Diagnoza psychologiczna nazywa rzeczy po imieniu, ułatwia się odnaleźć, czasem przynosi ulgę, ale służy nam tylko wtedy, gdy pamiętamy, że opisuje problem, a nie człowieka – mówi psycholożka i psychoterapeutka Joanna Gutral. Opowiada o ryzyku związanym z niepotrzebnym etykietowaniem, psychoedukacją z TikToka oraz utożsamianiem się ze swoimi objawami.
Jak przychodzą do Ciebie pacjenci, to oczekują, żebyś jasno i precyzyjnie określiła, co im dolega?
Często jest tak, że przychodzą do mnie w jakimś cierpieniu i ich pierwszą myślą jest to, żeby się tego cierpienia pozbyć. To jest bardzo ważna motywacja. Mnie przyświeca takie hasło, które wzięłam ze swojego szkolenia psychoterapeutycznego: „Diagnoza opisuje problem, a nie człowieka”. Ta diagnoza w przypadku wielu zaburzeń psychicznych może być istotna z perspektywy klienta, ale ona jest ważna także z perspektywy terapeuty, żeby wiedzieć, jak nawigować, w którą stronę skierować proces leczenia. Mnie diagnoza pomaga w zawężeniu pola poszukiwania literatury, aktualnych standardów leczenia. Natomiast nie jest tak, że będę ją miała po pierwszym spojrzeniu w oczy, ona wymaga czasu.
Poza tym diagnoza najczęściej nie jest chyba raz na zawsze?
Może być weryfikowana, modyfikowana, to nawet dobrze, jeżeli terapeuta nie przywiązuje się za bardzo do swojej diagnostycznej myśli, tylko traktuje ją jako hipotezę, którą z czasem albo potwierdza, albo podaje w wątpliwość. Terapeuci poznawczo-behawioralni, do których się zaliczam, pracują z diagnozą, ale także na konceptualizacji konkretnego przypadku. To oznacza, że próbujemy zrozumieć, jak ten konkretny człowiek funkcjonuje. Jak rodzaj jego zaburzenia wpisuje się w to jego funkcjonowanie. Najważniejsze jest więc dla mnie nie dopasowanie klienta do kryteriów diagnostycznych, ale raczej sprawdzenie, dlaczego objawy wystąpiły i co je podtrzymuje.
Medycyna posługuje się ICD, czyli systemem klasyfikacji wszelkich zaburzeń i problemów zdrowotnych. Każda choroba ma w nim swój numer, oznaczenie i listę objawów. Diagnoza psychologiczna ma chyba trochę inny charakter. Poza tym psycholog formalnie nie może używać systemu klasyfikacji do zdefiniowania choroby, to zadanie dla lekarza medycyny, na ogół psychiatry.
Nie dewaluowałabym znaczenia diagnozy w procesie terapeutycznym, bo terapia jest jednak metodą leczenia i opiera się na definicji zdrowia WHO, według której zdrowie to nie tylko brak choroby, ale ogólny dobrostan, zdolność jednostki do rozwijania swojego potencjału. Gdybyśmy chcieli zupełnie od tych diagnoz się oderwać, niebezpiecznie zbliżylibyśmy się do praktyk duchowych. Poza tym systemy diagnostyczne powstały nie tylko po to, żeby usprawnić proces leczenia, ale też z powodu ograniczeń systemowych: trzeba przecież jakoś nasze problemy związane ze zdrowiem psychicznym finansować, raportować i kodować. Klasyfikacje są wymuszane przez ustawy, które obowiązują lekarzy, a nie psychoterapeutów. Bo przecież ci ostatni w świetle polskiego prawa są wciąż zawodem nieistniejącym.
Czy pacjent psychoterapeuty do jakiegoś stopnia bierze udział w negocjacji swojej diagnozy?
Raczej w budowaniu konceptualizacji, bo diagnozę trudno negocjować, ona jest albo jej nie ma. Natomiast rzeczywiście jest tak, że ja jestem ekspertem od pracy i technik terapeutycznych, a mój pacjent jest ekspertem od siebie; bez tego przymierza terapeutycznego, pewnej relacji, jaką między sobą zbudujemy, daleko nie zajdziemy, nie będę w stanie pomóc.
