„Choć pacjenci bardzo by sobie tego życzyli, nie istnieje złota tabletka, która wyleczy ludzkość z bezsenności. Wysiłkiem związanym z leczeniem lekarze są zmuszeni podzielić się z pacjentami” – mówi prof. dr hab. n. med. Adam Wichniak z Kliniki Psychiatrycznej i Ośrodka Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
15 marca obchodzony jest Światowy Dzień Snu.
Jaka jest współczesna, najbardziej aktualna, definicja bezsenności?
To zaburzenie, które objawia się trudnościami w zasypianiu, utrzymaniu snu albo zbyt wczesnym budzeniem się porannym. I te trudności wpływają na pogorszenie samopoczucia lub pogorszenie funkcjonowania w ciągu dnia.
To definicja, która nie zmieniła się od dłuższego czasu?
Zmieniły się kryteria czasowe. Kiedyś kryterium czasowym był miesiąc, dziś mówimy, że objawy muszą trwać trzy miesiące. Nie zmieniła się natomiast częstość ich występowania – tego rodzaju trudności muszą występować co najmniej trzy razy w tygodniu.
Z definicji zniknął element dotyczący jakości snu. Dziś wiemy, że na jakość snu skarżą się także osoby, które nie cierpią na bezsenność, a mają na przykład zaburzenia oddychania w czasie snu albo jakieś inne problemy zdrowotne.
A jak dużym, według najnowszych statystyk, problemem jest dziś bezsenność? Często nazywana jest plagą naszych czasów, chorobą cywilizacyjną.
Tu musimy zwrócić uwagę na to, jak epidemiolodzy w swoich badaniach zdefiniują problem. Jeśli zdefiniują go jako objawy nocne, pogorszenie snu nocnego, czyli trudności w zasypianiu, w utrzymaniu snu i zbyt wczesne budzenie się, to dotyczy to w krajach rozwiniętych aż 30–40 procent osób.
Jeżeli do definicji dodamy objawy dzienne, czyli to, że trudności ze snem w nocy muszą wpływać na pogorszenie samopoczucia lub funkcjonowania w ciągu dnia, to bezsenność stwierdza się u 15–20 procent osób. I w końcu, jeżeli dodamy do tego jeszcze kryteria czasowe, czyli że ma to trwać co najmniej 3 miesiące, pojawiać się co najmniej 3 razy w tygodniu i nie ma być powodowane innymi czynnikami, na przykład innymi schorzeniami, to mówimy o około 10 procentach. I mniej więcej właśnie takie dane przyjmuje się dziś za obowiązujące – że w krajach rozwiniętych 10 procent dorosłych osób cierpi na bezsenność.
To bardzo dużo.
Tak, to jest bardzo duży procent. To jest jeden z najczęstszych problemów zdrowotnych w krajach rozwiniętych i stąd właśnie mówi się, że bezsenność stała się chorobą cywilizacyjną.
Rozumiem, że Pan profesor się z tym absolutnie zgadza.
Zdecydowanie się z tą oceną zgadzam. Widzimy też, jak bardzo zmienia się epidemiologia bezsenności, jakie grupy pacjentów zgłaszają się po poradę, szukają pomocy, ponieważ mają kłopoty ze snem. Myślę, że bezsenność już dawno przestała być chorobą osób starszych. Chorobą osób przechodzących z okresu zawodowego na emeryturę czy chorobą kobiet wchodzących w okres menopauzy. Stała się chorobą powszechną, występującą we wszystkich grupach wiekowych i głównym czynnikiem, który ją napędza, jest w tej chwili styl naszego życia.
W każdej grupie wiekowej – czy to oznacza, że na bezsenność cierpią nawet dzieci?!
Tak, ale w przypadku dzieci częściej mamy do czynienia z bezsennością behawioralną, czyli taką, która wynika z tego, że rodzice nie wykształcili właściwych nawyków związanych ze snem albo nie są w stanie tych właściwych nawyków wyegzekwować – to drugie dotyczy starszych dzieci, czyli nastolatków. Natomiast w pozostałych grupach wiekowych, czyli od momentu, kiedy zaczynamy studia, pracę zawodową, bezsenność jak najbardziej jest chorobą powszechną. I to, co mówiło się kiedyś – że młody wiek chroni przed bezsennością – dziś nie znajduje już odzwierciedlenia w rzeczywistości.
Czy medycyna jest bezradna wobec tego problemu? Czy mamy skuteczne metody, które pozwalają sobie z bezsennością poradzić?
Skuteczne metody są w naszym zasięgu, problem jest inny – ludziom, pacjentom często bardzo ciężko jest przyjąć do wiadomości, co te metody oznaczają i na co wskazują aktualne zalecenia medyczne…
Czy chce Pan profesor powiedzieć, że nie przyjmujemy ich do wiadomości, nie chcemy się leczyć?
