie splecione z depresją. Stężenie ketaminy we krwi aktora musiało być znacznie wyższe niż dawka lecznicza, skoro wskazuje się ten środek jako odpowiedzialny za jego śmierć. Esketamina, czyli odmiana ketaminy, jest zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych i Europie jako lek do stosowania w depresji lekoopornej. Ale nie diagnozujemy nikogo nigdy na odległość, a także poprzez media! Mogę jednak powiedzieć, że trzeba być bardzo ostrożnym, kiedy stosujemy leki anestezjologiczne – jak i inne zresztą – u osób uzależnionych.

Wróćmy do samej depresji – jakie jeszcze mogą być przyczyny lekooporności?
Powodem braku poprawy po lekach mogą być także zewnętrzne okoliczności: stresująca praca, trudna sytuacja życiowa, problemy rodzinne. Na przysłowiowego „męża” tabletki nie mamy. Nieraz słyszę od pacjentek, że im one czują się lepiej, tym bardziej mężowie je denerwują. Niedawno jedna z kobiet, która leczy się na depresję, powiedziała, że teraz, kiedy ona ma więcej sił i chęci do życia, mąż domaga się od niej wsparcia. Zapytała go więc: „A gdzie byłeś, kiedy ja potrzebowałam wsparcia?!”. No, ale mają kilkoro dzieci, i dlatego ona mnie pyta, co robić. Mówię zawsze to samo: kontynuować leczenie. Sugeruję także psychoterapię i poszukanie odpowiedzi na ważne i trudne życiowe pytania, gdy poczuje się silniejsza. Zdarza się też, że po jakimś czasie pacjentki przychodzą i mówią: „Miała pani rację, pani profesor, złożyłam pozew o rozwód”. A ja niczego takiego nikomu nie sugeruję.

Wiem jednak też, że zazwyczaj w trakcie leczenia różne sprawy się wyjaśniają i pacjenci podejmują samodzielnie najlepsze dla nich decyzje. Wiem również i się na to godzę, że czasem potrzebują przerzucić odpowiedzialność za nie na kogoś – w tym wypadku na mnie.

Nigdy pani profesor nie mówi: zalecam rozwód?
Tylko kiedy w związku jest fizyczna przemoc wobec kobiety czy wobec dzieci, mówię jasno, że ani terapia, ani leki nie pomogą. Nie ma co dyskutować, nie ma co się zastanawiać, nie ma co dobierać i zmieniać leki, bo przede wszystkim – i to szybko – należy przeciwdziałać przemocy. Tabletki nie rozwiążą problemu, jednak oczywiście mogą wtedy pomóc. Zmniejszą lęk i niemoc, bywają pomocne, aby kobieta podjęła zdecydowane działania, jak choćby wezwanie policji czy przeprowadzka albo właśnie wniesienie pozwu rozwodowego. Ale zdarza się i tak, że kiedy pacjentka przystaje na wszystko, czego chce mąż, na każdą jego pretensję czy złość, reaguje płaczem i bezradnością – zmienia się powoli relacja między nimi.

A czy zdarza się, że leki nie działają, choć wydaje się, że nie ma ku temu żadnych przesłanek?
Zdarza rozpoznanie depresji lekoopornej, zwykle w najtrudniejszych przypadkach. Wtedy jednak także nie jesteśmy bezradni. Możemy zalecić leczenie elektrowstrząsowe. Nie mają one już nic wspólnego z torturą, którą możemy pamiętać z „Lotu nad kukułczym gniazdem” z Jackiem Nicholsonem. Elektrowstrząsy nie powodują drgawek, bólu i nie zamieniają człowieka w posłusznego wykonawcę rozkazów. To mit. Dziś elektro­wstrząsy są zupełnie bezpieczne, odbywają się pod kontrolą anestezjologa w krótkotrwałym znieczuleniu. Co więcej, widziałam wiele razy na własne oczy, jak po tej terapii ludzie bardzo ciężko chorzy wstawali z łóżka i zaczynali normalne życie.

