Niektóre zaburzenia osobowości nietrudno wziąć za chorobę psychiczną, jednak w istocie różnice są fundamentalne. Na czym one polegają i jakie konsekwencje to niesie – wyjaśnia psychiatra Rafał Wójcik.
Co się kryje za szerokim pojęciem zaburzeń psychicznych?
Należą do nich choroby psychiczne, coraz powszechniej obecnie diagnozowane zaburzenia neurorozwojowe, uzależnienia oraz zaburzenia osobowości – czyli wszystko to, co powoduje cierpienie, różnego rodzaju dyskomfort i zabiera możliwość cieszenia się życiem.
A jaka jest różnica między zaburzeniem osobowości a chorobą psychiczną?
Wyjaśnienie zacznijmy od zdefiniowania, czym jest osobowość. To grupa utrwalonych lub względnie utrwalonych cech, które dają nam możliwość reagowania, czyli ujawniania myśli i emocji, ale także ich wewnętrznego przeżywania. Dzięki temu, że osobowość jest indywidualna, różnie reagujemy na te same sytuacje – na przykład w odpowiedzi na zagrożenie jedna osoba zaatakuje, druga ucieknie, trzecia popadnie w odrętwienie. Osobowość to wypadkowa tego, co otrzymaliśmy od rodziców w genach i poprzez wychowanie, jest też uzależniona od różnych doświadczeń życiowych i innych czynników psychologicznych. Żadna osobowość, zdrowa czy zaburzona, nie zabezpiecza przed chorobą psychiczną, a więc stany te mogą współistnieć.
Zaburzona osobowość to stany niechorobowe, w których pojawiają się dysfunkcje reagowania i przeżywania. Zachowanie takiej osoby staje się trudne albo niemożliwe do zaakceptowania. Zaburzenie osobowości może powodować wewnętrzny ból, ale nie zawsze tak jest – na przykład osoby z zaburzeniem dyssocjalnym sprawiają cierpienie innym, ale sami go nie doświadczają, bo nie czują ani wstydu, ani lęku, ani wyrzutów sumienia, tylko – niezależnie czy wyrządzą komuś krzywdę, czy nie – realizują egotyczne cele.
Zobacz też: Schizoidalne zaburzenie osobowości to nie choroba, jednak wymaga pomocy psychologa
Choroba psychiczna natomiast jest głębszym zaburzeniem toku i treści myślenia – jego porządku, tempa, organizacji. Na przykład mania je przyśpiesza, depresja spowalnia, a schizofrenia może powodować, że w umyśle pojawiają się niezwiązane ze sobą alogiczne struktury, a także urojenia, czyli przekonania, że jakaś okoliczność ma miejsce, choć w rzeczywistości tak nie jest. Chorobie psychicznej towarzyszą też zaburzenia afektu, czyli ekspresji emocji, kiedy nastrój staje się nieadekwatny do sytuacji: przykładowo w manii występuje nadmierne pobudzenie i niedopasowana do okoliczności samoocena, a w głębszych stanach depresyjnych – niemożność przeżywania radości. O chorobie mówimy, kiedy u wcześniej zdrowego człowieka myślenie i odczuwanie emocji zostają zaburzone, i widać zmianę w zachowaniu.
Choroba psychiczna, jak każda inna, ma swoją dynamikę – może mieć przebieg łagodny lub bardziej ostry, jej fazy mogą być mniej lub bardziej nasilone. Zawsze jednak możemy ją kontrolować farmakologicznie czy wpływać poprzez psychoterapię, co pomaga wyjść z choroby i poprawić jakość życia. Z zaburzeniami osobowości jest inaczej – farmakologicznie leczy się je tylko w sytuacjach podbramkowych, kiedy na przykład pojawiają się: duża labilność emocjonalna, agresja, myśli samobójcze, natrętne myśli. Mamy leki, które potrafią zmniejszyć nasilenie tych doznań, ale podstawą leczenia jest terapia, która nie zawsze jest skuteczna.
Zobacz też: Schizofrenia paranoidalna. Fakty i mity
Czy zaburzenia osobowości mogą skutkować chorobą psychiczną? Na przykład przy osobowości unikająco-lękowej może pojawiać się długotrwała depresja, wynikająca z podwyższonego poziomu lęku i braku przepływu emocji, jaki zwykle występuje między ludźmi w autentycznych relacjach?
