Zmianom nie można zapobiec, ale warto nad nimi popracować: dotykiem, rozmową – samej i w parze. Kiedy seks w ciąży jest bezpieczny i przyjemny? Jakie trudności mogą pojawić się po porodzie? Odpowiada fizjoterapeutka uroginekologiczna Anna Jakóbik.
W parze na początku seks jest zwykle spontaniczny, pełen fantazji na temat różnych niekonwencjonalnych miejsc i pozycji. Kiedy jednak partnerka zachodzi w ciążę, miejsce fantazji może zastąpić lęk o bezpieczeństwo dziecka. Czy to pierwszy sygnał zapowiadający zmiany w życiu seksualnym po narodzeniu dziecka?
Aktywność seksualna w czasie oczekiwania na dziecko zależy m.in. od etapu ciąży. Pierwszy trymestr często przebiega pod znakiem zmęczenia i złego samopoczucia, jak również lęku o jej utrzymanie w przypadku par, które długo czekały na dziecko. W drugim trymestrze podejmowaniu częstszych kontaktów seksualnych sprzyja lepsze samopoczucie, jeszcze niezbyt duży brzuch oraz większe nawilżenie, przekrwienie i uwrażliwienie narządów rodnych. Dla wielu kobiet seks w ciąży jest dużo bardziej przyjemny i spontaniczny niż wcześniej. W ostatnim trymestrze, kiedy dziecko już jest spore, częstość kontaktów seksualnych spada z powodu mniejszej mobilności, ale też coraz wyraźniejszego poczucia, że zbliżenie odbywa się „we trójkę” – to zapowiedź nadchodzących zmian. Dlatego warto podkreślić, że seks w ciąży fizjologicznej [czyli takiej, w której ryzyko zarówno dla matki, jak i dla dziecka, utrzymuje się na stałym, niskim poziomie przez cały czas jej trwania – przyp. red.] jest bezpieczny i potrzebny.
A kiedy możemy wrócić do aktywności seksualnej po urodzeniu dziecka?
Pierwsze sześć, osiem tygodni po porodzie określamy jako czas połogu. W tym czasie powrót do aktywności seksualnej nie jest zalecany ze względu na ranę po łożysku gojącą się na macicy oraz ryzyko zakażenia. Po tym czasie macica jest obkurczona, krocze wygojone, ale adaptacja kobiety czy też całej rodziny do nowej sytuacji może trwać o wiele dłużej.
Przy pierwszych próbach współżycia warto zadbać o spokojną, dłuższą grę wstępną oraz odpowiednie nawilżenie pochwy, najlepiej preparatem na bazie wody, bez sztucznych substancji. Instruktaż mobilizacji blizny oraz regeneracyjnego treningu mięśni dna miednicy wpłynie pozytywnie na odczuwanie okolicy krocza. Pamiętajmy, że mięśnie dna miednicy po porodzie naturalnymi drogami wracają do swojej sprawności nawet do roku po urodzeniu dziecka. Ta informacja może uspokoić wiele kobiet oczekujących szybkich efektów treningu.
Reaktywność seksualna kobiet zależy w dużej mierze od czynników sytuacyjnych, na przykład kwilenie dziecka za ścianą może dodatkowo obniżyć poziom podniecenia seksualnego. Wiele kobiet pyta o to, co zrobić, by seks po porodzie był taki sam jak przed ciążą. Jedyna właściwa odpowiedź jest taka, że nigdy już taki nie będzie. Pojawienie się nowego członka rodziny nadaje inną jakość również sferze seksualnej. Zachęcam więc do jej odkrywania, bo „inaczej” wcale nie znaczy „gorzej”.
Wiemy już, że po porodzie życie seksualne się zmienia. A na ile powszechne są zaburzenia?
Statystyki mówią, że nawet 83 proc. kobiet odczuwa ból podczas współżycia trzy miesiące po porodzie. Dolegliwości mogą mieć źródło w ograniczonej ruchomości blizny po obrażeniach krocza, szczególnie pęknięciu III lub IV stopnia (obejmującego mięsień zwieracza odbytu) lub po porodach z użyciem kleszczy czy próżnociągu. Ból bezpośrednio związany z gojeniem się krocza powinien minąć do kilku tygodni po porodzie, co wynika z naturalnego procesu regeneracji tkanek.
Jeśli dyskomfort utrzymuje się dłużej, czyli powyżej sześciu miesięcy, mówimy o poporodowym bólu genitalno-miednicznym. Gorsze odżywienie śluzówki pochwy spowodowane laktacyjnym spadkiem poziomu estrogenów również nie sprzyja komfortowi, a prolaktyna dodatkowo obniża poziom pożądania. Kobiety mówią też często o osłabionym czuciu w pochwie, co może wiązać się z przedłużającą się kompresją nerwu sromowego podczas drugiego okresu porodu lub naderwaniem mięśnia dźwigacza odbytu. W każdej z tych sytuacji ocena mięśni dna miednicy i okolicy krocza, a także indywidualnie dobrane zalecenia fizjoterapeutyczne istotnie poprawiają jakość życia seksualnego.
