Półpasiec. Kojarzy się z małymi krostkami gdzieś w okolicach bioder. Trochę bolą, swędzą – i choroba mija. Tak to widzimy. Rzeczywistość bywa mniej przyjazna.
Pani Emilia zachorowała w wieku 85 lat. Zaczęło się od swędzących krostek, ale po dwóch tygodniach ból, zamiast mijać, zaczął się nasilać. Pani Emilia poszła ponownie do lekarza pierwszego kontaktu, ten rozłożył ręce: poboli i przejdzie, proszę wziąć paracetamol. Mijały kolejne tygodnie. Pani Emilia z całkowicie sprawnej i samodzielnej osoby, która codziennie chodziła na długie spacery, uwielbiała operę, teatr, wystawy, gotowała obiady i piekła ciasta, stała się bezradną, schorowaną staruszką. Nie była w stanie sama funkcjonować, przeniosła się do córki, która prowadziła ją nawet do łazienki. Specjalista leczenia bólu zalecił odpowiednie leki, ale te – w odczuciu chorej – nie przynosiły niemal żadnej ulgi. Poprawa nastąpiła dopiero po kilku miesiącach. Tyle że pani Emilia do formy sprzed choroby nie wróciła. I teraz żyje w lęku: co, jeśli choroba wróci?
Półpasiec jest reaktywowany przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca. Pierwotne zakażenie to ospa wietrzna u dzieci. Jeszcze niedawno panowała moda na tzw. ospa party. Rodzice uważali, że najlepiej zdobyć „naturalną odporność” i ospę przechorować. Wystawiali więc dzieci na kontakt z wirusem, co często faktycznie kończyło się zachorowaniem. Czasem łagodnym, czasem przykrym i z komplikacjami. Rodzice uważali, że to sprawę kończy. Niestety tak nie jest. Wirus przechodzi w stan uśpienia, funkcjonuje w komórkach zwojów nerwowych i tam sobie latami czeka, po czym często następuje tzw. reaktywacja – ma to związek z wiekiem, ze starzeniem się układu immunologicznego. 20-30 proc. ludzi po 65. roku życia zapadnie na półpasiec.
– Zmiany pojawiają się z reguły po jednej stronie ciała, zwykle nie przekraczają linii pośrodkowej kręgosłupa – mówi prof. Irena Walecka, kierownik Kliniki Dermatologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA w Warszawie, konsultant wojewódzka w dziedzinie dermatologii dla województwa mazowieckiego. – Na początku jest okres prodromalny – pieczenie, swędzenie, czasem objawy podobne do grypowych: łzawienie, bóle głowy, stawów. Trwa to od 4 dni do 2 tygodni, po czym strupy odpadają, mamy przebarwienia, które też stopniowo ustępują, choć mogą zostać na dłużej, nawet do końca życia. Lokalizacja: klatka piersiowa, okolice lędźwiowe, biodra, ale może być też półpasiec rozsiany. Albo półpasiec nerwu trójdzielnego – wtedy zmiany pojawiają się na czole, na powiece, bywa, że trudno otworzyć oko, chory odczuwa światłowstręt. Jeśli w odpowiednim momencie nie trafimy do lekarza, może się to skończyć niedowidzeniem, a nawet ślepotą.
Ale to nie koniec, bo nerw trójdzielny ma kilka gałęzi, m.in. gałąź szczękowo-żuchwową – wtedy objawy to pęcherzyki na błonach śluzowych jamy ustnej i ból przypominający ból zęba. Pacjent z reguły idzie z nim do dentysty. I jeśli ten nie zorientuje się w sytuacji, zdarza się, że leczone, a nawet wyrywane są zdrowe zęby. Półpasiec może też dotyczyć węzłów chłonnych ucha, mogą pojawiać się zmiany w kanale usznym, może nastąpić porażenie nerwu twarzowego z opadaniem i niedomykaniem kącika ust.
– Samo schorzenie dermatologiczne, wcześnie rozpoznane i leczone, rokuje dobrze – mówi prof. Irena Walecka. – Półpasiec nie jest groźny, ale powikłania tak. A najgorszym powikłaniem jest ból.
