Praktyka psychiatryczna wskazuje, że za wspólną diagnozą „depresja” w istocie kryje się wiele różnych zaburzeń. Stąd między innymi trudność w doborze leczenia, opartego na zaleceniach uśrednionych. Teorię odnoszącą się do wzorców funkcjonowania sieci neuronalnych, która proponuje określone interwencje w zależności od tak zwanego biotypu – przedstawia psychiatra dr hab. Sławomir Murawiec.
- Jedna diagnoza, a pod nią kilka różnych zaburzeń – właśnie tak coraz częściej patrzy się dziś na depresję.
- Nowe badania pozwalają wyróżnić sześć biotypów, które różnią się m.in. sposobem działania sieci mózgowych.
- Dr hab. Sławomir Murawiec tłumaczy, dlaczego dzięki temu leczenie mogłoby być znacznie bardziej dopasowane do konkretnej osoby.
Wywiad pochodzi z magazynu „Sens” 08/2026.
Monika Stachura: Im więcej badań na temat depresji, tym bardziej ujawnia się jej niejednorodność. Weźmy choćby zróżnicowanie objawów, jak obojętność, ale i skłonność do ryzyka; zmiany masy ciała, i to zarówno nagłą utratę, jak i przyrost wagi; bezsenność i agresywne zachowania. Pojawia się pytanie, jak za tym wszystkim może stać jedna choroba.
Sławomir Murawiec: Jestem przekonany, że powinniśmy mówić o zjawisku określanym liczbą mnogą – depresje; w psychiatrii jest to od dawna w pewien sposób wiadome. Zatem nie jedno zaburzenie, ale minimum kilka – choć aktualnie ujmowanych pod jedną nazwą, co, mam nadzieję, się zmieni.
Podejmowano próby podzielenia depresji na podtypy, ale miało to charakter kliniczny i opierało się na uważnej obserwacji specyficznych jej cech. Wyróżniano między innymi: depresję typową i atypową, melancholiczną, lękową, z pobudzeniem lub zahamowaniem.
Podstawowy problem polega na tym, że klasyfikacja psychiatryczna pozostaje klasyfikacją objawową. Oznacza to, że diagnozę stawia się na podstawie spełnienia określonych kryteriów, takich jak: obniżony nastrój, spadek napędu czy anhedonia. W efekcie różnorodne stany są ujmowane jako jedno rozpoznanie, choć depresja obejmuje zestaw odmiennych zjawisk. To ma znaczenie praktyczne, ponieważ takie ujęcie prowadzi do trudności zwłaszcza w doborze leczenia, które często odnosi się do wspólnej diagnozy, a nie do konkretnej postaci zaburzenia u danej osoby.
Z tego, co obserwuję, działa to też na szkodę osób dotkniętych depresją, bo w publicznej dyskusji nieraz nawet podważa się zasadność leczenia psychiatrycznego czy jego skuteczność.
Tak, spory dotyczące depresji często ignorują jej zróżnicowane podłoża i cechy samego zespołu depresyjnego. Jest to generalnie szerszy problem psychiatrii, bo klasyfikacje oparte na objawach nie odzwierciedlają źródeł choroby. U jednej osoby za lękiem, psychozą czy pobudzeniem kryje się coś innego niż u drugiej.
Słyszałem kiedyś takie stwierdzenie, że psychika dysponuje ograniczonym repertuarem na wyrażenie głębszych problemów, i to tłumaczyłoby, dlaczego różne trudności ujawniają się w podobny sposób.
W innych dziedzinach medycyny, na przykład w neurologii, wykazano już, że jednostki uznawane wcześniej za jedną chorobę w rzeczywistości okazały się różnymi schorzeniami. W psychiatrii brakuje dotychczas narzędzi pozwalających sensownie podzielić depresję, choć pojawiają się już propozycje inne niż przywołana wcześniej perspektywa kliniczna.
Ciekawe jest podejście lekarza i neurobadacza Leonarda Tozziego wraz ze współpracownikami – z zespołu prof. Leanne Williams z Uniwersytetu Stanforda, które jest o tyle nowatorskie, że wykorzystuje badania z użyciem funkcjonalnego rezonansu magnetycznego oraz uczenie maszynowe. Dzięki temu podział jest oparty na bardziej twardych danych niż obserwacje kliniczne.