Dorośli, u których rozpoznano ADHD czy spektrum, często mówią o tym jak o wybawieniu. O czymś, co zmieniło ich życie.
Diagnoza staje się dla nich pewnym uprawomocnieniem i nazwaniem po imieniu rzeczy, które w ciągu ich życia były nazywane lenistwem, roztrzepaniem, gapiostwem i były często związane z poczuciem winy i zawstydzaniem. Przynosi wtedy poczucie ulgi: „Teraz widzicie, że to nie jest moja zła wola”. Wreszcie pojawia się coś, co wyjaśnia, dlaczego przez tyle lat nie potrafiłam zapamiętać, skupić się czy ogarnąć różnych obowiązków. Po tej uldze często przychodzi żałoba po tym, że moje życie być może potoczyłoby się inaczej, gdyby ktoś wcześniej to nazwał. A dopiero potem dochodzi do reorganizacji, próby stworzenia strategii radzenia sobie z niektórymi ze swoich objawów.
Myślę, że gdy pacjent przychodzi w cierpieniu, to jest mu wszystko jedno, czy ma depresję czy zaburzenia lękowe, on się z czymś zmaga i potrzebuje pomocy. Oczywiście my w tym procesie budowania konceptualizacji to nazywamy: „Spełnia pan/pani kryteria tego i tego zaburzenia”. Jednak środek ciężkości jest postawiony na to, co ma z tym zrobić, jak to się leczy, gdzie może szukać pomocy. Natomiast w przypadku zaburzeń rozwojowych, takich jak ADHD czy spektrum autyzmu, to jednak jest to pewnego rodzaju kondycja, która była z nami od zawsze i z nami pozostanie.
A co z osobami, które mają uciążliwe objawy, ale nie spełniają kryterium zaburzenia?
To, że ktoś nie spełnia kryterium zaburzenia, nie oznacza, że nie dotykają go trudności. Brak asertywności nie jest zaburzeniem, choć do niego może prowadzić. Możemy ponosić wiele dotkliwych konsekwencji z powodu braku umiejętności stawiania granic. Tutaj częściej pacjenci potrzebują odpowiedzi na pytanie: „Jak mam sobie z moimi trudnościami radzić”, a nie: „Co mi jest?”.
Istnieją opinie, że diagnoza może stać się pewnego rodzaju usprawiedliwieniem własnych niedociągnięć albo uzasadnieniem żądań specjalnego traktowania.
Skoro już wiem, co mi jest, to teraz pytanie, co chcę z tym zrobić. W zależności od tego, jak odpowiemy sobie na to pytanie, będziemy obserwować różne zachowania. Z pewnością z diagnozy można czerpać wtórne korzyści. To są wzmocnienia i mogą osłabiać motywację do leczenia. Weźmy przykład osoby chorującej na depresję, która dostaje uwagę i wsparcie bliskich. „Jesteś słaba, zaopiekujemy się tobą, przejmiemy twoje obowiązki, bo wiemy, że są nużące i uciążliwe”. W takiej sytuacji ta osoba może mieć obawy, że straci te wzmocnienia, a to jest konsekwencją zdrowienia. Jasne, depresja wiąże się ze stratami, ale można mieć z niej wyżej wspomniane korzyści. Nie mówię tutaj o manipulacji, bo często pojawia się takie podejrzenie. To nie ma nic wspólnego z zamierzonym działaniem, robieniem komuś na złość. Czasem zdrowienie może się po prostu wydawać przerażające, bo będzie wymagało zmiany dotychczasowego sposobu funkcjonowania, przyjęcia na nowo odpowiedzialności za swoje życie.
Może jak już wiemy, co nam dolega, łatwiej się odnaleźć w świecie?
Diagnoza daje nam jakąś samowiedzę, co pozwala sprawdzać, w jakim otoczeniu dobrze się odnajdujemy. Jeżeli ja wiem, jak wygląda moje ADHD, bo nie każde ADHD będzie wyglądało tak samo, mogę dzięki temu dojść do tego, że praca zdalna i poza zespołem jest nie dla mnie, bo takie warunki obniżają moją efektywność i moje zdolności poznawcze. To jest cenna informacja, mogę ją wykorzystać w budowaniu otoczenia, które sprzyja mojemu potencjałowi i rozwojowi. Gorzej, jeśli mam oczekiwania w rodzaju: „Mam ADHD, to teraz świecie dostosuj się do mnie”. Niebezpieczeństwa związane z diagnozą dotyczą może nie tyle samej diagnozy, tylko tego, co my z nią robimy. Czasem oczekujemy specjalnego traktowania, stajemy się roszczeniowi. A czasem diagnoza staje się częścią naszej tożsamości.
