Leczenie chirurgiczne, czyli operacja, to jedna z podstawowych terapii onkologicznych. Niestety, wraz z rakiem część
pacjentów traci część ciała. W tej chwili niektóre z nich można zrekonstruować – pierś, jądro – tak, że postronny obserwator nie zorientuje się, że dana osoba przeszła ciężką chorobę. I rekonstrukcja to nie widzimisię czy fanaberia, ale bardzo potrzebna składowa procesu leczenia, mówi doktor Klaudiusz Czerniawski, chirurg onkolog ze szpitala LUX MED Onkologia, który od ponad dwóch dekad operuje pacjentki z rakiem piersi.
15 października Europejski Dzień Walki z Rakiem Piersi
Fragment książki „Rak i dziewczyna” Jagny Kaczanowskiej, wyd. Agora
Pan jest jednym z nielicznych ludzi, którzy widzieli raka. Nie tylko na badaniach obrazowych. Bo przecież pan te raki wycina z pacjentów. Wyciął pan na przykład mojego.
Jeśli oczekuje pani czegoś spektakularnego, to panią zmartwię: zazwyczaj nie widuję raka. Wiem, gdzie on jest, i przeprowadzam cięcie z marginesami zdrowej tkanki, czyli rak jest najczęściej ukryty w środku gruczołu piersiowego lub jego fragmentu, który wycinam – od kilkunastu lat zajmuję się jako chirurg wyłącznie operacjami piersi. Te marginesy są ważne, bo one stanowią zabezpieczenie – gdy
marginesy cięcia są zachowane, ryzyko, że pojedyncze komórki nowotworowe pozostały w okolicach loży po guzie, jest niewielkie. Ale bywa, że rak jest widoczny także na zewnątrz. Tak dzieje się przy dużym zaawansowaniu miejscowym albo przy zapalnym raku piersi, bardzo złośliwym, w którym komórki nowotworowe tworzą już naciek na skórę. Wtedy widać owrzodzenie albo pierś jest powiększona,
czerwona, czasem wznowa raka w skórze objawia się czerwoną „wysypką”, najczęściej wzdłuż blizny.
Generalnie nie widuję raków. Od tego jest patolog: dostaje materiał, kroi go, bada, ogląda pod mikroskopem. Ale nigdy nie słyszałem,
żeby te obserwacje dostarczały jakichś wyjątkowych wrażeń. Rak to nie potwór, to tkanka.
Ale ta tkanka czasem zachowuje się jak potwór. W książce „Zbuntowana komórka. Rak, ewolucja i tajniki życia” Kat Arney czytałam o chirurgu, który podczas operacji zaciął się w palec skalpelem do krwi. Potem w tym miejscu „wysiał się” nowotwór od operowanego pacjenta.
Powiem szczerze, że nie słyszałem o takiej sytuacji. To mało prawdopodobne. Teoretycznie jest to możliwe, ale pod warunkiem, że na skalpelu były komórki nowotworowe, co by oznaczało na przykład, że chirurg nie zachował marginesów cięcia, o których mówiłem wcześniej. Ale pacjenci onkologiczni nie mogą być dawcami narządów, krwi, to jest rodzaj dożywotniej dyskwalifikacji.
Były przypadki zachorowań na raka u biorców przeszczepów. Kat Arney opisuje historię trzech pacjentów, u których zdiagnozowano raka piersi sześć lat po operacji przeszczepienia narządów od kobiety, która zmarła w wyniku wypadku samochodowego. Ona nie była leczona na raka, ale najwidoczniej już go miała.
Tak, to jest możliwe, oczywiście przed przeszczepem sprawdza się, czy dawca narządów nie był nosicielem wirusa HIV , HCV , ale nie wykonuje się testów na obecność komórek raka.
Chirurgia jest jedną z podstawowych metod leczenia raka, ale to jest dla pacjenta trudna droga. Bo będzie musiał się rozstać z fragmentem swojego ciała. Przy raku płuc wycina się jeden płat, przy raku jądra amputuje się jądro, przy raku kości bywa, że jedynym ratunkiem jest odjęcie kończyny. Kobiety z rakiem piersi tracą pierś lub nawet dwie, przy nowotworze obustronnym lub obecności mutacji genetycznej. Jak reagują pana pacjentki na tę informację?