Na czym on polega?
Podział ten polega na odejściu od myślenia w kategoriach objawów zaburzenia jako całości na rzecz analizy funkcjonowania sieci mózgowych. Każdy człowiek dysponuje zestawem sieci neuronalnych odpowiedzialnych między innymi za: myślenie o sobie, wykrywanie istotnych bodźców, rozpoznawanie zagrożeń, przetwarzanie emocji, kierowanie uwagi czy uwzględnianie kontekstu. Jednocześnie dobrze podkreślić, że nie oznacza to redukcji zjawisk psychicznych do biologii, bo funkcjonowanie sieci ma jednocześnie wymiar biologiczny i psychologiczny. W takim sensie, że jeśli coś jest dla nas znaczące czy interesujące, to oczywiście jest to doświadczenie psychologiczne, ale mamy jednocześnie określone mechanizmy w mózgu, żeby te treści wykrywać i przetwarzać. Rozróżnienie między biologią a psychologią jest w tym miejscu sztuczne.
Podejście Tozziego zakłada analizę jednostek psychobiologicznych, a nie prostych przyczyn. Wzorce aktywności i połączeń sieci w interakcji z doświadczeniami – przy tym samym wyposażeniu podstawowym w mózgu – prowadzą do wyodrębnienia różnych podtypów depresji, tak zwanych biotypów.
Ile ich jest?
W tym badaniu wyróżniono sześć biotypów, przy czym pacjent zwykle nie prezentuje jednego biotypu, ale mieszankę kilku.
Przejdźmy przez nie po kolei.
Pierwszy biotyp wiąże się z nadaktywnością sieci odpowiedzialnych za myślenie o sobie i wykrywanie zagrożenia. Pojawiają się nadmierna czujność, ciągłe odnoszenie doświadczeń do siebie oraz zaburzenia regulacji uwagi. Dominuje myślenie ruminacyjne, którego nie można przerwać, prowadzące do poczucia przytłoczenia i bezsenności. Taka osoba jest bardziej ostrożna, wolniej reaguje, trudniej jej filtrować informacje.
Powiedział pan, że rozróżnienie postaci zaburzenia dałoby szanse na lepsze dopasowanie leczenia. Czy dotyczy to również interwencji pozafarmakologicznych? Co na przykład w tym przypadku mogłoby się okazać najbardziej skuteczne?
Tak, chodzi zarówno o dobór leków, jak i na przykład o psychoterapię. W tym przypadku można by pomyśleć o treningu regulacji emocji, terapii poznawczo-behawioralnej albo medytacji – po to, by wyrwać pacjenta z pętli myślowych, w których stale tkwi.
Jakie są inne typy?
Drugi biotyp przypomina funkcjonalnie zaburzenia uwagi i kontroli poznawczej. Występuje zmniejszona spoczynkowa łączność sieci uwagowych, co wiąże się z trudnościami koncentracji, utrzymania uwagi i wykonywania bardziej złożonych zadań poznawczych. W takim przypadku pomocne mogą być treningi funkcji poznawczych, odpowiednia higiena snu oraz interwencje wspierające koncentrację.
Trzeci biotyp ma charakter anhedoniczny. U takich pacjentów pojawiają się brak odczuwania przyjemności, utrata zainteresowań i emocjonalna pustka. Łączy się go z zaburzeniami funkcjonowania układu nagrody. Wśród interwencji niefarmakologicznych szczególnie uzasadnione wydają się: aktywacja behawioralna, regularna aktywność fizyczna oraz działania ukierunkowane na wzmacnianie pozytywnych doświadczeń.
Czwarty biotyp wiąże się z nadmierną aktywacją obwodów kontroli poznawczej. Pacjenci mogą przejawiać skłonność do nadmiernego monitorowania własnych przeżyć i nadmiernej kontroli procesów poznawczych, co może sprzyjać napięciu i lękowi. Potencjalnie pomocne mogą być interwencje zwiększające elastyczność poznawczą i emocjonalną, choć badania nad optymalnymi metodami oddziaływania w tej grupie nadal trwają.