U części chorych dolegliwości bólowe zanikają razem z gojeniem się zmian skórnych. – Niestety, u ok. 10-15 proc. pacjentów półpasiec przechodzi w postać przewlekłą z neuralgią popółpaścową – mówi prof. Małgorzata Malec-Milewska z kliniki anestezjologii i intensywnej terapii CMKP. – Im jesteśmy starsi, tym większe prawdopodobieństwo, że tak właśnie się stanie. Po 80. roku życia właściwie u 100 proc. chorych półpasiec przechodzi w postać przewlekłą. Mamy wówczas do czynienia z bólem o charakterze neuropatycznym, z uszkodzeniem tkanki nerwowej i tu nasza, lekarzy, skuteczność nie jest tak wysoka. Cieszymy się już 30-procentową ulgą w dolegliwościach, a ulga 50-procentowa to wielki sukces. Rzadko zdarza się całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych. Czyli robimy wszystko, co na obecnym etapie wiedzy da się zrobić, ale i tak u połowy chorych możemy nie uzyskać poprawy. Przy czym trzeba powiedzieć, że dla lekarza przyniesienie 50-procentowej ulgi w bólu jest sukcesem, jednak perspektywa cierpiącego pacjenta wygląda inaczej. A bywa i tak, że ból – o charakterze piekąco-palącym, bo tak jest określany – chory odczuwa w różnym stopniu natężenia do końca życia.
– Włókno nerwowe jest jak kabel, który przenosi informacje – tłumaczy prof. Malec-Milewska. – Kiedy biorę do ręki szklankę z zimnym sokiem, to do kory nerwowej dochodzi informacja: możesz ją trzymać, jest ok. Ale jeśli mam szklankę z wrzątkiem, do kory mózgowej dotrze informacja: odstaw to natychmiast, bo się oparzysz. A co, jeśli tkanka nerwowa zostanie uszkodzona? Czynnikiem uszkadzającym jest wirus, który ma powinowactwo do tzw. autonomicznych układów nerwowych. Układ nerwowy, niezależny od naszej woli, dzieli się na współczulny i przywspółczulny. Muszą pozostawać w równowadze. Działają przeciwstawnie, jak jeden przyspiesza czynność serca, to drugi zwalnia, jak jeden obkurcza naczynia, drugi rozszerza. Wirus, o którym mowa, ma powinowactwo do układu współczulnego, który obkurcza naczynia – i nerwy obumierają z niedotlenienia. Gdyby umarły w całości, to w tym obszarze powstałyby zaburzenia czucia, ale tak się nie dzieje. Umierają włókna, które mają zdolności hamujące, te drugie, które przewodzą informacje bólowe, przeżywają. Ból nasila się wieczorem i w nocy, czasem przy deszczowej pogodzie, czasem w okresach stresu i napięcia. Z bólem neuropatycznym jest tak, że im dłużej trwa, tym gorsze rokowania. Na początku zachodzą zmiany obwodowe w układzie nerwowym. Gładkie włókno uszkodzone przez wirus zaczyna być dziurawe jak szwajcarski ser. Te dziury to dodatkowe rozruszniki nerwów, które zamieniają każdy docierający do nich bodziec na bodziec elektryczny. W efekcie włókno, które do tej pory było kabelkiem przenoszącym informacje, samo z siebie staje się źródłem bólu. Te wyładowania są bólem samoistnym.
Drugim bólem, który może się pojawić, jest ból wzbudzany. Za to również odpowiedzialne jest uszkodzenie struktury układu nerwowego. W układzie nerwowym są różne rodzaje włókien, w chorym nerwie powstają patologiczne synapsy, które noszą nazwę efaps. Bywa, że chory z półpaścem chodzi niemal rozebrany, bo dotyk ubrania drażni, powodując ból. – I tu proza życia – tłumaczy prof. Malec-Milewska. – Musimy uczyć pacjentów, że najgorsza jest bawełna, bo ma włoski. Najlepiej zmienić bieliznę na jedwabną, która jest gładka i śliska. Ale ponieważ drażni też przesuwanie materiału po skórze, więc na jedwab trzeba założyć coś ciasnego, żeby bieliznę przytrzymywał.
Pacjenci z neuralgią popółpaścową, która trwa długo, w praktyce odcięci są od normalnego życia. – Bywa tak, że jeszcze rano jakoś funkcjonują, potem ich samopoczucie się pogarsza – mówi dr nauk medycznych Mariola Kosowicz z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie. – Nie są w stanie ani pracować, ani wykonywać zwykłych codziennych czynności, co skutkuje negatywnymi myślami na własny temat, obniżoną samooceną, poczuciem bezradności, braku kontroli nad własnym ciałem. Jeśli nawet leczeniem uzyskamy 50 proc. ulgi, to w gruncie rzeczy niewiele zmienia. Mózg ma pamięć bólu. Rozmawiam z pacjentami, którzy od razu po przebudzeniu czekają na ból i nie są w stanie skupić się na niczym innym. Ktoś powie: to może być psychosomatyczne. Ale różnica z puntu widzenia pacjenta jest żadna. On cały czas spodziewa się bólu, momentu, kiedy się zacznie, a wtedy się zaczyna – i mamy błędne koło. A tego typu dysfunkcje biologiczne i psychiczne kończą się depresją reaktywną.
