Zaburzenie osobowości borderline charakteryzuje przede wszystkim niestabilność, która dotyczy wielu aspektów funkcjonowania – własnego wizerunku, emocji, zachowań, bycia w relacjach. Niestabilna ze swojej natury jest też choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD). W czym ich objawy są podobne, a czym się różnią?
Podstawowa różnica polega na tym, że borderline jest zaburzeniem całego konstruktu osobowościowego, a przy ChAD struktura osobowości jest prawidłowo ukształtowana, tylko nakładają się na nią objawy choroby pod postacią depresji, manii czy hipomanii. A podobieństwo – rzeczywiście – dotyczy niestabilności, ale i tu zaznacza się różnica. Znakiem rozpoznawczym zaburzenia borderline jest ciągła niestabilność, która pojawia się najczęściej w okresie adolescencji i potem – w mniejszym czy większym stopniu – jest obecna przez cały czas. Trudno mówić, że narasta, rozwija się, że ma okresy remisji. Pacjenci z osobowością typu borderline zazwyczaj nie potrafią sobie przypomnieć, kiedy doświadczali stabilności. Natomiast osoby z diagnozą ChAD często mówią, że chciałyby się czuć tak jak dawniej, bo mają za sobą czas stabilnego funkcjonowania.
Osoby z zaburzeniem borderline często zachowują się impulsywnie, podobnie jak to dzieje się podczas okresów manii czy hipomanii przy ChaD. Czy są to podobne zachowania?
Na pierwszy rzut oka można powiedzieć, że właściwie nie widać różnicy, bo w pewnym wycinku czasu obserwujemy podobne zachowania. Natomiast niezwykle ważne jest, żeby zobaczyć je na dłuższej osi obserwacyjnej, wtedy dopiero te różnice zauważamy.
Profesor Robert T. Knight, amerykański psycholog i neurolog, twórca pojęcia osobowości z pogranicza, umieścił ją pomiędzy zaburzeniami psychotycznymi (schizofrenicznymi) a neurotycznymi (nerwicami). Stąd nazwa borderline. Jest to zaburzenie mniej nasilone niż schizofrenia, chociaż czasem do niej podobne, ale w założeniu nerwicowe na tyle, że utrudniające codzienne funkcjonowanie. Ktoś rano może być w doskonałym nastroju, może planować różne aktywności, a wieczorem ze wszystkiego tego zrezygnować, popaść w marazm, i uważać, że to, co jeszcze kilka godzin temu chciał zrobić, jest bez sensu, bo wszystko jest bez sensu i on też jest bez sensu. Ze stanu ekscytacji może niemal nagle popaść w totalną beznadzieję. Zmiany emocji i oglądu rzeczywistości następują szybko i bywają drastyczne.
Życie osoby z zaburzeniem borderline nieustannie migocze jak w kalejdoskopie. W kontakcie z nią widzimy, że zachowuje się w sposób niekonsekwentny, gwałtowny, niezrozumiały. Często dochodzi do zachowań niszczących – ktoś coś rozbija, wyrzuca przez okno, ale potem dość szybko się uspokaja. Okresy obniżonego nastroju też bywają krótkie, zupełnie inaczej niż w chorobie afektywnej dwubiegunowej, kiedy często trwają tygodniami.
Czytaj także: Atak borderline – jak wygląda?
Konsekwencje społeczne wynikające z zaburzenia osobowości borderline porównuje się do schizofrenii, ponieważ jakość życia jest znacznie obniżona. Czy to prawda, że przy tej diagnozie często dochodzi do samookaleczeń, nadużywania substancji psychoaktywnych, prób samobójczych czy samobójstw?
Tak. Permanentnej niestabilności osobowości typu borderline towarzyszą trudne emocje – dojmująca złość, lęk, frustracja na przemian z mocno obniżonym nastrojem – które potrzebują rozładowania. Te osoby cały czas czują się źle i próbują sobie ulżyć często alkoholem, narkotykami, niestety, łatwo dostępnymi psychostymulantami, nadużywaniem leków, samookaleczeniami. Mówią potem: „Jak się pocięłam, zrobiło mi się lżej”, „Kiedy się przypaliłem papierosem, poczułem spokój”. Próby samobójcze to też demonstracja w celu ściągnięcia uwagi: „Jeśli mnie porzucisz, to się zabiję”, „Potnę się, bo wróciłaś za późno z imprezy”, „Bo ty już mnie nie kochasz”. Tak należy rozumieć źródło tych zachowań. Są one klasyfikowane jako próby samobójcze i dotyczą aż 70 proc. pacjentów z rozpoznaniem borderline, natomiast samobójstw dokonuje 10 proc. z nich.