Rzeczywiście przy osobowości unikająco-lękowej, zależnej czy anankastycznej, ale także innych, depresja statystycznie występuje częściej niż u osób niezaburzonych. To wynika z trudności relacyjnych i z braku umiejętności rozwiązywania problemów. Zaburzenia mogą sprawiać, że ktoś ma poczucie bycia stale ignorowanym lub boi się konfrontacji z ludźmi i zależności od nich na tyle, że unika sytuacji społecznych. To budzi frustrację i powoduje wycofanie, co może prowadzić do depresji.
Rozróżnianiem zaburzeń osobowości od choroby psychicznej zajmuje się psychiatria sądowa. Jest pan biegłym w tej dziedzinie. Jakie ma to znaczenie w pana pracy?
Kiedyś cechy osobowościowe oceniano w kategoriach norm moralnych, ale zrezygnowano z tego, bo moralność, będąc jakością zmienną, nie jest miarodajną podstawą do obiektywnego orzekania. Dlatego specjaliści zaczęli obserwować osoby, które nie zdradzają objawów choroby psychicznej, nie mają deficytów umysłowych, zwanych upośledzeniem intelektualnym, a postępują w sposób nieakceptowalny przez społeczeństwo: stosują przemoc fizyczną, manipulują, oszukują, nie odczuwając przy tym dyskomfortu psychicznego. Zjawisko to najpierw określano jako ślepotę moralną, a w 1891 roku niemiecki psychiatra Julius Ludwig August Koch zaczął używać pojęcia psychopatii, nazywając ją upośledzeniem psychopatycznym. Psychopata ma obniżony poziom lęku i nie ma poczucia wstydu, dlatego sięga po: agresję, nacisk, kłamstwo, szantaż, a nawet zabójstwo.
Psychopata ma dyssocjalne zaburzenie osobowości?
Tak, to zaburzenie osobowości nazywane także aspołecznym. Nasi pacjenci, których diagnozujemy na oddziale psychiatrii sądowej, często mają elementy osobowości dyssocjalnej. Bywają wśród nich osoby zdolne nawet do zabicia własnego dziecka, bo przeszkadza w pożyciu seksualnym czy w wyjeździe na wczasy. Psychopata ma głęboko uszkodzoną sferę emocjonalną; osobiście nie sądzę, że wiąże się z tym wyższy poziom inteligencji, jak się czasem uważa. W szpitalu często mamy też do czynienia z osobowością narcystyczną, w której występuje wielkościowość, przekonanie o ponadprzeciętnych możliwościach, szczególnej pozycji.
Z punktu widzenia psychiatrycznosądowego ważne jest to, że zaburzenia osobowości nie są związane z niepoczytalnością, czyli taki człowiek wie, co robi. Ma określony repertuar zachowań i narzędzi, których używa w relacjach. Dla odmiany choroba psychiczna zabiera możliwość kontrolowania emocji i zachowania. Ktoś chory na chorobę afektywną dwubiegunową w fazie manii może spowodować wypadek drogowy, w którym zginą inni ludzie, bo jechał autem 200 km/h, gdyż nie był w stanie pohamować towarzyszącej temu ekscytacji. A ktoś z zaburzeniem osobowości narcystycznej zrobi to samo, ale dlatego że to lubi i lekceważy bezpieczeństwo innych. To samo wydarzenie, ale ma inne podłoże medyczne i konsekwencje prawne.
Czy zaburzenia osobowości paranoicznej czy schizoidalnej mogą przypominać schizofrenię?
W chorobie psychicznej, jaką jest schizofrenia, obserwujemy objawy psychopatologiczne, jakimi są m.in. halucynacje czy dezorganizacja myślenia z pogubieniem wątków gramatycznych i sensu wypowiedzi. Przy zaburzeniach osobowości te symptomy psychozy nie występują. Można powiedzieć, że chory jest bardziej oderwany od rzeczywistości, dziwaczny, zachowuje się irracjonalnie. Po epizodzie psychotycznym w schizofrenii mogą pojawić się objawy zwane negatywnymi, czyli ograniczenie emocjonalności, amotywacja czy izolacja społeczna, co na pierwszy rzut oka może trochę przypominać osobowość schizoidalną. Różnica polega na tym, że przed chorobą te osoby funkcjonowały normalnie i teraz w wyniku leczenia i psychoterapii jest szansa na poprawę, podczas gdy zaburzenia osobowości to utrwalony wzorzec zachowań opierający się zmianie.
