Wspólnym mianownikiem dla zaburzeń psychicznych jest utrata kontaktu z umysłem drugiego człowieka. Takiego kontaktu, który jest wspierający, dający bezpieczeństwo, oparcie związane z zaufaniem. Psychiatra i psychoterapeuta dr Cezary Żechowski wyjaśnia, na czym polega metoda praktyk dialogicznych oparta na pracy z siecią społeczną.
Artykuł pochodzi z miesięcznika „Sens” 11/2024
Mamy coraz więcej świadomości, że leczenie psychiatryczne to nie tylko farmakologia. W wychodzeniu z kryzysów psychicznych potrzebne jest doświadczanie empatii oraz aktywne wsparcie sieci społecznych. Dlaczego jest to tak ważne?
Empatia jest potrzebna na każdym etapie życia, nie tylko w kryzysie psychicznym. Empatia emocjonalna to zdolność współodczuwania z drugim człowiekiem, wczuwania się w jego przeżycia, współdzielenie uczuć. W empatii poznawczej natomiast chodzi o to, żeby umieć przyjąć czyjąś perspektywę i móc myśleć o tym, co ktoś czuje. Badania pokazują, że osoba, której okazywana jest empatia, cierpi mniej. Empatyczny kontakt daje poczucie, że ktoś mnie rozumie i może poczuć trochę tego, co ja czuję. W relacjach profesjonalnych na linii pacjent–terapeuta empatia może się stać metodą poznania, służy wtedy do badania sytuacji drugiego człowieka i budowania interwencji.
Badania też pokazują, że podczas współodczuwania nasze mózgi się synchronizują. Powiedział pan, że osoba empatyzowana cierpi mniej. A co się dzieje z tym, kto okazuje empatię?
Mózgi mogą się zsynchronizować w różny sposób, nie zawsze efektem jest empatia. Ale jeżeli tak się dzieje, osoba, która empatyzuje, zaczyna współodczuwać cierpienie, czyli trochę przyjmuje je na siebie. Dzięki procesom refleksyjnym czy mentalizacji możemy mieć nad tym kontrolę. Niekiedy jednak – na przykład przy ciężkich przeżyciach traumatycznych – osoba okazująca empatię zaczyna tak cierpieć, że w którymś momencie przekracza granicę wytrzymałości. Sama może odczuwać traumę, a nawet mieć zespół stresu pourazowego. Są to tak silne przeżycia, że przestają dotyczyć jednej osoby, a zaczynają się rozprzestrzeniać na drugą, a nawet na całą grupę osób, które współdzielą traumę.
Na czym polega metoda praktyk dialogicznych z osobami w kryzysie psychicznym?
To jest cała grupa metod obecnych w wielu nurtach psychoterapeutycznych. Ciekawie opisali je Skandynawowie, zwłaszcza norweski profesor psychiatrii społecznej Tom Andersen i fiński profesor psychologii klinicznej Jaako Seikkula. Jest to praca kilku terapeutów (od dwóch do czterech), spotykających się z osobą w kryzysie i jej siecią społeczną, w której skład mogą wchodzić: rodzina, przyjaciele, osoby z pracy, pracownicy socjalni (może to być jedna osoba lub kilka). Przed podjęciem dialogu stara my się nie mieć żadnych założeń, chcemy po prostu, żeby osoby biorące udział w spotkaniu mogły w bezpiecznym środowisku opowiedzieć o tym, co jest dla nich ważne. Najczęściej dotyczy to sytuacji kryzysu i relacji.
Każdy z nas ma wewnętrzną narrację, niemal przez cały czas prowadzimy ze sobą monolog – coś sobie myślimy, o czymś ze sobą rozmawiamy i odczuwamy w związku z tym określone emocje. Praktyka dialogiczna polega na tym, że zaproszeni uczestnicy mogą uzewnętrznić ten monolog, czyli głośno wypowiedzieć swój punkt widzenia, taki bardzo subiektywny. Często są to słowa, które padają po raz pierwszy. Każdy z uczestników ma swój czas, żeby powiedzieć, co myśli i czuje. Nie szukamy jednak pospiesznie rozwiązań w danej sytuacji. Chodzi o usłyszenie do tej pory ukrytych wewnętrznych narracji. Dzięki takiej rozmowie może się zmienić dotychczasowy sposób widzenia, doświadczania, można coś więcej zrozumieć. My nie dialogujemy jak Sokrates, tylko włączamy do swojej świadomości perspektywę drugiego człowieka, jego wewnętrzny monolog. Oczywiście, że też rozmawiamy, wymieniamy poglądy, ale nie dajemy rad. Jest to zwykle bardzo głębokie grupowe doświadczenie.
