Korzystanie z wolności seksualnej wymaga wiedzy o nadal wstydliwych aspektach fizycznej bliskości. Wzrost zachorowań na choroby przenoszone drogą płciową każe nam podjąć ten temat. Lekarka Karolina Lisek-Kubacka wyjaśnia, czym możemy się zakazić i jak tego uniknąć.
Coraz częściej słyszymy, że choroby, którymi można się zakazić podczas seksu, dotykają seniorów. Czy to prawda i czy tylko seniorzy mają z tym problem?
Wzrost zachorowalności choćby na kiłę z roku na rok jest coraz większy i to nie tylko w grupie seniorów. Nie ma także różnic, jeśli chodzi o płeć. Liczba zakażonych wzrasta tak samo wśród mężczyzn, jak i wśród kobiet. Starsi mężczyźni, którzy szukali pomocy w punkcie konsultacyjno-diagnostycznym, w którym przyjmowałam [takie punkty znajdują się w miastach wojewódzkich, można w nich anonimowo i bezpłatnie zdiagnozować się pod kątem infekcji HIV, ale także kiły czy HCV – przyp. red.], zazwyczaj wracali z sanatoriów. Powodem ich wizyty, o czym otwarcie mówili, były kontakty seksualne bez prezerwatyw. Warto podkreślić, że były to głównie kontakty oralne.
Przez seks oralny też można się nimi zakazić?
Oczywiście, że tak, i zdarzało się, że ci pacjenci byli zakażeni krętkami kiły. Dlatego pytamy ich, czy seks oralny uprawiali w prezerwatywie. I jak się okazuje, mało kto stosuje prezerwatywę w kontaktach płciowych. Tymczasem zmieniają się techniki seksualne i pojawiają takie, które sprzyjają chorobom. Na naszym oddziale są pacjenci, którzy podczas seksu zakazili się salmonellą czy shigellą, a więc chorobami przewodu pokarmowego. I nie są to wyjątki. W ostatnich latach obserwujemy także wzrost infekcji przewodu pokarmowego z zapaleniem wątroby typu A, do których doszło podczas stosunku płciowego. Dlatego WZW typu A zaliczamy obecnie do infekcji przenoszonych drogą płciową i zachęcamy do szczepień ochronnych.
Jaka praktyka seksualna stoi za tymi zakażeniami?
Jedną z nich jest rimming, czyli pieszczenie językiem odbytu partnera lub partnerki. Przez kontakty oralne można także zarazić się wirusem HIV, ale ta linia transmisji w porównaniu z seksem waginalnym lub analnym niesie niewielkie ryzyko. Wysokie jest ono w wypadku kiły.
A jeśli chodzi o seks penetracyjny, niezabezpieczony prezerwatywą, to także może dojść do zakażenia, zwłaszcza jeśli chodzi o WZW typu B i typu C, choć główną drogą transmisji tych dwóch patogenów jest krew. W przypadku WZW typu C niewielka ilość krwi, niewidoczna gołym okiem, wystarczy do zakażenia. Inaczej jest w przypadku wirusa HIV, gdzie do zakażenia poprzez krew potrzeba dwóch, trzech kropli krwi, które mają kontakt z uszkodzoną skórą bądź śluzówkami.
Infekcja wirusem HCV daje jakieś charakterystyczne objawy?
Niewielkie, często przebiega bezobjawowo, zwłaszcza w początkowych stadiach. Kiedy objawy się pojawiają, mogą być niespecyficzne i łatwo mylone z innymi dolegliwościami, bo to męczliwość czy pobolewanie w prawym dole biodrowym, nudności, utarta masy ciała, utrata apetytu. Tymczasem nieleczony HCV może prowadzić do marskości wątroby albo nowotworów wątrobowo-komórkowych. Warto więc wiedzieć, że jesteśmy zakażeni HCV, żeby jak najszybciej rozpocząć leczenie.
Jakie objawy może dawać kiła?