Dla odmiany depresja, która przebiega w chorobie afektywnej dwubiegunowej, może być tak głęboka i ciężka, że próby samobójcze przygotowywane są „na zimno” i częściej bywa, że kończą się śmiercią. Ludzie ci, będąc przykładowo przekonani, że są ciężarem dla rodziny, porządkują swoje sprawy, włącznie z dostępem do kont bankowych, przekazaniem majątku, opisaniem tego wszystkiego, a nawet posprzątaniem domu, i odbierają sobie życie. Inny scenariusz jest taki, że po hospitalizacji i leczeniu wracają do stanu sprzed depresji i mają refleksję, że jak w ogóle tak mogli myśleć, zwłaszcza za kogoś. Dochodzą do wniosku, że lubią siebie i swoje życie. To choroba, którą można wyleczyć.
Na oddział psychiatryczny Szpitala Wolskiego w Warszawie, którego jest pan ordynatorem, trafiają ludzie często w ostrych kryzysach. Jakie okoliczności towarzyszą przyjmowaniu osób z chorobą afektywną dwubiegunową, a jakie z zaburzeniem borderline? I czy od razu widać różnicę?
Na oddział trafiają do nas pacjenci zwykle w towarzystwie rodziny, bliskich, z którymi w miarę możliwości od razu rozmawiamy, bo już na podstawie wstępnego wywiadu wiele możemy się dowiedzieć. Kiedy pojawia się osoba w manii ChAD, padają charakterystyczne stwierdzenia: „On nigdy tak się nie zachowywał”, „To jest coś zupełnie nowego, to jest inny on”. Następuje olbrzymie zaskoczenie nagłą zmianą funkcjonowania osoby, która ma epizod maniakalny. Bliscy opowiadają na przykład: „W poniedziałek był w pracy, potem odebrał dziecko z przedszkola, poszedł na siłownię, było fajnie, normalnie, ale już we wtorek zaczął robić się nerwowy, zaczęły wpadać mu do głowy dziwne pomysły, połamał krzesło”. W ciągu kilku dni narasta wyraźna, uderzająca dla otoczenia zmiana. A w przypadku zaburzenia borderline rodzina utrzymuje, że takie zachowania znają niemal od zawsze, ale teraz tak się pogorszyło, że nie są już w stanie pomóc, że już nie dają rady.
Czy zaburzenie borderline może przebiegać łagodniej, na przykład kiedy impulsywność objawia się nie w samookalaczaniu, tylko w nierozsądnych, ryzykanckich działaniach, na przykład finansowych czy w sferze seksualnej? Czy tak też może być w epizodach manii przy chorobie afektywnej dwubiegunowej?
Paradoksalnie ciągła niestabilność może chronić osobę z zaburzeniem borderline przez takimi zachowaniami, bo czas, kiedy ma energię do działania i „świetne” pomysły, szybko się kończy i brak jej konsekwencji.
W przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, zwłaszcza w hipomanii, która nie jest pełnoobjawową manią, jest już inaczej. Ktoś, kto na nią cierpi, może przez dłuższy czas żyć w pozytywnym pobudzeniu, spać po trzy, cztery godziny na dobę i niemal non stop działać. Przez dłuższy czas jest super, więc może wpakować się w jakieś niefortunne inwestycje, zaciągnąć pożyczki, zajmować się sprawami, które rujnują mu życie, chociażby nawiązywać przypadkowe relacje, zapominając na przykład o rodzinie czy ludziach, na których może liczyć. Hipomania do pewnego momentu może być nawet twórcza, radosna, dająca zadowolenie i satysfakcję, bo ktoś może na przykład zacząć podróżować, dużo zwiedzać, ale jest ryzyko, że to pójdzie za daleko, bo zaniedba codzienne życie i jego obowiązki. I często tak się dzieje. Albo ktoś nagle zaczyna dużo pracować, siedzieć po godzinach, inicjować interesujące projekty, ale przychodzi moment, że to się kończy, i to może się różnie skończyć. Nasilające się, intensywne zachowania maniakalne w końcu przestają być urocze, a zaczynają być niebezpieczne.
Zdarza się, że psychiatrzy sądowi opiniują przypadki, kiedy ktoś na przykład spowodował tragiczny w skutkach wypadek samochodowy, diagnozując, czy może był w epizodzie maniakalnym albo ma jakieś zaburzenie osobowości. W pierwszym przypadku, stwierdzając chorobę psychiczną, mogą orzec niepoczytalność, a w drugim już nie?
I to już jest łamigłówka. Bo jeśli ktoś ma przykładowo zaburzenie osobowości typu borderline, to wcale nie wyklucza u niego depresji, ChAD czy też objawów, które spełniają kryteria rozpoznania schizofrenii. Naprawdę nie jest łatwo wtedy różnicować, czy jest to krótkotrwały stan psychotyczny, czy rodzaj dekompensacji psychotycznej – do której może dojść w przebiegu zaburzeń borderline, czy może jest to długotrwały proces chorobowy – wynikający ze schizofrenii, która długo się rozwija. Od diagnozy zależy dalsze postępowanie, między innymi leczenie.