Zostają jeszcze dwa wzorce. Proszę o nich opowiedzieć.
Piąty biotyp wiąże się z osłabionym świadomym przetwarzaniem zagrożenia. Reakcje emocjonalne są obecne, ale częściej manifestują się poprzez sygnały płynące z ciała niż poprzez świadome nazwanie swojego stanu. Osoba może doświadczać napięcia, niepokoju czy objawów somatycznych, nie identyfikując ich jednoznacznie jako reakcji emocjonalnych. Tutaj pomocne mogłyby być interwencje rozwijające świadomość emocji i zwiększające kontakt z bieżącym doświadczeniem oraz otoczeniem.
Osoby z szóstym biotypem nie spełniały kryteriów żadnego z powyższych.
Warto przy tym pamiętać, że nie są to oficjalne rozpoznania psychiatryczne ani system diagnostyczny, ale nowoczesny model badawczy psychiatrii precyzyjnej, w którym próbujemy odejść od szerokiej kategorii „depresji” jako jednej jednostki i w rezultacie proponować pacjentom bardziej zindywidualizowane leczenie.
Co z tego wynika dla nas na dziś?
Wiem, że może to brzmieć dość skomplikowanie i zapewne sam podział będzie się jeszcze zmieniał wraz z pojawianiem się nowych badań i kolejnych koncepcji.
Jeśli jednak miałbym wyjaśnić, po co w ogóle wyróżniać biotypy depresji, powiedziałbym, że ma to znaczenie zarówno dla pojedynczych osób, jak i dla całego społeczeństwa.
Obecnie osoby z depresją otrzymują zwykle zalecenie leczenia przeciwdepresyjnego, psychoterapii lub stosowania innych metod, takich jak stymulacja mózgu. Są to jednak w dużej mierze zalecenia uśrednione, odnoszące się do wszystkich osób z rozpoznaniem depresji. Jeśli natomiast spojrzymy na depresję przez pryzmat biotypów, możemy zacząć zadawać bardziej precyzyjne pytania: Która forma psychoterapii będzie odpowiednia dla konkretnej osoby? Jakie oddziaływania psychospołeczne mogą okazać się pomocne? To samo dotyczy farmakoterapii – który lek ma największe szanse zadziałać u osoby z określonym profilem objawów i mechanizmów neurobiologicznych.
Z perspektywy pacjentów to brzmi bardzo przekonująco. A na czym miałoby polegać znaczenie takiego podejścia w skali całego społeczeństwa?
Być może mogłoby ono uporządkować społeczną dyskusję o depresji, która często opiera się na nieporozumieniach. Kiedy jako psychiatra mówię o biologicznych mechanizmach depresji, nierzadko spotykam się z kontrargumentem: „Ale przecież depresja wynika z problemów psychologicznych i życiowych”. I w pełni się z tym zgadzam, tylko która depresja?
Problem polega na tym, że odwołujemy się do ogólnego pojęcia depresji, traktując ją jako jedno zjawisko. Gdybyśmy dysponowali bardziej użytecznym podziałem, moglibyśmy prowadzić taką rozmowę znacznie precyzyjniej.
Mógłbym wtedy powiedzieć: „Tak, ma pan czy pani rację w odniesieniu do biotypu X, gdzie kluczową rolę odgrywają określone doświadczenia psychologiczne i społeczne, natomiast w biotypie Y większe znaczenie mają inne mechanizmy, związane na przykład z funkcjonowaniem układów nagrody, przetwarzaniem zagrożenia czy kontrolą poznawczą”. Zamiast sporu o to, czym naprawdę jest depresja, moglibyśmy przyjąć, że różne jej postacie mogą mieć odmienne mechanizmy i wymagać odmiennych sposobów leczenia. To właśnie jest jedna z najważniejszych obietnic podejścia opartego na biotypach.
Sławomir Murawiec, dr habilitowany nauk medycznych, specjalista psychiatra, psychoterapeuta, autor i współautor książek, w tym nowatorskiej „Ornitologii terapeutycznej”. Aktualnie rzecznik prasowy Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.