Zakażenie krętkiem bladym w pierwszej fazie objawia się owrzodzeniem pierwotnym w miejscu wniknięcia krętka. Jest to ranka, ubytek w śluzówce z lśniącymi, twardymi białymi brzegami. Może mieć wielkość od centymetra do kilku centymetrów w zależności od tego, ile krętków wniknęło do organizmu. To, gdzie powstanie, zależy od rodzaju kontaktu seksualnego, który stał się źródłem zakażenia. Jeśli był to seks oralny, owrzodzenie pojawi się w jamie ustnej. Jeśli podstawą zakażenia był stosunek waginalny lub analny, to powstanie ono w obrębie narządów płciowych. Ponieważ te ubytki nie są bolesne, pacjenci często nie zauważają tego objawu. Zwłaszcza gdy pojawi się w okolicach odbytu. A ponieważ po jakimś czasie te objawy znikają, nawet gdy nie są leczone, chorzy dochodzą do wniosku, że nic się nie stało.
Jednak to, że owrzodzenie pierwotne znika, nie znaczy, że zniknęła kiła. Odwrotnie – krętki rozsiewają się wówczas po całym organizmie. Mówimy wtedy o kile drugorzędowej. Jej objawem jest często delikatna i zlewna wysypka z zajęciem dłoni i podeszew stóp. I zazwyczaj dopiero te objawy pacjenci zauważają i zgłaszają się do lekarzy dermatologów.
Ta wysypka może pojawić się na plecach czy brzuchu?
Na całym ciele, charakterystyczne jednak są stopy i dłonie. Jeśli lekarz nie zdiagnozuje wówczas kiły, bo uzna, że to alergia, lub pacjent nie trafi do lekarza – wysypka po jakimś czasie znika. I wtedy mamy kolejny etap – zazwyczaj kilka lat po zakażeniu – jest to kiła ośrodkowego układu nerwowego, której objawem bywa zapalenie opon mózgowych. Krętki blade mogą także zaatakować nerw wzrokowy. Mieliśmy w naszym szpitalu pacjentów z tak zwaną kiłą oka, którzy trafili do nas z klinik okulistycznych.
Czy kiła na tym etapie jest nadal wyleczalna?
Na każdym etapie skuteczna zazwyczaj jest terapia antybiotykami, zwłaszcza penicyliną. Dodam, że jest wiele objawów trzeciego etapu kiły, na przykład może nim być przemijający atak niedokrwienny (TIA) czy udar, a także objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, na przykład zapalenie aorty.
Podobnie wirus HIV może wyrażać się w innych schorzeniach, dlatego wiele pozornie niezwiązanych z tymi zakażeniami objawów uważamy za wskazanie do zrobienia testów. Warto przeprowadzić testy pod kątem kiły i HIV, a także innych infekcji, jak choćby HCV, czyli wirusowego zapalenia wątroby, kiedy kobieta zachodzi w ciążę.
To przerażające! Przecież często nie zabezpieczamy się prezerwatywą, bo myślimy: po co, skoro ciąża nam nie grozi!Stosunek bez zabezpieczenia to ryzyko zakażenia także chlamydią, rzeżączką i rzęsistkiem pochwowym. To najczęstsze infekcje, których wzrost także odnotowujemy i to o 10–15 procent rocznie. Nie tylko w Polsce, ale na całym świecie i, co ciekawe, właśnie u osób od 40. roku życia.
Trzeba pamiętać, że jest także ryzyko zarażenia wirusem brodawczaka ludzkiego, czyli HPV, którego nosicielami jest blisko 80 procent społeczeństwa. Wystarczą tylko bliskie kontakty, nie muszą to być kontakty seksualne z penetracją.
Prawie wszyscy jesteśmy nosicielami HPV?
Jesteśmy nosicielami różnych odmian wirusa brodawczaka ludzkiego, dlatego tak zabiegamy o rozpowszechnienie szczepień. Nie wszystkie jednak odmiany HPV są powiązane z wystąpieniem choroby nowotworowej. Co najmniej dziewięć typów tego wirusa stwarza takie zagrożenie i szczepienia obejmują ochronę przed tymi najbardziej onkogennymi, a więc zabezpieczają nas przed powstaniem raka szyjki macicy. Potwierdzają to dane z Australii, gdzie szczepienia wśród nastolatków są już od lat prowadzone na szeroką skalę i gdzie znacznie zmniejszyła się zapadalność na ten typ nowotworu.
Czy łatwiej się zarażają młodsi czy starsi kochankowie?