Na jakiej zasadzie działa zatem leczenie elektrowstrząsowe?
Depresja powoduje, że – mówiąc w dużym uproszczeniu – płaty czołowe słabiej pracują, a to one właśnie odpowiadają za kontrolę emocji. I elektrowstrząsy je aktywizują. Pomagają więc jakby wybić pacjenta z tego stanu, w jaki wpadł jego mózg z powodu depresji.

Może opowiem o jednym z moich pacjentów, który miał właśnie bardzo ciężką depresję, choć wydawać się mogło, że nie było ku temu żadnych przyczyn w jego biografii. Był zamożny, odniósł sukces zawodowy, miał rodzinę. Nie wiadomo było, dlaczego podejmuje kolejne próby samobójcze. Na pewno nie usiłował nic tym ugrać, po prostu chciał się zabić, sięgnął m.in. po broń palną. Farmakologiczne nieskuteczne leczenie nie dawało żadnych rezultatów. Dowiedziałam się też, że w jego rodzinie zdarzyły się samobójcze śmierci.

Depresja genetyczna?
To zbyt duże uproszczenie, ale zaburzenia nastroju często pojawiają się rodzinnie. Zwłaszcza gdy osoba, która odebrała sobie życie – dziadek, ojciec czy ciocia – zdaniem rodziny nie miała ku temu żadnych powodów. Pozornie te osoby normalnie funkcjonowały. Co więcej, nie były uzależnione, a badania mówią, że przyczyną większości prób samobójczych jest właśnie uzależnienie. I po kolejnej próbie samobójczej tego pacjenta, z której cudem został odratowany, zaleciłam elektrowstrząsy. Oczywiście usłyszałam: „Nie ma mowy!”. Rodzina w końcu jednak uznała, że nie ma już żadnej innej drogi. Pacjent zgodził się na serię zabiegów i na moich oczach nastąpiła wyraźna poprawa jego stanu. I utrzymuje się ona już od kilku lat.

Wbrew pozorom leczenie elektrowstrząsowe to bezpieczna i skuteczna forma terapii. Niestety, zdarza się, że ludzie odbierają sobie życie, nim zdążymy im pomóc...

Depresja lekooporna to nie wyrok?
Tak, zwłaszcza że elektrowstrząsy to nie wszystko, co może pomóc. Na podobnej zasadzie – pobudzenia płatów czołowych – działa tzw. przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. W tym wypadku polem magnetycznym oddziałujemy na płaty czołowe i dzięki temu je aktywujemy. Ten zabieg trzeba powtarzać dwa razy w tygodniu przez miesiąc. Jednocześnie pacjent musi przyjmować leki. Poprawa zazwyczaj dokonuje się już po pierwszym zabiegu, a po całej serii utrzymuje przez dłuższy czas. Jeśli depresja nawraca, to tę procedurę trzeba powtórzyć. Zdarzyło mi się wysyłać pacjentów także na ten zabieg i w moim przekonaniu jest bezpieczny, często bardzo skuteczny. Niestety, dziś jeszcze jest to terapia komercyjna, czyli nie jest refundowana.

Czy jeszcze coś może pomóc, gdy leki nie skutkują?
Jest jeszcze lek, o którym już wspomniałam, działający w inny sposób niż klasyczne środki na depresję. Esketamina w depresji lekoopornej to lek, który działa podobnie jak elektrowstrząsy, bo wybija pacjenta ze stanu, w jakim znajduje się jego układ nerwowy. Co więcej, nie trzeba czekać na poprawę cztery czy sześć tygodni jak przy klasycznych lekach antydepresyjnych, efekt może być od razu, więc pacjenci chętnie go biorą. Jest podawany przez pierwszy miesiąc dwa razy w tygodniu donosowo, potem raz w tygodniu lub raz na dwa tygodnie w połączeniu ze standardową terapią przeciwdepresyjną. Niestety, ten lek także nie jest refundowany, a terapia nim jest droga. Dlatego cieszymy się, że został uruchomiony pilotażowy program, w ramach którego dla określonej grupy pacjentów terapia ketaminowa odbywa się na koszt NFZ.