Po spotkaniach wychodzimy najczęściej z poczuciem, że nasze wstępne założenia i widzenie sytuacji były po prostu nieprawdziwe. Że dopiero teraz dowiadujemy się o czymś, czego się nie spodziewaliśmy. Wiele osób jest zaskoczonych. Często członkowie rodzin, czyli osoby, które ze sobą całe życie mieszkają, mówią: „Nigdy od ciebie tego nie usłyszałem. Nigdy tak nie rozmawialiśmy”. Tego typu odkrycia są – myślę – istotą otwartego dialogu. W praktykach dialogicznych kluczowe jest uważne słuchanie i warunki stworzone do tego, żeby móc podzielić się tym, co myślę i przeżywam.
Pewnie duże znaczenie ma to, że jest to grupa osób, właśnie ta sieć?
Ma ogromne znaczenie. Każda z zaproszonych osób może mieć inną perspektywę na to samo zagadnienie, tę samą osobę każdy z uczestników może doświadczać w odmienny sposób. Tak pojawia się inne rozumienie jakiejś sytuacji, którego nikt z grupy do tej pory nie miał.
To nam daje otwarty dialog i dlatego tak ważna jest ta sieć. Wróćmy do początku naszej rozmowy – dzieje się tak dzięki postawie uważnego słuchania i empatii. Ba dania naukowe dowodzą, że jeżeli dwa mózgi działają synchronicznie, w efekcie powstaje coś więcej niż suma tego, co one wnoszą – pojawia się zupełnie nowa jakość. Uważam, że to wartościowa metoda pracy z dziećmi, młodzieżą, rodzicami i dorosłymi.
Wyobrażam sobie, że nie każdy z tej sieci musi być osobą empatyzującą i ktoś, na przykład z rodziny, może mieć wobec osoby w kryzysie konkretne oczekiwania.
Odpowiedzialność za wnoszenie empatii biorą na siebie terapeuci. Pracujemy też nad tym, żeby próbować przyjąć perspektywę innego człowieka – każdego członka tej sieci, nie tylko pacjenta. Bo każdy pragnie być doświadczany, potraktowany podmiotowo, i to jest nasz postulat. Chce my, żeby uczucia poszczególnych członków sieci zostały uznane. One skądś się biorą i jeśli je poznamy, możemy przez chwilę przyjąć spojrzenie tego kogoś na świat. To naprawdę wiele zmienia.
Jaką ma pani informację zwrotną po tych spotkaniach?
Najczęściej dowiadujemy się, że relacje między członka mi sieci się poprawiają, bo usłyszeli coś, o czym wcześniej nie mieli pojęcia, i to wpłynęło na ich emocje i ukształtowało nową postawę.
Kiedyś pracowaliśmy z rodziną po traumie i myśleliśmy, że będziemy zajmować się reakcjami na te straszne wydarzenia, tymczasem okazało się, że nic z tego. Dla tej rodziny ważne było, żeby zbudować swoje życie w aktualnej rzeczywistości, zorganizować relacje między sobą, zaplanować pewne rzeczy, a nie zajmować się traumą. To było zaskakujące dla nas, ale bardzo konstruktywne. I ktoś to wniósł na spotkanie.
Badania dowodzą, że przynależność do sieci społecznych, doświadczanie w ich ramach wsparcia i empatii, skutkuje rozwojem postaw prospołecznych – bliższym byciem w relacjach, lepszą współpracą w grupach, w miejscach pracy. Zauważa to pan?