To zależy od podejścia pacjentki do choroby. Chirurdzy najbardziej lubią pacjentki z podejściem zadaniowym: mam raka, taki etap, wyleczę się i już. Ale bywa, że z pacjentką trzeba dłużej porozmawiać, wesprzeć ją, opowiedzieć, jak wygląda operacja, co będziemy robić, obalić pewne mity.
Wiele kobiet nie wie, że można zrobić rekonstrukcję piersi. Wiele jest też zniechęcanych do tego przez lekarzy, nawet onkologów! Są lekarze, głównie starsi, którzy uważają, że kobieta nie powinna mieć mastektomii z jednoczesnym odtworzeniem piersi, bo przecież „może być wznowa”, Owszem, może, choć to rzadkie wypadki – ale od czego mamy badania obrazowe! Wznowa najczęściej następuje w bliźnie po mastektomii, bywa bardzo dobrze wyczuwalna palpacyjnie, a już na pewno widoczna w obrazie usg. Natomiast
idealną techniką, pokazującą wszystko, co dzieje się wokół implantu i pod nim, jest rezonans magnetyczny. Czasem jednak pacjentka jest porażona wizją utraty piersi, nawet gdyby potem można ją było zrekonstruować „na ślicznie”, ma poczucie, że traci swoją kobiecość. Bywa, że nie trafiają do niej racjonalne argumenty i wtedy kieruję ją do psychoonkologa.
Bywa, że pacjentka ucieka?
Bywa, wcale nie rzadko, że przychodzi do mnie, idzie też do innych chirurgów, szuka terminu wcześniejszego albo lekarza, z którym znajdzie lepsze porozumienie. Doskonale to rozumiem, chirurgowi trzeba zaufać, w końcu powierzamy mu swoje zdrowie, życie. Natomiast rzadko zdarza się, że pacjentka ucieka w ogóle, to znaczy dochodzi do wniosku, że nie zgodzi się na żadną operację. Niestety, czasem te osoby trafiają do mnie już powtórnie, po jakimś czasie. Najczęściej jest wtedy za późno na ratunek. Pamiętam taką kobietę – ten przypadek zapadł mi w pamięć, bo pacjentka była wykształcona, miała dobrą pracę, mieszkała w Warszawie. I po pierwszej wizycie uznała, że ona wyleczy się z raka metodami niekonwencjonalnymi. Chodziła do jakiegoś szamana, który miał z niej „wygonić chorobę przez pięty”. Nie wiem, w jaki sposób to robił, faktem jest, że pacjentka przyszła do mnie z ogromnym przerzutowym
rakiem, który pochłonął obie jej piersi, były też przerzuty odległe. Zmarła.
Dzisiaj rekonstrukcja piersi jest standardem, płaci za te operacje NFZ. Mogę powiedzieć ze swojego doświadczenia, że widok dwóch górek pod bandażem po przebudzeniu po operacji sprawia, że nie przeżywa się szoku.
Tak, i młodsze pacjentki mają tego świadomość, one najczęściej bardziej boją się chemii niż operacji. To jest rzeczywiście epokowa zmiana. Potrafimy po operacji „oddać” kobiecie pierś, którą zabrał rak. Oczywiście ona nie jest taka jak naturalna, nie można nią karmić, jest trochę inna w dotyku, trzeba o nią bardziej dbać. Ale jest. Podobnie da się zastąpić utracone w wyniku raka jądro. Na pierwszy rzut oka taka pierś, jądro nie odróżniają się od zdrowych tkanek.
Można o tym na co dzień zupełnie zapomnieć, można kupować ubrania według własnego gustu i fantazji, a nie takie, które ukryją brak. To jest bardzo ważne. To nie jest fanaberia. To element procesu leczenia. Człowiek, który dobrze czuje się we własnym ciele, szybciej dochodzi do zdrowia i wraca do pełni życia. A przecież o to chodzi w radykalnym leczeniu, czyli tym, które ma doprowadzić do wyzdrowienia.