Wspomniała pani profesor kilka razy o psychoterapii jako ważnym elemencie postępowaniu w depresji. Czy ona może pomóc, gdy leki nie działają?
Badania pokazują, że w wypadkach lekkiej depresji psychoterapia ma taką samą skuteczność jak farmakoterapia. Jednak w wypadku depresji ciężkiej bez leków nie możemy choremu pomóc. Psychoterapia jest jednak moim zdaniem koniecznym uzupełnieniem w wypadku terapii każdej depresji. Zawsze mówię pacjentom, że leki trzeba połączyć z psychoterapią. Pacjenci jednak chcą prostszego rozwiązania, czyli wziąć tabletkę i już. Ale, jak już wspomniałam, na wszystko tabletki nie mamy.

Psychoterapia wymaga czasu, a często także pieniędzy. Dostępna jest psychoterapia w ramach NFZ, ale trzeba na nią czekać i nie zawsze jest jej tyle, ile potrzeba. Psychoterapia łączy się więc z kosztami, a także z wysiłkiem, ale to jest przecież inwestycja w swój dobrostan. Jednak kiedy to mówię, słyszę często: „Nie chcę grzebać w swoim dzieciństwie”. Mówię wtedy, że są szkoły terapii, które tego nie wymagają, uczą koncentrowania się na tu i teraz, skupiają się na zmianie dysfunkcyjnych przekonań, schematów myślenia.

Jaki rodzaj terapii poleciłaby pani osobom z depresją?
Klasyczną metodę psychoterapii, która została opracowana i zastosowana właśnie do leczenia depresji przez XX-wiecznego psychiatrę Aarona Becka. Ten twórca terapii behawioralno-poznawczej, bo o niej właśnie mówię, zmarł niedawno w wieku ponad 100 lat. Beck miał silną motywację do pracy nad metodą terapii depresji, gdyż jego mama zapadła na nią po śmierci jego siostry i brata. I właśnie terapia behawioralno-poznawcza jest też dziś najczęściej polecana. Jej celem jest poszukiwanie schematów myślenia, które powodują, że pacjent wszystko widzi w ciemnych barwach, na zasadzie: „Już nie ma przede mną przyszłości; na pewno stracę pracę; na pewno mąż mnie rzuci, bo jestem chora!”. Depresja to właśnie schematy myślenia, które działają jak czarne okulary. Po ich odkryciu terapeuta pomaga pacjentowi je zmienić.

Dodam jeszcze, że kiedy stan pacjenta jest poważny, nie ma on siły ani chęci, aby wychodzić z domu, to leki są konieczne, bez nich nie ruszymy ku zdrowieniu.

Bywa, że leki trzeba brać całe życie?
Należy założyć, że depresja nawraca. Niezależnie od tego, czy była leczona tylko lekami, czy także psychoterapią. Wtedy znów sięgamy po farmakoterapię. Jeśli zdarzy się trzeci nawrót, należy pomyśleć o leczeniu na stałe. Nie ma jednak co się tego bać, bo nie zdarzają się uzależnienia od leków antydepresyjnych. Uzależnić się można od leków uspokajających i nasennych. Jednak także leki na depresję trzeba odstawiać stopniowo.

Powiem jeszcze na zakończenie, że kobiety mają większe szanse na wyzdrowienie, bo szybciej zwracają się po pomoc i z niej korzystają. Mężczyźni starają się poradzić sobie na własną rękę i w przypadku depresji łatwo wpadają w uzależnienie. Także ich bliskim trudniej dostrzec ich depresję, która może się objawiać drażliwością, a nawet agresją. Mężczyźni nie szukają profesjonalnej pomocy, a to może doprowadzić ich i często doprowadza do samobójstwa.

Agata Szulc, prof. dr hab. nauk medycznych, kierownik Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu WUM. Autorka ok. 300 publikacji naukowych. Główny kierunek badań, które prowadzi, to neuroobrazowanie w psychiatrii, przede wszystkim w schizofrenii oraz w chorobie afektywnej dwubiegunowej