Nie chcę, ale muszę to powiedzieć. Większość pacjentów cierpiących na bezsenność chciałaby iść na skróty. Chcemy przyjść do lekarza i dostać „złotą tabletkę”. A ta połknięta powinna wyregulować sen, powinna wyregulować organizm jak zegarek. No a tak się nie da. Organizm człowieka nie „słucha” leków aż tak uważnie, jak słucha biologicznych wyznaczników. Jeśli ktoś żyje nieregularnie, niehigienicznie, to nie ma możliwości, żeby lekarz poradził sobie, stosując tylko leki.
Rozumiem, że leczenie bezsenności wymaga od nas jakiegoś wysiłku.
Sen wymaga oczywiście dobrego stanu zdrowia i w tym przypadku, jeżeli ktoś dobrze spał i nagle to się skończyło, ponieważ pojawił się jakiś problem zdrowotny, to lekarz rzeczywiście jest w stanie szybko i skutecznie pomóc. Natomiast coraz więcej osób ma przewlekłe problemy ze snem, które rozpoczynają się niezależnie od stanu zdrowia i są spowodowane niespełnieniem trzech warunków.
Pierwszy to stan odprężenia psychicznego przed snem. Bardzo wiele osób nie dba o to, żeby wieczorem zwolnić i żeby ten okres relaksu i wypoczynku rozpocząć na kilkadziesiąt minut przed położeniem się do łóżka.
Drugi warunek to wysoka potrzeba snu. Ta zależy od długiego, aktywnego dnia. Ale aktywnego nie aktywnością umysłową, tylko aktywnego wysiłkiem fizycznym. I to jest ogromny problem, bo współczesny styl życia to jest styl siedzący. Jeżeli w naszym życiu jest wysiłek fizyczny, to jest on najczęściej nadmiarowy i nieregularny, a tu chodzi o codzienną, „stonowaną” porcję wysiłku fizycznego.
No i w końcu trzecia kwestia – rytm okołodobowy. I tu jest katastrofa. Ludzie w zasadzie przestali przebywać na zewnątrz w ciągu dnia. 90 procent pracowników w krajach rozwiniętych pracuje w pomieszczeniach, czyli ich ekspozycja na światło naturalne jest zdecydowanie za niska. W pomieszczeniach jest zbyt ciemno. Ludzki organizm przystosowany i przyzwyczajony jest do tego, że w ciągu dnia ma dostęp do światła. Tak było, kiedy ludzie pracowali głównie na zewnątrz. Do tego dochodzi jeszcze niekorzystny rytm oświetlenia, czyli światło sztuczne wieczorem.
Ludzie nie zdają sobie sprawy z tego, że bardzo często problemy ze snem zaczynają się od braku dbania o sen. I to dzieje się zwykle już u dzieci w momencie przejścia do szkoły średniej, gdy pojawia się dojeżdżanie do szkoły. Zbyt wczesne, jak dla dziecka, wstawanie rano w połączeniu z typowym dla nastolatków „zarywaniem nocy” prowadzi do znacznego niedoboru snu i odsypiania w weekendy, co silnie zaburza rytm snu. Na rynek pracy wchodzą obecnie osoby dorosłe, które mają już solidnie rozregulowany rytm snu.
Czy w języku medycznym istnieje w ogóle coś takiego jak „odespanie”?
Mówimy tu o wyrównaniu niedoboru snu, prawda? Jeżeli ktoś doprowadził do niedoboru snu, to rzeczywiście – śpiąc dłużej w weekend, go wyrównuje. Wyrównuje go poprzez głębokość snu i wyrównuje go poprzez wydłużenie jego czasu. To istniejące zjawisko. Natomiast nie ma mowy w medycynie o czymś takim jak wyspanie się na zapas. Nie można „zgromadzić” sobie snu i potem z tej puli czerpać. Sen jest potrzebą fizjologiczną, którą zaspokajamy poprzez spanie, ale nie jest tak, że magazynujemy sen, a potem z nich niego korzystamy.
Choć, podobnie jak ze złotą tabletką, bardzo byśmy tego chcieli. Co nowego medycyna wie o bezsenności? Czy pojawiły się w ostatnim czasie „odkrycia”, które lekarze zaczynają wykorzystywać?
Najnowsze informacje, a co za tym idzie wytyczne, są takie, że każdy pacjent, który choruje na bezsenność, powinien być leczony z użyciem technik terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności. Jest to leczenie ukierunkowane na zmianę zachowania w taki sposób, aby wzmacniać potrzebę snu, wzmacniać rytm snu i zmniejszać napięcie psychiczne przed położeniem się spać.