Czy patrzenie na siebie przez pryzmat zaburzenia może aktywizować objawy?
Zdecydowanie może utrudniać prawidłowe funkcjonowanie. To nasuwa pytanie, czy jestem depresją, czy mam depresję. Jeśli ja coś mam, to znaczy, że mogę tym zarządzać i mogę z tym coś zrobić.
Zwolennicy inkluzyjnego języka zwracają uwagę, że jeśli mówimy o kimś „schizofrenik” zamiast „osoba z diagnozą schizofrenii”, sprowadzamy go do jednej cechy, zapominamy o jego podmiotowości. Jeśli patrzymy na siebie przez pryzmat swoich objawów, w pewnym sensie sami sobie odmawiamy prawa do bycia pełną osobą. Przychodzą mi do głowy osoby, które wrzucają regularnie do sieci filmiki na temat swojego zaburzenia, na przykład choroby dwubiegunowej albo spektrum autyzmu. Analizują własne życie przez pryzmat objawów. Czy to służy zdrowiu?
I znowu – to zależy. Bo stoimy przed trudnym dylematem: normalizacja przez przykład, pokazywanie, że z daną diagnozą można funkcjonować albo utożsamianie się z chorobą. Ta granica jest często bardzo niewyraźna. W kontekście social mediów najbardziej zagrażające są jednak zbyt uproszczone formy przekazywania informacji. Jeśli chodzi o neuroróżnorodność, przypominam sobie dotyczące dzieci z ADHD filmiki, które w humorystyczny sposób pokazują objawy wpisujące się w normę rozwojową. A więc z filmiku dowiadujemy się, że jeśli dziecko zachowuje się w dany sposób, to ma ADHD, podczas gdy pokazywane tam zachowania w pewnym wieku dziecka są powszechne i wynikają z jego rozwoju. To jest konfundujące, część rodziców przychodzi do mnie zaniepokojona i mówi: „Moje dziecko na pewno ma ADHD”. A skąd pani to wie? „Z filmików na TikToku”.
Osoby, które dzielą się swoimi doświadczeniami związanymi z zaburzeniami psychicznymi czy rozwojowymi, czasem zyskują popularność. Pojawia się pokusa autodiagnozy…
Czy warto jest się psychoedukować, żebyśmy potrafili rozpoznać objawy przypominające spektrum autyzmu czy hipomanię? Tak. Tylko nie bawmy się w samodzielnych diagnostów: „Ty to jesteś maniakiem, a ja jak nic jestem w spektrum”. W ten sposób możemy podać fałszywy trop i krzywdzić samym etykietowaniem. Social media zrobiły jeszcze jedną niepotrzebną rzecz – za ich sprawą pojawia się coraz więcej psychologicznych etykiet. Te etykiety są często na tyle szerokie, że w zasadzie każdy z nas mógłby się w nie wpisać. Bardzo często spotykamy się na przykład z określeniem, że ktoś jest toksyczny. Nie wiem, kto to jest toksyk, podejrzewam, że każdy z nas czasem zachowuje się w sposób, który można nazwać toksycznym. Kolejny przykład wszechobecnej etykiety to trauma. Dochodzi do niej na skutek bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia albo w sytuacji, gdy jesteśmy świadkiem takiego zagrożenia. Traumą nie będzie to, że szef mnie okropnie potraktował w pracy. Dopóki nie jest to powtarzająca się, ciągła przemoc, nie możemy mówić o wydarzeniu traumatycznym, tylko trudnym.
Rodzi się też obawa, że internetowa edukacja psychologiczna to kolejny pomysł na biznes.