Tak. Chciałbym jednak zaznaczyć, że empatia nie jest stanem, którego możemy permanentnie doświadczać, bobyśmy tego nie wytrzymali. Ona się pojawia i ma wpływ na nas, ale nie może być odczuwana przez cały czas. Jako terapeuci koncentrujący się na celu, którym jest leczenie, staramy się stworzyć takie środowisko, w którym są współpraca i empatia. To porządkuje relacje między ludźmi, bo wyłącza element rywalizacji. Można być albo na poziomie agresji i rywalizacji, albo współpracy. Tam, gdzie jej nie ma, jest mnóstwo projekcji i fantazji. Oczywiste jest, że co jakiś czas wchodzimy w obszar cienia, ale będąc tego świadomymi, staramy się jednak przetworzyć to, co się wtedy pojawia, i wracać do po stawy refleksyjności i empatyzacji. Im częściej czujemy empatię, tym lepiej radzimy sobie z trudnymi sytuacjami – chaosem, który wyzwala lęk czy złość.
Osobom z diagnozą chorób psychicznych często trudno jest wrócić do społeczeństwa, bo doświadczają stygmatyzacji. Empatia wnoszona do relacji i przy należność do grup wydają się tu pomocne, a nawet konieczne, bo izolacja przeszkadza w zdrowieniu.
Można czuć się izolowanym, nawet będąc w jakiejś grupie. Wiemy, że samotność szerzy się na obrzeżach sieci społecznych. Od strony ewolucyjnej – jest stanem adaptacji do ekstremalnych warunków środowiskowych. Modelem są tu, jak twierdzili psychiatrzy i neurobiolodzy Stephanie i John T. Cacioppo z Uniwersytetu Chicagowskiego, epidemie wirusowe, które powodowały wysoką śmiertelność, a przetrwanie zależało od zdolności do odizolowania się.
Współczesne badania wskazują, że izolacja społeczna nadal jest formą adaptacji, i to nie tylko na poziomie psychicznym, lecz także fizjologicznym. Wpływa na ciśnie nie krwi, częstość pracy serca, funkcjonowanie układu immunologicznego, jakość snu itd. Na poziomie mózgu zaburzona zostaje praca układu nagrody, którego reakcja na bodźce psychiczne jest osłabiona. Bardzo trudno jest wyjść ze stanu izolacji, bo mechanizmy adaptacyjne są niezwykle silne – to one mają trzymać nas przy życiu. Na przykład osoby doświadczające kryzysu bezdomności długo nie potrafią dostosować się do życia w mieszkaniu czy dzieci z dysfunkcyjnych rodzin nie mogą odnaleźć się w rodzinach kochających.
Otwarty dialog daje szansę na to, żeby stopniowo, krok po kroku, uczyć się przełamywać te mechanizmy, przekraczać je, budując kontakty z poszczególnymi ludźmi. Brytyjski naukowiec i psychoanalityk profesor Peter Fonagy twierdzi, że wspólnym mianownikiem dla zaburzeń psychicznych jest utrata kontaktu z umysłem drugiego człowieka. Takiego kontaktu, który jest wspierający, dający bezpieczeństwo, oparcie związane z zaufaniem. Kiedy on znika, pojawiają się lęk, unikanie, agresja. Podczas wychodzenia z kryzysów psychicznych leczące jest przywracanie poczucia bezpieczeństwa i przynależności. Badania są dowodem, że mamy na prawdę niewiele osób w swoim życiu, którym możemy się zwierzyć i liczyć na ich wsparcie.
Czyli w kryzysach psychicznych przede wszystkim potrzebny jest drugi człowiek?
Drugi człowiek, który jest zaangażowany, zainteresowany, który słucha i jest dostępny. I ma otwartą postawę. A najlepiej, żeby to była sieć społeczna.
Również ludzie spoza rodziny?