Kolejna ważna informacja jest taka, że techniki wspomnianej terapii poznawczo-behawioralnej pomagają nie tylko osobom z bezsennością, ale też wszystkim źle śpiącym osobom. Co oznacza, że części z tych technik można używać wtedy, gdy objawy bezsenności występują w przebiegu innych chorób.
Jest też cała masy danych, które pokazują, że terapia poznawczo-behawioralna działa także w przewlekłych zespołach bólowych, w różnego rodzaju schorzeniach ciała i w zaburzeniach psychicznych. W związku z tym warto, żeby lekarze jak najczęściej i jak najpowszechniej z nich korzystali. Farmakologiczne leczenie bezsenności jest w tej chwili leczeniem uzupełniającym! Można powiedzieć, że leczenie bezsenności opiera się dziś na tym, co lekarze wiedzieli już dawno – że łatwiej się leczy różne choroby, jeżeli pacjent stosuje się do pewnych zaleceń. W diabetologii wiemy, że jak pacjent stosuje dietę cukrzycową, to potrzeba znacznie mniej leków, mniej insuliny. W hipertensjologii, czyli w leczeniu nadciśnienia tętniczego, wiemy, że jeżeli pacjent prowadzi w miarę zdrowy styl życia, stosuje dietę niskosodową, to zdecydowanie łatwiej jest ciśnienie wyrównać. I w psychiatrii też już teraz wiemy, że jak ktoś stosuje się do zasad terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności, to wtedy leczenie tej choroby jest łatwiejsze, przynosi lepsze efekty i można korzystać z łagodniej działających leków, czyli – to warto podkreślić – leków bezpieczniejszych, które pozwalają uniknąć działań niepożądanych.
A kolejna duża porcja informacji, która właśnie do nas płynie, to potwierdzone najnowszymi badaniami wnioski, że silne leki nasenne, wbrew pozorom, nie są dobre. Pacjenci bardzo chcą dostawać najsilniejsze leki, takie, które „na pewno mnie uśpią”, jednak efekt jest taki, że te leki zastępują sen naturalny. Co powoduje, że pacjent nie może już od ich przyjmowania odejść, bo zastąpił resztkę naturalnego snu, którą jeszcze miał, działaniem leku. Był zadowolony przez kilka, kilkanaście tygodni.
Myślał, że jest „wyleczony”.
Właśnie tak, a tak naprawdę jego sen własny jeszcze bardziej uległ osłabieniu. Dodatkowo te zbyt silne leki często działają również w ciągu dnia. I, paradoksalnie, dochodzi do takich sytuacji, że mimo dobrze przespanej nocy takie osoby w ciągu dnia mają więcej wypadków, upadków, są mniej sprawne intelektualnie i ogólnie gorzej funkcjonują niż pacjenci, którzy z bezsennością radzą sobie innymi metodami. Być może ich sen jest w nocy trochę gorszy, ale nie są w ciągu dnia pod wpływem leków. I to jest chyba obecnie największa zmiana – że techniki leczenia bezsenności można stosować niezależnie od diagnozy, w związku z czym bardzo często mówi się o tzw. bezsenności współwystępującej. Czyli jeżeli cierpisz na bezsenność, niezależnie od tego, co ją powoduje, warto, żebyś dbał o sen metodami niefarmakologicznymi.
Na świecie dominuje więc obecnie trend, by odchodzić od silnych leków. Pojawiają się za to nowe leki, zdecydowanie lepiej tolerowane. Bez silnego działania tłumiącego. To są leki oreksynowe, jeszcze niestety niedostępne w Polsce, oraz melatonina o przedłużonym uwalnianiu, która jest u nas dostępna od zeszłego roku.
Podsumowując, dziś w leczeniu bezsenności nastawiamy się na leczenie być może dłuższe, 4–12 tygodniowe, łagodniejszymi lekami w połączeniu z metodami niefarmakologicznymi. I – co bardzo ważne – celem leczenia jest wzmocnienie snu. Nie wywołanie go na zasadzie „Panie doktorze, proszę o tabletkę na sen”, tylko celem leczenia jest wzmocnienie własnego snu pacjenta. I w tym przypadku prawdopodobieństwo sukcesu jest znacznie większe, ale ciężar leczenia spoczywa nie tylko na lekarzu – musimy podzielić się z pacjentem odpowiedzialnością. Pacjent musi wprowadzić pewne zmiany w życiu.
No właśnie, bardzo często w kontekście bezsenności pojawia się legendarne hasło „stres”. Tylko rady typu „wyeliminuj go” są niczym gwóźdź do trumny.