Sama mam konto w mediach społecznościowych i wiem, że nie zawsze jest mi łatwo wyważyć decyzję, w jaki rodzaj współpracy się angażować. Problem zdrowia psychicznego przeżywa teraz boom. Zdarza się, że internetowa forma edukacji na ten temat trochę się wypacza. Temat zdrowia psychicznego również się komercjalizuje, powstają firmy, które przeznaczają duże sumy na to, aby zaistnieć w przestrzeni social mediów, więc tworzą takie treści, które cieszą się popularnością. Ale reelsy na Instagramie czy filmiki na TikToku często zawierają silne zniekształcenia. Instagram i TikTok powstały w celach rozrywkowych, my nie wchodzimy tam, żeby myśleć, szukamy tam prostych odpowiedzi, to medium nie było stworzone na potrzeby psychoedukacji.
Kiedy czyta się komentarze pod takimi materiałami, w części z nich można wyłapać postawę typu „Jestem neuroatypowy, więc schodźcie mi z drogi”.
Przychodzi mi na myśl głośna i szalenie popularna książka „Wysoko wrażliwi” Elaine Aron. Sam konstrukt wrażliwości to nie jest novum, wystarczy wspomnieć badania profesora Streulaua z lat 70. dotyczące temperamentu, m.in. reaktywności emocjonalnej i wrażliwości sensorycznej. Sposób, w jaki Aron opisała wysoką wrażliwość sensoryczną i emocjonalną, był jednak jak marketingowy przekaz: „To ty jesteś wrażliwą orchideą, do której świat się powinien dopasować”. Uprawomocniał kondycję osób wysoko wrażliwych, ale przy okazji budował poczucie wspólnoty. To jest bardzo krzywdzące dla tych, którzy odnajdują w sobie cechy osoby wysoko wrażliwej, ale też dla ich relacji. Przecież nieważne, czy ktoś jest orchideą, tulipanem lub mleczem, będą takie miejsca, gdzie będzie mu się dobrze rosło, i takie, w których będzie znacznie gorzej. Ludzie, w przeciwieństwie do kwiatów, mają moc zarządzania swoją rzeczywistością. Nie są oczywiście wszechmogący i ta rzeczywistość będzie im często rzucać kłody pod nogi, ale jednak są zdolni wdrażać rozwiązania pozwalające przenieść się na grunt, który będzie sprzyjał ich wzrostowi. Nie możemy jednak oczekiwać, że każde miejsce, w którym się znajdziemy, będzie z automatu dostosowywać się do naszych potrzeb, stanie się ziemią pod orchidee. Bez naszego wysiłku to się nie wydarzy, a mam poczucie, że ta książka to sugeruje. Jej fenomen wziął się stąd, że nazywa coś, co w potocznej świadomości było nienazwane. Wiele osób czuło się tak, jak opisała to Aron, a wcześniej nie potrafiło tego do końca nazwać.
Być może pomogło im właśnie to, że usłyszały rodzaj diagnozy.
Bardziej nazwę czy etykietę, bo w przypadku prac Aron powstały duże wątpliwości metodologiczne co do definicji samego konstruktu wysokiej wrażliwości.
Jakie jeszcze pułapki mogą wiązać się z tym, że za bardzo utożsamimy się ze swoimi objawami?
Czasami korzystam z metafory bałaganu w szafie. Jeśli mam bałagan w szafie, mogę bardzo chcieć to poukładać i znaleźć jakiś system, który ułatwi mi odnajdywać ubrania i dzięki temu będzie mi łatwiej. Ale mogę też tak bardzo się w tej szafie grzebać z układaniem w nieskończoność każdej rzeczy, że już tam zostanę. Jeżeli diagnoza pomaga mi w pełni korzystać z życia, służy zrozumieniu i stworzeniu porządku, który pozwoli mi lepiej funkcjonować – świetnie, ale jeżeli w nieskończoność będę się nad nią pochylać i nią zajmować, to pominę wiele ważnych spraw, innych obszarów życia. Może zamiast patrzeć na życie poprzez swoje objawy, lepiej jest po prostu żyć, czasem wraz z nimi.
Joanna Gutral, psycholożka, psychoterapeutka poznawczo-behawioralna. Prowadzi indywidualną terapię osób dorosłych. Badawczo i dydaktycznie związana z Uniwersytetem SWPS w Warszawie. Psychoedukatorka i autorka podcastu „Gutral Gada”.