Zatrzymajmy się przy mięśniach dna miednicy. Jak dużą rolę odgrywają w życiu seksualnym?
Mięśnie dna miednicy zamykają miednicę kostną od dołu, tworząc coś na kształt hamaka otaczającego cewkę moczową, pochwę i odbyt. Celowe poruszanie mięśniami podczas współżycia poprawia ukrwienie, zwiększając ilość krwi trafiającej do łechtaczki. Świadome ich rozluźnienie to jedna z kluczowych umiejętności ułatwiających bezbolesną penetrację, a podczas orgazmu to właśnie one rytmicznie kurczą się i rozluźniają. Poprawa odczuwania i mobilności w obszarze krocza, a także całej miednicy, jest więc ważnym elementem fizjoterapii dysfunkcji seksualnych.
Czy fizjoterapia ma jakieś uniwersalne zalecenia dla kobiet po porodzie?
Kluczowym elementem każdej formy rehabilitacji jest dobranie ćwiczeń i zaleceń w sposób indywidualny, oparty na badaniu diagnostycznym. Równie ważne jest określenie planu terapeutycznego – inne cele będzie stawiała sobie kobieta odczuwająca wysoki poziom lęku przed dotknięciem okolic blizny po nacięciu krocza, a inne kobieta odczuwająca ból krocza podczas aktywności seksualnej po trzecim porodzie. Na pewnym etapie może okazać się, że ważniejszy niz seks jest sen. W każdym wypadku warto ograniczyć zalecenia oparte na nakazach czy zakazach. Fizjoterapia ma za zadanie umożliwić pacjentom podejmowanie aktywności, których pragną.
A jak może wesprzeć kobiety, które przeszły przedwczesny poród, poród z komplikacjami albo taki, w którego trakcie okazało się, że zagrożone jest życie lub zdrowie dziecka?
Zwykle kobiety doświadczające takich sytuacji troszczą się o swoje zdrowie dużo później, najważniejsze jest dla nich zdrowie i życie dziecka. Wtedy dobrym rozwiązaniem jest wsparcie, które mogą otrzymać na oddziałach szpitali położniczych w zakresie edukacji na temat mięśni dna miednicy, tego, w jaki sposób je aktywować i rozluźniać, aby wspomóc ich regenerację, jak samodzielnie mobilizować bliznę po cesarskim cięciu, czy też jak wrócić do aktywności fizycznej. Taka bezpłatna porada w pierwszych dniach połogu jest często pierwszym kontaktem kobiety z fizjoterapeutą i daje możliwość wprowadzenia w życie jego zaleceń właściwie od razu.
Wsparciem w trudnych sytuacjach w pierwszej kolejności powinna być opieka psychologiczna. Nasze fizjoterapeutyczne działania możemy podjąć później, kiedy kobieta będzie na to gotowa. Zdarza się, że pacjentki rozpoczynają swoją historię słowami: „Powinnam przyjść tutaj już dawno temu”, zawstydzone, że borykają się z jakimś problemem od kilku lat. Zawsze wtedy im dziękuję, że zdecydowały się przyjść w idealnym dla siebie momencie.
Traumatyczne porody zostawiają różne rany: lęk przed bólem, zajściem w kolejną ciążę, przed seksem. Na ile w takich sytuacjach fizjoterapia może wesprzeć kobiety zmagające się z trudnościami w życiu seksualnym – nie tylko tymi natury fizjologicznej, ale i psychicznej?
Współpraca z kobietą doświadczającą takich trudności powinna być oparta na bezpiecznej relacji terapeutycznej. Wymaga to dostrojenia się do potrzeb i tempa pacjentki, a także jej gotowości do wprowadzenia kolejnych etapów. Każdy kolejny krok ułatwia określenie celów terapeutycznych. Odpowiedź na pytania: „Co chciałabym osiągnąć podczas fizjoterapii?” i „Po czym poznam, że idę w dobrym kierunku?” jest kluczowa, by budować w tych kobietach poczucie sprawczości i kompetencji. Wciąż zaskakuje mnie, jak wielu obszarów życia może dotykać temat bolesnego współżycia. Proces terapeutyczny obejmuje nie tylko pracę nad zmniejszeniem bólu, ale też poznanie swojego ciała, poczucie dna miednicy i naukę spokojnego oddechu. To opieka nad całym ciałem i spotkanie z lękiem powodującym ścisk w klatce piersiowej czy ból podbrzusza wywołany przez permanentne napięcie powłok brzusznych. W fizjoterapeutycznej pracy z ciałem dotykamy wielu innych obszarów życia. Mam szczęście pracować w zespole różnorodnych specjalistów: psychoterapeutów, psychiatrów, ginekologów czy osteopatów, a to daje duże wsparcie.