Prof. Malec-Milewska uzupełnia: – Ból to lęk, lęk to wyrzut katecholamin, a katecholaminy to dramat dla jelit. W przewodzie pokarmowym mamy 1,5 kg dobrych bakterii. To nasz drugi mózg – 95 proc. serotoniny jest produkowane przez jelita, tylko 5 procent przez ośrodkowy układ nerwowy. Wyrzut katecholamin powoduje, że pogarsza się stan błony śluzowej jelit. Mamy w układzie nerwowym obrońców: astrocyty i mikrobiom, ale jeśli ci obrońcy zostaną rozjuszeni, to strzelają, gdzie popadnie. Uszkodzeniu ulegają układy kontroli bólu, nakręcają się dolegliwości bólowe. Jeśli wrócimy na poziom jelit, to okaże się, że zbyt mało jest serotoniny, są za to niedobory melatoniny, która odpowiada za sen, a żeby organizm był w równowadze, musimy dobrze spać. Wraz z bólem pojawia się lęk, bezsenność, depresja. I pacjenci, żeby się ratować, nadużywają leków nasennych i przeciwbólowych.
A Mariola Kosowicz uzupełnia: – W sytuacji przeciążenia mózg przestawia się z racjonalnego myślenia na tryb przetrwania, reagujemy nieadekwatnie, zwiększa się lęk, ból nasila objawy depresji, depresja nasila odczuwanie bólu. W dodatku chorzy często są pozostawieni sami sobie. Potrzebna byłaby kompleksowa terapia, nauka rozluźniania, ćwiczenia oddechowe, coś, co robić samemu w domu. Tylko ktoś musi powiedzieć, jak.
To nie fanaberia, to konieczność. Przedłużający się nieustanny ból może mieć dramatyczne konsekwencje. Dewastuje. W skrajnych przypadkach chorzy myślą o odebraniu sobie życia. Oczywiście wszystko zależy od indywidualnych predyspozycji, zasobów, realnego poczucia własnej wartości, ale też sytuacji rodzinnej, wsparcia społecznego. – Ale jeśli ból się nie kończy i wypełnia cały dzień, pacjenci czasem mówią mi: kiedy zamykam oczy i wyobrażam sobie, że mogę nic nie czuć, ta wizja jest bardzo kusząca – dodaje Mariola Kosowicz.
Najlepiej leczyć, zapobiegając. Ta zasada jest prawdziwa w przypadku każdej choroby. A jeśli chodzi o półpasiec, da się zapobiegać. Mamy do dyspozycji szczepienia. Pierwsza szczepionka pojawiła się na początku lat 2000, dawała ponad 60-procentową skuteczność. Od 2018 roku mamy nowoczesną szczepionkę z ponad 90-procentową skutecznością, w marcu 2023 r. została ona zarejestrowana w Polsce. W USA, Kanadzie, Wielkiej Brytanii, w Niemczech, Australii czy Nowej Zelandii jest to szczepienie obowiązkowe dla osób po 65. roku życia i po 50. dla tych z grup ryzyka, czyli np. po nowotworze. W Polsce na razie jest pełnopłatna, choć złożono wniosek o pełną refundację.
Dr Łukasz Durajski, pediatra, wakcynolog i twórca instagramowego profilu @doktorekradzi mówi, że profilaktykę można zacząć na jeszcze wcześniejszym etapie. Bo szczepienie przeciw ospie wietrznej daje ogromną szansę na uniknięcie kontaktu z wirusem. I wyeliminowanie wirusa w populacji. Namawia więc rodziców, by zainwestowali w przyszłość dziecka, choć owoce tej inwestycji będą widoczne nie od razu, a po 40 czy 50 latach.
Dla dorosłych rozwiązaniem jest szczepienie na półpasiec. To także profilaktyka neuralgii półpaścowej dla tych, którzy już chorobę przeszli. Bo jeśli ktoś raz zachorował, nie oznacza to, że ma problem z głowy. Może chorować wielokrotnie. I na ogół tak właśnie się dzieje. A jeśli półpasiec często nawraca, może to być, niestety, znak, że w organizmie toczy się proces nowotworowy. Także przy półpaścu rozsianym szuka się choroby nowotworowej – najczęściej chłoniaków czy chorób hematologicznych. Szczepienie wskazane jest też przed chemioterapią, immunoterapią czy terapią adjuwantową.