Wiek nie ma tu znaczenia, choć jeśli chodzi o kobiety po menopauzie, to ich układ immunologiczny może działać mniej efektywnie, co zwiększa podatność na zakażenia. Zmiany hormonalne, jak spadek poziomu estrogenu, będą obniżały nawilżenie pochwy, a suchość pochwy ułatwia mikrourazy, co zwiększa możliwość przenikania patogenów. Także zmiany w mikrobiomie pochwy i jej pH zwiększają ryzyko zakażenia. Błona śluzowa staje się cieńsza, a więc łatwiej o otarcia i infekcje.
Starsze osoby muszą zatem bardziej uważać?
Tak, zwłaszcza że mają mniejszą wiedzę o infekcjach przenoszonych drogą płciową. Przez lata dbały przede wszystkim o to, by nie zajść w przypadkową ciążę. Kiedy więc ciąża przestała być problemem, znikła ostrożność. Ale ten problem dotyczy także młodych kobiet, które właśnie ze względu na możliwość zajścia w ciążę stosują zabezpieczenie w postaci terapii hormonalnej. Zapominają, że to za mało, aby ustrzec się przed chorobami przenoszonymi drogą płciową.
Pamiętam kobietę, która przyszła do naszego punktu konsultacyjnego przerażona, bo po rozwodzie z mężem miała kilku partnerów i podejmowała kontakty bez prezerwatywy, i to córka uświadomiła ją o ryzyku chorób roznoszonych drogą płciową.
Zachorowała na coś?
Na szczęście badania były ujemne. Jednak wiele kobiet w takiej sytuacji postępuje podobnie: uprawiają seks z przygodnymi ludźmi bez zabezpieczenia, bo nie obawiają się ciąży, a po rozwodzie czują się wolne. Niestety w rezultacie zapadają na różne choroby.
Kobiety w wieku 40 plus często trafiają do nas na badania dlatego, że przysyłają je ich młodsi partnerzy, którzy wymagają od nich, aby zrobiły testy, bo oni zrobili. Pokazuje to, że w młodszym pokoleniu świadomość prozdrowotna jest większa.
Czy prezerwatywa jest zawsze skutecznym zabezpieczeniem?
Prezerwatywy mają dużą skuteczność w profilaktyce choćby zakażenia HIV, o ile oczywiście są używane prawidłowo. A więc od początku do końca stosunku seksualnego, co znaczy, że już w chwili pojawienia się wzwodu należy prezerwatywę nałożyć. W preejakulacie może znajdować się wirus HIV. Co więcej, po kontakcie seksualnym prezerwatywę należy ostrożnie zdjąć, trzymając u nasady, aby po zmniejszeniu napięcia penisa, nie zsunęła się i nie została w pochwie. Trzeba więc uważać, aby wyjąć ją z pochwy razem z członkiem.
A członek od razu potem umyć?
Generalnie zalecam higienę po kontaktach seksualnych, zwłaszcza że możemy mieć ochotę na przytulanie, inne pieszczoty czy pocałunki. Należy także zachować ostrożność przy wzajemnej masturbacji, bo kontakt spermy ze śluzówkami czy oczami może spowodować przenikanie wirusów i bakterii. Częsta na pornograficznych filmach ejakulacja na twarz kobiety to potencjalne źródło zakażenia. Ponieważ nie ma edukacji, która by to jasno mówiła, z moimi pacjentami rozmawiam, pytam, jakie dokładnie części ich ciała miały kontakt z jakimi częściami ciała partnera czy partnerki.
Czy jest zatem możliwa skuteczna profilaktyka?
Profilaktyka przedekspozycyjna zakażenia HIV to PrEP, polega na przyjmowaniu leków antyretrowirusowych przez osoby, które nie są zakażone HIV, a które współżyją z osobami o nieznanym statusie serologicznym, właśnie aby zapobiec zakażeniu. Nie ma konieczności stosowania PrEP w kontaktach z osobami HIV (+), które skutecznie są leczone antyretrowirusowo. Zalecany jest tym, którzy doświadczyli sytuacji wysokiego ryzyka podczas kontaktu z nieleczoną skutecznie osobą z HIV, na przykład z powodu zsunięcia się lub pęknięcia prezerwatywy. Czas na przyjęcie leków wynosi do 48 godzin po stosunku. PrEP zaleca- my także osobom, które przyjmowały lub przyjmują substancje psychoaktywne na drodze iniekcji.
A można zapobiec zakażeniu kiłą, kiedy prezerwatywy nie było lub pękła?