Osobę schizoidalną można poznać po tym, że nie podejmuje działań służących przyjemności – nie podróżuje, nie kupuje sobie ładnych przedmiotów. Towarzyszą temu chłód emocjonalny i spłycenie uczuciowości – w relacji z nią nikt się „nie ogrzeje”. Trudno zobaczyć jej miły wyraz twarzy, trudno ją rozśmieszyć, zaskoczyć, poruszyć. Nie jest zainteresowana ani pochwałami, ani krytyką, podobnie jak sferą seksualną – preferuje życie w pojedynkę i nie cierpi z powodu samotności. Psychoterapia klienta z osobowością schizoidalną nie spowoduje, że on coś poczuje, może jedynie nauczyć się pewnych zachowań społecznych – przykładowo jak odbierać intencje innych ludzi i jak adekwatnie reagować.
Do tej kategorii zaburzeń zalicza się też osobowość paranoiczną, która charakteryzuje się między innymi tak silną podejrzliwością, że neutralne czy nawet przyjazne działania innych osób odbiera jako zagrażające, co zniekształca odbiór rzeczywistości. Przy schizofrenii paranoidalnej też pojawia się chorobliwa nieufność podszyta strachem – ktoś może mieć poczucie, że jest śledzony czy obserwowany, ale nie jest to cecha stała. Ludzie z zaburzeniem paranoidalnym nie akceptują rzeczywistości taką, jaka ona jest – dlatego prowokują do walki sztywnym poczuciem pewnych prawd i tworzą spiskowe teorie dziejów. Nadmiernie przeceniają swoją wartość, są przewrażliwieni na jakiekolwiek oznaki lekceważenia, za które potrafią się zemścić. Nie wyobrażają sobie jednak, że przykładowo są Jezusem czy królem, jak to się może zdarzyć u osoby chorej na schizofrenię podczas występowania psychozy.
Czy zatem zaburzenie osobowości można rozpoznać po powtarzających się schematach zachowania, a choroba psychiczna potrafi zaskoczyć objawami?
Przy zaburzeniach osobowości mówimy o utrwalonym wzorcu. Dopóki go nie odkryjemy, będziemy zachowanie osoby zaburzonej odbierać personalnie – zastanawiać się, dlaczego ten ktoś jest wobec nas agresywny czy wyniosły albo nas wykorzystuje. Najczęściej orientujemy się w sytuacji, kiedy zauważamy powtarzalność tych zachowań, i to nie tylko wobec nas.
Pytanie, czy ludzie z zaburzoną osobowością z tego powodu odczuwają coś na kształt wyrzutów sumienia. Raczej nie. I to odróżnia ich od osób ze zdrową osobowością, którym zdarza się przykładowo nieadekwatnie okazać złość, być nadmiernie krytycznym lub bez powodu wycofać się z jakiejś relacji. Każdy z nas coś takiego czasem zrobi, ale jeśli nie ma zaburzonej osobowości, potem źle się z tym czuje, nawet jak się nie przyzna do błędu. Jeśli jesteśmy otwarci, możemy modyfikować swoje wzorce zachowania, dostosowywać się, czerpiąc przyjemność z tego, że się zmieniamy i rozwijamy. Zaburzenie osobowości zaś daje pewną sztywność, która wywiera negatywny wpływ na ludzi z otoczenia, niejednokrotnie ich raniąc.
Każdy z nas dla własnego komfortu psychicznego i integralności musi mieć granice, a ludzie z zaburzoną osobowością mają łatwość ich przekraczania.
Wydaje mi się, że z powodu głębokich deficytów emocjonalnych ludzie często zachowują się egotycznie. I wcale nie muszą to być psychopaci zabójcy, tylko na przykłąd ci, którzy: wiecznie się spóźniają, nie dotrzymują słowa, pojawiają się i znikają, odkładają wszystko na ostatnią chwilę, nie patrząc, że niesie to przykre konsekwencje dla pozostałych osób. Takie zachowania, jeśli są powtarzającym się schematem, występują na przykład przy zaburzeniu unikająco-lękowym.
Nie szkodzi, że ktoś czeka, traci czas, miał jakieś plany, z których musi zrezygnować, lub nie wie, co się kryje za zerwaniem kontaktu i wycofaniem się z ustaleń. Ktoś z osobowością unikającą w ogóle się nad tym nie zastanawia, tylko realizuje swoją „wielką ucieczkę”, nie licząc się z innymi, i nawet jeśli musi wejść w jakieś zależności, i tak swoje potrzeby postawi na pierwszym miejscu.
Pamiętajmy, że ludzie z zaburzoną osobowością rzeczywiście są egotyczni, i z tego powodu możemy zostać przez nich pominięci, oszukani, zlekceważeni.