Jak się leczy zaburzenie typu borderline, a jak ChaD? Czy i tu są jakieś podobieństwa?
W przypadku zaburzeń, również borderline, nie ma leków, które „naprawią” nieprawidłowo ukształtowany konstrukt osobowości, ale mogą złagodzić i w pewnym stopniu ustabilizować objawy, chociażby depresyjny nastrój czy impulsywne zachowania. Kluczowym działaniem dla pacjentów z rozpoznaniem borderline jest długoterminowa psychoterapia.
Pod tymi niestabilnymi objawami kryje się pustka emocjonalna, brak poczucia tożsamości?
Myślę, że tam jest ogromne poczucie pustki. Te osoby nie akceptują siebie, czują ogromny lęk przed odrzuceniem, co objawia się dramatyzmem w relacjach. Kiedy chcą się do kogoś zbliżyć, bardzo obawiają się, że nie zostaną przyjęte, dlatego często dążą do symbiotycznego, wręcz osaczającego połączenia – chcą być blisko zawsze, wszędzie, każdego dnia, w każdym momencie. Ale z drugiej strony – po pewnym czasie robią uniki, oddalają się, potrafią porzucić dotychczasowy obiekt swoich uczuć z dnia na dzień. Najpierw mówią: „Kocham cię, jesteś miłością mojego życia”, ale jeśli jakieś zachowanie zinterpretują jako krytykę czy cień zniechęcenia, odchodzą ze słowami: „Nienawidzę cię”. Niestabilność wewnętrzna, która jest wiodąca przy tym zaburzeniu, przekłada się na relacje z innymi ludźmi. Jednego dnia szef może być szefem roku, a drugiego podstępnym draniem czy krwiopijcą, podobnie jak przyjaciel lub przyjaciółka.
Osoby z diagnozą zaburzenia borderline często mówią, że nienawidzą siebie za to, jacy są. A kiedy kogoś takiego zapytamy: „A jaki jesteś?”, on nie wie. Bo tego obrazu brak. To tak jakby ten ktoś przeglądał się w potłuczonym lustrze i widzi siebie jako rozbite kawałki. Ma sprzeczne uczucia wobec siebie, dlatego jest nieufny wobec innych ludzi, nie potrafi z nimi żyć.
Dlatego kluczowa jest tu psychoterapia?
Można powiedzieć, że nie ma leku na borderline. Uważa się nawet, że medykalizacja u niektórych osób z zaburzeniami osobowościowymi może być niekorzystna, bo przyjmowanie leków tłumi zachowania i emocje, nad którymi dobrze jest pracować podczas psychoterapii. Przy tym zaburzeniu stosuje się czasem podobne leki jak przy ChAD – przeciwdepresyjne czy stabilizatory nastroju – żeby zmniejszyć tę amplitudę wahań, ale można to porównać do leczenia chorego zęba środkiem przeciwbólowym. Do psychiatry należy, żeby pacjentowi z tym zaburzeniem powiedzieć, że dla niego najważniejsza jest psychoterapia, a leki są tylko dodatkiem w procesie zdrowienia.
Czytaj też: Lękowy styl przywiązania w związku – na czym polega?
A na czym polega leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej?
Tutaj najważniejsza, podobnie jak w schizofrenii, jest farmakologia. To są najcięższe zaburzenia z zakresu psychiatrii – choroby, przy których konieczne jest długo terminowe, systematyczne stosowanie leków. Mamy jasno, precyzyjnie określone schematy postępowania, jak to robić. Psychoterapia przy ChAD, owszem, też jest wskazana, czy to w formie psychoedukacji, czy wsparcia psychologicznego, zwłaszcza przy wychodzeniu z kryzysu, ale – gdy porówna się z borderline – akcenty są inaczej rozłożone. Na pierwszym miejscu są zawsze leki, dzięki którym pacjent może osiągnąć remisję, czyli pełne ustąpienie objawów. Czasem w szpitalu ktoś taki wymaga naprawdę intensywnego leczenia, stosowania dużych dawek, ale epizod maniakalny albo depresji całkowicie mija. Pacjent na tyle się stabilizuje, że wraca do życia sprzed choroby, mówiąc, że wreszcie jest sobą.
Jeśli chodzi o osoby z zaburzeniem osobowości typu borderline, to u części z nich pewne objawy z wiekiem mogą łagodnieć, a może to stać się szybciej, jeśli pracują nad sobą podczas psychoterapii.
Rodryg Reszczyński, psychiatra, ordynator Klinicznego Oddziału Psychiatrycznego i Wolskiego Centrum Zdrowia Psychicznego w Szpitalu Wolskim im. dr Anny Gostyńskiej w Warszawie.