Do 71 godzin po stosunku możliwa jest profilaktyka poekspozycyjna. Polega na przyjęciu antybiotyku – doksycykliny. Jest coraz szerzej stosowana na świecie. W Polsce rekomendacje dotyczące doxyPEP się zmieniają. Zmiany idą w tę stronę, aby zalecać pacjentom jego stosowanie. Zdania nadal są jednak podzielone, gdyż może to prowadzić do oporności na antybiotyki, o ile pacjenci będą stosowali tę profilaktykę regularnie i intensywnie.
Moim zdaniem najważniejsze jest to, by otwarcie o tym mówić. Edukować. Dotyczy to także nas, lekarzy. Powinniśmy informować, nie oceniać. Empatyczne rozmowy przynoszą większe rezultaty diagnostyczne. Tymczasem nawet lekarzom trudno rozmawiać o seksualności, zwłaszcza z osobami starszymi. Ilustruje to przypadek pewnej 70-latki, która trafiła do nas do szpitala zakaźnego z neurologii w celu wykluczenia lub potwierdzenia kiły. Ponieważ lekarze nie powiedzieli jej, dlaczego ma się do nas zgłosić, nie dowiedzieli się od niej, że przed laty to mąż zakaził ją kiłą. Przeszła wtedy skuteczne leczenie. Gdyby lekarze o to zapytali, nie musiałaby do nas przychodzić, gdyż wiadomo, że pacjent, który był leczony na kiłę i jest już zdrowy, do końca życia będzie miał dodatnie odczyny kiłowe.
Tym, co najbardziej przeszkadza w terapii, jest więc wstyd? I to po obu stronach?
Gdyby nie wstyd, to można by przyjść do lekarza przed rozpoczęciem życia seksualnego i zapytać, jak uniknąć choroby. Dziś prawda jest taka, że profilaktykę przedekspozycyjną stosują w Polsce właściwie wyłącznie mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami, często uprawiają także chemseks, czyli mają stosunki dopiero po zażyciu substancji stymulujących i pobudzających, aby doznania seksualne były dłuższe i intensywniejsze. Nie spotkałam w Polsce ani kobiety, ani heteroseksualnego mężczyzny, którzy byliby zainteresowani profilaktyką przedekspozycyjną. Wynika to moim zdaniem z braku świadomości, że kiedy uprawiamy seks bez prezerwatyw i leków – podejmujemy duże ryzyko.
Niektórzy pacjenci mówią, że profilaktyka nie jest dla nich, bo oni tak dużego ryzyka nie podejmują i nieczęsto mają seks, a zwłaszcza z nieznanymi osobami. Zakażenie nie zależy jednak od liczby i częstości stosunków, wystarczy jeden, tyle że z osobą, która jest zakażona. Dlatego zachęcam tych, którzy zapominają o prezerwatywach lub ich nie lubią, aby pamiętali o PrEP.
Są także osoby, które w obawie przed zakażeniem wirusem HIV w ogóle nie podejmują stosunków seksualnych. Boją się, że prezerwatywa nie wystarczy. PrEP i prezerwatywa mogą im zapewnić poczucie bezpieczeństwa, dzięki któremu będą prowadzić udane życie seksualne.
Mało kto stosuje dzisiaj prezerwatywy. Tymczasem zmieniają się techniki seksualne i pojawiają takie, które sprzyjają chorobom. Na przykład w ostatnich latach wzrosła liczba infekcji przewodu pokarmowego z zapaleniem wątroby typu a, do których doszło podczas stosunku płciowego.
Założona przez Anję Rubik Fundacja SEXEDPL jest multimedialną platformą, która zapewnia edukację w zakresie praw człowieka, seksualności, równości płci, związków i reprodukcji. Przekazuje rzetelną wiedzę, współpracując z czołowymi ekspertami i ekspertkami. Prowadzi dwa telefony zaufania: Antyprzemocową Linię Pomocy (720 720 020, działa od poniedziałku do soboty w godzinach 17–21) oraz Linię Pełnoseksualni (730 994 964, działa w każdy poniedziałek od 17 do 20).
Dr Karolina Lisek-Kubacka lekarka realizująca specjalizację z chorób zakaźnych, doradczyni ds. HIV/AIDS, partyworkerka, edukatorka w zakresie redukcji szkód i edukacji seksualnej.