Ważna kwestia: fizjoterapeuci pracują dotykiem, wykorzystując techniki terapii manualnej, powięziowej i elementy osteopatii. Niezależnie od wybranej formy, konieczne jest zapytanie pacjentki o zgodę na dotyk, bo jej komfort jest najważniejszy. Zdarzało mi się prowadzić ćwiczenia oddechowe, siedząc w najdalej położonym kącie gabinetu.
Czy fizjoterapia to też rozmowa?
Każde spotkanie w gabinecie to rozmowa dwóch ekspertów – jeden ma jakieś narzędzia i techniki, a drugi wie, co z tego repertuaru może mu się najbardziej przydać. Towarzyszenie w procesie zmiany, budowanie poczucia sprawczości pacjentek, a także otwarta, empatyczna komunikacja powinny być elementem każdej rehabilitacji, szczególnie że w terapii problemów sfery seksualnej podstawowe badanie fizjoterapeutyczne może wiązać się z dużym stresem. Na szczęście oferta kursów budujących miękkie kompetencje wśród medyków jest coraz bogatsza.
A jak poradzić sobie z błędnym kołem emocjonalnym, którego kobiety często doświadczają: boję się bólu podczas zbliżenia, więc się spinam, a jak się spinam, to odczuwam ból?
Kiedy spojrzymy na problem szerzej niż z punktu widzenia biomedycznego, czyli tylko tkankowego, otworzy się szereg możliwości pracy z pacjentkami odczuwającymi wzmożony lęk. Techniki normalizujące napięcie mięśniowe, zmniejszające sztywność i poprawiające mobilność są ważnym elementem fizjoterapii, ale bez poznania podstawowych potrzeb pacjentki mogą nie wystarczyć. Weźmy na przykład terapię dilatorami, którą wprowadzamy najczęściej u kobiet doświadczających bólu penetracyjnego. Wprowadzanie adapterów do pochwy w sposób mechaniczny, odcinający kobietę od sygnałów wysyłanych przez ciało, może nie przynieść satysfakcjonujących efektów. Jeśli jednak wprowadzimy bodziec lękowy i jednocześnie będziemy reagować na sygnały z ciała, np. poprzez techniki rozluźnienia mięśni dna miednicy czy oddechowe, terapia miejscowa zamieni się w holistyczną.
Często przypominam pacjentkom, że warto zadbać o przyjemne, drobne zmiany, np. włączyć do terapii muzykę czy olejki zapachowe, które mogą sprawić, że ćwiczenia nabiorą nowej jakości i zadziałają mobilizująco. W fizjoterapii problemów seksualnych z powodzeniem można wykorzystać też elektrostymulację, biofeedback, wibratory czy różdżki terapeutyczne. Nie bez znaczenia dla efektów fizjoterapii będzie również poziom stresu, sen czy sytuacja życiowa pacjentki.
Ile zależy tu od kobiety, a ile od jej partnera?
Od pierwszej wizyty podkreślam, jak ważna z punktu widzenia efektów fizjoterapii jest współpraca i wspólne decydowanie oraz planowanie terapii. Zawsze zostawiam pacjentce decyzję, czy chce wprowadzać partnera w szczegóły. Jeśli trudności, które zgłasza kobieta, dotyczą współżycia, to na pewnym etapie naszej pracy wyłania się temat zaangażowania drugiej strony. Wtedy jest ona na tyle pewna swoich umiejętności radzenia sobie z bólem, że taki krok budzi w niej o wiele mniej lęku niż na początkowych etapach. Zdarza się, że para konsultuje wątpliwości na wspólnej wizycie. Wiele też zależy od sytuacji – u niektórych kobiet poddanie się biernej terapii jest bardziej komfortowe. W takich sytuacjach koncentrujemy się na budowaniu poczucia sprawczości i skuteczności u kobiet, podkreślając wagę pracy indywidualnej. A jeśli pacjentka jest samodzielną mamą, dostosowujemy przebieg fizjoterapii do jej potrzeb i możliwości czasowych.
Anna Jakóbik, fizjoterapeutka uroginekologiczna po wielomodułowym szkoleniu akredytowanym przez Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne, terapeutka profilaktyki uroginekologicznej. Przyjmuje w Warszawie, w Centrum Terapii Lew-Starowicz oraz w przychodni Słuchając Ciała. Współpracuje z Centrum Medycznym Żelazna.