Tak, i z tym stresem jest rzeczywiście ogromny problem. Tempo współczesnego życia jest dla wielu osób zbyt szybkie. Zresztą my często nie zdajemy sobie sprawy, że nawet, kiedy akurat nie ma w naszym życiu takiego rodzaju stresu, o jakim zwykle myślimy, czyli na przykład: poważne problemy w życiu rodzinnym, poważne kłopoty finansowe czy toksyczna atmosfera w pracy, to i tak jesteśmy stale poddawani czemuś, co określamy stresem cywilizacyjnym. Bo już sama aktywność zawodowa też jest dla wielu ludzi źródłem pogorszenia snu. Jeżeli ktoś „po prostu” pracuje cały dzień w skupieniu, przed ekranem komputera, to trudno powiedzieć, żeby to był jakiś silny stres, prawda? Jest to niby zwykła, codzienna aktywność związana z koniecznością utrzymywania uwagi. Tylko tyle. Otóż wcale „nie tylko tyle”, ponieważ mózg ludzki nie jest za bardzo do tego przygotowany. Mózg ludzki ewolucyjnie przygotowany jest do wysokiej aktywności. I wtedy naprawdę może pracować bardzo intensywnie, ale potem powinien dostać porcję wypoczynku. Czyli jesteśmy przystosowani do aktywności interwałowej, a nie do codziennego wielogodzinnego znoju zawodowego. I żeby móc sobie z czymś takim w ogóle radzić, to absolutnie konieczne jest to, by codziennie wieczorem „uwagowo” zwolnić. Czyli na przykład ktoś, kto pracuje cały dzień przed komputerem, nie powinien wieczorem – w ramach „relaksu” – przeglądać stron internetowych czy oglądać ciekawych filmów, seriali, bo dla mózgu to nadal jest praca nad nową porcją licznych informacji.
Czyli mózg uważa, że nadal „nie odszedł od biurka”.
Mówię o tym, ponieważ prawdą jest, że stresu nie sposób całkowicie wyeliminować, ale możemy – a raczej powinniśmy – zapewnić układowi nerwowemu wytchnienie, odpoczynek. A to, co dziś wielu z nas określa odpoczynkiem, dla mózgu nim nie jest. Jemu „marzy się” krótka przerwa, np. podczas spaceru. To po pierwsze czas spędzony w półmroku, czyli zaczyna wydzielać się melatonina, po drugie zaś łagodny wysiłek przed snem to dobry pomysł na odprężenie się. Umysł ma szansę się wyciszyć, zwolnić. Tymczasem my mu dajemy tę szansę dopiero po położeniu się do łóżka. Więc nie ma co się dziwić, że okres zasypiania jest wydłużony, że pracujemy w ten sposób na chorobę.
Depresja i bezsenność to także ogniwa połączone.
Zawsze psychiatrzy mówili, że jak ktoś ma przewlekłą bezsenność, to powinien przede wszystkim zwrócić uwagę na stan psychiczny. A spośród zaburzeń psychicznych najczęstszymi przyczynami bezsenności są depresja i zaburzenia lękowe. Depresja podobnie jak bezsenność też stała się chorobą niezależną od wieku i osoby młode też na nią chorują. Ale problemy ze snem epidemiologią znacznie depresję wyprzedziły. I dziś często jest tak, że to bezsenność stała się czynnikiem ryzyka zachorowania na depresję w przyszłości, a nie tak jak myśleliśmy do niedawna – że kiedy pogarsza się stan psychiczny, pojawia się bezsenność.
Mam wrażenie, że z tego, co Pan mówi, płynie wniosek, że my wciąż trochę bagatelizujemy sen. Nie traktujemy go z należytą powagą. Gdyby miał Pan spróbować przekonać nas, że sen jest arcyważny, to co by Pan powiedział?
Sen jest podstawową potrzebą fizjologiczną organizmu i jest absolutnie konieczny do życia. Bez powietrza, bez pracy układu krążenia człowiek umiera w ciągu kilku minut, bez wody człowiek umiera w ciągu kilku dni, bez snu człowiek umiera w ciągu kilkunastu dni, a bez pożywienia umiera w ciągu kilku tygodni.
Osoby, które dbają o sen, mają zdecydowanie lepszy stan zdrowia, mają dłuższą oczekiwaną długość życia i przede wszystkim mają coś takiego, co nazywamy „korzystnym starzeniem się”, czyli są w stanie dotrwać w dobrym stanie zdrowia do bardzo późnego wieku.
Ale rzeczywiście jest tak, jak Pani powiedziała – bagatelizujemy sen, czym sobie bardzo szkodzimy.