A zaburzenie osobowości zależnej? Może wyglądać całkiem niewinnie. Takie osoby są miłe, a nawet przymilające się, chętne do pomocy, dostosowują się…
Osobowość zależną charakteryzuje zachęcanie i przyzwalanie, żeby ktoś inny podejmował decyzje, a chodzi o to, żeby nie brać na siebie odpowiedzialności. Taka osoba rzeczywiście za wszelką cenę stara się dostosować do wszystkich dookoła, ale w pewnym momencie to oni starają się jej nie urazić, pomóc, wyręczyć, być mili. Ponoszą duże koszty, żeby ta osoba mogła się czuć komfortowo. Wpadają w jej pułapkę, bo sprawia wrażenie nieporadnej, tymczasem chodzi o to, że ona się nie angażuje, więc robią to inni. A jeśli tak się nie dzieje, staje się roszczeniowa, wchodzi w rolę ofiary. Koszty emocjonalne postawienia jej granic są wysokie, możemy czuć się manipulowani i wykorzystywani, i tak jest, co można poczuć po zmęczeniu, wydrenowaniu z energii po kontakcie z kimś takim.
Dlatego ważne jest analizowanie, jakich odczuć doświadczamy w interakcjach z innymi, by rozpoznawać cechy zaburzeń osobowości. Kiedy dawno temu zaczynałem pracę w zakładzie karnym, gdzie przebywałem w obecności osób z głębokim zaburzeniem dyssocjalnym, czułem niepokój wewnętrzny, który długo nie ustępował. Zaburzona struktura osobowości powoduje określone negatywne skutki psychiczne u tych, którzy się z nią stykają.
Mam wrażenie, że chyba można czuć wyczerpanie w relacji z osobą z zaburzeniem typu borderline. Czy można pomylić je z chorobą afektywną dwubiegunową?
W przypadku zaburzenia borderline używa się pojęcia „stabilna niestabilność”, bo labilność emocjonalna jest tu główną cechą. W ciągu kilku dni lub nawet godzin ktoś taki może przejść od idealizacji partnera do totalnej jego dewaluacji, od euforii do stanu depresyjnego, a niekiedy do impulsywnych prób samobójczych. Nawet preferencje seksualne mogą się zmieniać jak w kalejdoskopie.
Kiedyś opiniowałem dla sądu trudną sytuację człowieka, którego błędnie zdiagnozowano: uznano, że powinien poddać się zmianie płci. Co się okazało – operacja nie zmieniła osobowości borderline i pojawił się nowy pomysł na temat korekty płci. Sprawa toczyła się o odszkodowanie za złą diagnozę, a problem był osobowościowy.
W chorobie dwubiegunowej funkcjonowanie zmienia się diametralnie w okresach zaostrzenia maniakalnego czy depresyjnego, przy zaburzeniu nie ma dynamiki tych faz. Jeśli chodzi o amplitudę emocji przy chorobie i poziom zaburzeń przy osobowości bordeline, one są jakościowo inne, ale w tych dwóch przypadkach mogą być bardzo silne i podobnie biegunowe.
To wcale nie jest łatwe do odróżnienia dla kogoś, kto nie zajmuje się psychiatrią sądową.
Mimo że nasze tabelki diagnostyczne są bardzo precyzyjnie opracowane, tak my wszyscy jesteśmy trochę w poprzek. Z czym w naszej pracy się spotykamy? Po pierwsze z tym, że niezwykle trudno nam orzec, że ktoś ma jeden „czysty” rodzaj zaburzenia, a bywa, że zaburzeniu towarzyszy też choroba. Próba sztywnego zaszufadkowania kończy się niepowodzeniem i frustracją. Warto też mieć świadomość, że każdy z nas ma cechy, które można zaliczyć do tych nieprawidłowych, zaburzeniowych, ale to nie oznacza, że coś jest nie tak z naszą osobowością. Ważne jest, w jaki sposób postępujemy – czy ktoś przez nas cierpi, czy nie, i czy jesteśmy w stanie dobrze się czuć z naszą strukturą osobowościową.
Dobrze jest znaleźć równowagę między zdrowymi cechami a dysfunkcjonalnymi, i podejmować wewnętrzną pracę nad tymi drugimi.
Rafał Wójcik – psychiatra, biegły sądowy, ordynator oddziału psychiatrii sądowej w Mazowieckim Specjalistycznym Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza (zwanym też Szpitalem Tworkowskim) w podwarszawskim Pruszkowie