Pamiętam, jak kiedyś jedna z kobiet mi opowiadała, że zdecydowała się na rekonstrukcję piersi wiele lat po mastektomii, po tym, jak w Święto Zmarłych myła płytę nagrobną męża i proteza wypadła jej przez dekolt, i klapnęła na tę płytę. To się działo przy wielu ludziach, ta kobieta uznała, że dość tego, chce móc normalnie żyć.
Moja najstarsza pacjentka była w okolicach osiemdziesiątki. Była prawniczką, wciąż czynną zawodowo, uwielbiała pływać i kilka razy w tygodniu chodziła na basen. Nie chciała czuć dyskomfortu w przebieralni i nie chciała się stresować, że proteza wypłynie jej przez dekolt w kostiumie. Ona zdecydowała się zrobić rekonstrukcję i symetryzację drugiej piersi, bo większość pacjentek wymaga tego zabiegu,
choć niestety NFZ go nie refunduje. Czasem wszczepia się w drugą pierś implant, czasem się ją nieco podnosi, redukuje. Bywa, że pacjentki mają piersi bardzo duże, a implanty mają swoje ograniczenia rozmiarowe – to około 600-650
mililitrów.
Jak pan dobiera te implanty? Pyta mnie o to dużo osób.
Zwłaszcza mężczyzn. Staram się dobrać tak, żeby pacjentka miała podobny biust do tego sprzed choroby. Tu jest wiele czynników: wygląd pacjentki i jej piersi, szerokość klatki piersiowej. Próbuję to wszystko pogodzić, żeby pacjentka była zadowolona i żeby nie musiała wymieniać całej garderoby.
A jej partner? Liczy się w tym procesie?
Tak bywa. Niektóre pacjentki wchodzą do gabinetu z partnerami, mężami i wspólnie się zastanawiają, co zrobić. Rekonstrukcja implantem jest obecnie najczęściej stosowaną techniką, ale są też inne: tkankami pobranymi z podbrzusza, nazywają się TRAM i DIEP , oraz grzbietu, czyli LD. Często chirurdzy zostawiają ten rodzaj rekonstrukcji na później, na wypadek, gdyby były jakieś komplikacje z wszczepieniem implantu. Bo oczywiście one zawsze mogą się zdarzyć, implant to ciało obce i nie musi się przyjąć. Tyle tylko, że rekonstrukcje tkankami własnymi to jest mikrochirurgia, bo pobraną tkankę trzeba idealnie połączyć z ciałem, w innym wypadku nie będzie odpowiedniego ukrwienia i dojdzie do martwicy. Ryzyko powikłań jest tu większe.
Mimo to niektóre kobiety walczą o piersi całymi latami.
Bywa, że mają nawet po kilkanaście operacji. Tak. Są kobiety, które są w stanie zaakceptować brak piersi, są nawet takie, które w ogóle nie chcą rekonstrukcji, choć to mniejszość. Ale te, które latami walczyły o rekonstrukcję, nieraz miały rozliczne powikłania, gdy jednak się uda, mówią, że są szczęśliwe. I że zrobiłyby to jeszcze raz.
Co pan czuje, gdy widzi pan uśmiech na twarzach tych pacjentek?
Że lubię moją pracę. Utrzymuję kontakt z moimi pacjentkami przez całe lata, choćby dlatego, że przychodzą do mnie na kontrole. Widzę pod gabinetem uśmiechnięte, zadbane kobiety, fajnie ubrane, dobrze czujące się w swoich ciałach. Wiem, że jeżdżą na rowerach, pływają kajakami, wychodzą za mąż, wychowują dzieci. Cieszę się, że mogłem im pomóc przejść przez ten trudny etap, jakim jest choroba onkologiczna.
Książka „Rak i dziewczyna” ukazała się nakładem wyd. Agora