Rodzina jest ważna, ale nie wszyscy mają rodziny. W terapii rodzin przez lata tworzono genogramy, czyli graficzne modele pokazujące pokrewieństwo poszczególnych osób. My robiliśmy sieciogramy, w których znaleźli się nie tylko krewni, lecz także przyjaciele, koledzy z pracy, sąsiedzi, terapeuci. Po tym doświadczeniu powiedziałbym, że odsłonięcie sieci społecznej bywa bardzo intymną sprawą. Te połączenia są głębokie, osobiste, ponieważ są naszym wyborem. O takiej sieci myślimy nie tylko w kategoriach historycznych, lecz także geograficznych, a więc realnego dystansu, jaki jest między ludźmi. Wskazywał na to francuski filozof Gilles Deleuze. To jest potężny czynnik, który kształtuje nas w teraźniejszości. Jest dynamiczny, zmienia się, bo pojawiają się nowi ludzie, inni znikają, oddalają się. Ta perspektywa wiele nam mówi.
Kryzys psychiczny zmniejsza, a czasem nawet likwiduje taką sieć. Tutaj chyba pojawia się przestrzeń dla specjalistów, bo w trakcie leczenia to oni są na pierwszej linii kontaktu?
Tak. Na tym etapie oni już w tej sieci są. Podczas praktyk dialogicznych staramy się nie oceniać, nie narzucać swojej narracji, tylko po prostu uważnie być. Czasami pojawiają się elementy psychoedukacyjne, ale nie są one istotą tego procesu. Ostatnio na naszym oddziale mieliśmy dyskusję z Krzysztofem Malewskim, synem znanego polskiego psychoanalityka Jana Malewskiego, o tym, co można zrobić więcej w polskiej psychiatrii dziecięcej. Krzysztof mieszka w Oslo i obserwuje, że w Norwegii jest wyższy poziom życzliwości i uważności między ludźmi. Tam na przykład chodzi się prawą stroną chodnika, ale jeśli zdarzy się, że ktoś zejdzie na lewą, inni mu ustępują. U nas byłby już krzyk.
Rozmawialiśmy, co możemy zrobić, żeby lepiej radzić sobie z agresją i impulsami, które wynikają z polskich wielowiekowych historycznych traum. Tu, w Szpitalu Wolskim, pracujemy z dziećmi i młodzieżą, które mierzą się z neuroróżnorodnością i neuroatypowością, i większość z nich ma spore problemy relacyjne i trudne, często przemocowe doświadczenia za sobą. Doszliśmy do wniosku, jaką niesamowitą rolę odgrywa… stół. Wprowadziliśmy go i do naszych zebrań, podczas których nie siadamy już na krzesłach w kółku pod ścianą, ale także siadamy do niego z dziećmi w czasie dnia czy zanim zaczną się zajęcia.
Stół jest wspólną przestrzenią. Rozmowy przy nim są mniej wymuszone, łatwiej nawiązuje się kontakt z tym, kto jest obok lub naprzeciwko, każdy ma swoją przestrzeń, a jednocześnie dzieli ją z innymi. Widzimy, że szybko pojawia się synchronizacja gestów i mimiki, uważniej słuchamy. Zbliżają też wspólne herbatki przy tym stole. Obserwuje my, jak rozmowy przy nim ułatwiają rozwijanie połączeń między ludźmi. To są proste, zwykłe, życiowe zachowania, które jednak, moim zdaniem, kształtują wzorce głębokiej uważności w relacjach.
Czy tego typu zachowania zapobiegają poczuciu wykluczenia w kryzysie psychicznym?
Tak, to są działania inkluzywne, włączające. Miejmy na uwadze to, że izolacja jest związana z cierpieniem, prowadzi do depresji i przedwczesnej śmierci, której ryzyko wzrasta o kilkadziesiąt procent. Izolacja zagraża nie tylko naszemu samopoczuciu, codziennemu funkcjonowaniu czy radości życia, ale samemu życiu.
Cezary Żechowski, dr nauk medycznych, psychiatra oraz psychoterapeuta dzieci, młodzieży, osób dorosłych i rodzin, członek m.in. Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej. Kieruje Środowiskowym Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży w Szpitalu Wolskim w Warszawie, ordynator oddziału rehabilitacji psychiatrycznej dla młodzieży. Wykładowca m.in. Uniwersytetu Warszawskiego, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, SWPS. Autor licznych publikacji z zakresu psychiatrii oraz psychoterapii dzieci i młodzieży.