Trzy dekady temu w ogóle nie istniało, dziś każdego roku diagnozuje się je u milionów ludzi. Co warto wiedzieć o ADHD?

Fragment książki „Potęga ADHD. Odkryj swój niezwykły mózg”, Anders Hansen, tłum. Emilia Fabisiak, wyd. Znak. Wybór i skrót pochodzą od redakcji. Premiera 28 sierpnia 2024 roku.

Jakie objawy muszą wystąpić, żeby można było postawić diagnozę ADHD? Co do zasady chodzi o problemy w trzech obszarach: koncentracji, nadpobudliwości i impulsywności. Negatywnymi stronami ADHD mogą być trudności:

• z utrzymywaniem koncentracji;
• z działaniem zgodnie z instrukcją;
• ze słuchaniem innych;
• z organizowaniem i planowaniem;
• z siedzeniem bez ruchu;
• z nieprzerywaniem innym;
• z czekaniem na swoją kolej;
• związane z brakiem cierpliwości;
• z utrzymaniem spokoju i zakończeniem aktywności – jakby nie działał wyłącznik silnika;
• z powodu ciągłej potrzeby stymulacji;
• z utrzymaniem nóg bez ruchu i powstrzymaniem się przed ciągłym dotykaniem różnych rzeczy – aktywność motoryczna.

Dostrzegacie te objawy u siebie lub u kogoś, kogo znacie? Nic dziwnego. W pewnym zakresie wszyscy mamy te cechy i każdy z nas znajduje się niżej lub wyżej na „skali ADHD”. U niektórych, na przykład u mnie, ich nasilenie jest duże, więc plasuję się wysoko na skali. Inni nie mają ich prawie w ogóle i są nisko na skali. Znaczne nasilenie tych cech – a co ważniejsze, dodatkowe problemy z tego wynikające – występuje tylko u nielicznych. W przypadku tych osób istnieje uzasadnienie dla diagnozy ADHD i wdrożenia leczenia.

Spójrzcie na listę ponownie. Nic dziwnego, że takie cechy mogą powodować trudności. Żeby jednak w ogóle doszło do postawienia diagnozy przez psychiatrę, muszą one prowadzić do poważnych problemów, co nie znaczy, że ADHD to wyłącznie problemy. Istnieje bowiem jeszcze jedna lista: wykaz cech pozytywnych, o których mówi się zdecydowanie za mało. Korzystnym efektem ADHD może być:

• przedsiębiorczość;
• efektywność – umiejętność załatwiania spraw;
• żywotność – niemal nieskończone zapasy energii;
• kreatywność i nieszablonowe myślenie;
• śmiałość i odwaga przy realizowaniu nowych pomysłów;
• ciekawość;
• elastyczność;
• umiejętność hiperkoncentracji;
• upór – parcie do przodu bez względu na przeszkody;
• intuicja i zdolność do kontestacji;
• umiejętność myślenia lateralnego – patrzenie na rzeczy z nowych perspektyw;
• umiejętność szybkiego podnoszenia się z niepowodzeń i nierozpamiętywanie błędów.

Dlaczego właściwie potrzebujemy takiego spojrzenia? Czy nie napisano już wystarczająco dużo o ADHD? Myślę, że im bardziej podkreślamy problemy i pomijamy pozytywy, tym większe ryzyko, że w życiu osoby z ADHD pojawią się nowe trudności. Chodzi mi tu przede wszystkim o obniżoną samoocenę i poczucie, że wiele drzwi w życiu pozostanie na zawsze zamkniętych. Że są rzeczy, których nie da się zrobić.

Jeżeli skupimy się na dobrych stronach, efekt może być odwrotny: większa pewność siebie i poczucie, że wiele drzwi stoi otworem. ADHD zapewnia bowiem inny – unikalny – zestaw narzędzi, z których trzeba nauczyć się korzystać.

Lista cech pozytywnych jest bardzo ogólnikowa i że nie każda osoba z ADHD ma je wszystkie – tak jak nie każda boryka się ze wspomnianymi trudnościami. Nie ma jednak wątpliwości, że wymienione pozytywy występują częściej u osób z ADHD niż w populacji ogólnej.

ADHD to wielka szara strefa

„Mam ADHD, prawda?” Siedzący przede mną w gabinecie 23-latek patrzy na mnie nieomal błagalnie. Najwyraźniej oczekiwał, że po badaniu, które właśnie przeszedł, wróci do domu z diagnozą. Dlatego trudno mu ukryć rozczarowanie, gdy jej nie dostaje.

– To prawda, że ma pan pewne cechy ADHD – mówię, nie widząc oznak ustępującego rozczarowania. – Faktem jest, że wszyscy mamy cechy ADHD i znajdujemy się na pewnej skali. Prawdopodobnie plasuje się pan na tej skali powyżej średniej, ale nie ma pan na tyle poważnych objawów i problemów, żebym mógł potwierdzić rozpoznanie. – Teraz wygląda na zaciekawionego. – O co chodzi z tymi cechami ADHD? Przecież albo się ma ADHD, albo nie.

Mój młody pacjent wyraża jedno z największych błędnych przekonań medycznych naszych czasów: że albo się ma ADHD, albo się go nie ma. Na jego obronę mogę powiedzieć, że ten sposób rozumowania jest dość powszechny. Nie ma dnia, żeby gazety i media nie pisały o ADHD, najczęściej tak jakby chodziło o HIV lub zawał serca.

Chociaż ADHD jest jednostką chorobową, nie można wyznaczyć wyraźnej granicy między osobą zdrową a chorą. Porównam ADHD z zakażeniem HIV, aby wyjaśnić, na czym polega różnica w diagnostyce. W obu przypadkach mamy do czynienia z diagnozą medyczną, ale w przypadku HIV rozpoznanie jest proste. Albo jest się nosicielem HIV, albo nie. Nie można mieć „trochę” HIV. Natomiast z pewnością można mieć „trochę” ADHD.

Można też porównać ADHD do takiej cechy jak wzrost. Nie jest przecież tak, że każdy jest albo niski, albo wysoki, większość ludzi jest gdzieś pomiędzy. To samo dotyczy trudności z koncentracją, impulsywnością i innych objawów ADHD, które – podobnie jak wzrost – są standardowo rozłożone w populacji. Niektórzy ludzie nie mają prawie żadnych problemów z koncentracją, inni mają ogromne trudności, ale większość z nas jest gdzieś pomiędzy tymi biegunami.

Gdzie przebiega granica między ADHD a „normalnymi” zaburzeniami koncentracji? No właśnie, to jest pytanie za 10 tysięcy koron. Od jakiego wzrostu uważa się, że mężczyzna jest wysoki? Gdy ma 189 cm? A może 184 cm? Nie ma prostej odpowiedzi.

Tak samo nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, gdzie leży granica ADHD. Żadne badania krwi czy zdjęcia rentgenowskie nie pokazują, czy mamy ADHD. Przy diagnozowaniu wykorzystuje się więc listy kontrolne zawierające określone kryteria, które muszą być spełnione. Jak już wspomniałem, samo występowanie trudności z koncentracją, impulsywność i nadpobudliwość nie wystarczą. Cechy te muszą skutkować problemami w codziennym życiu i funkcjonowaniu. I nie chodzi przy tym o kłopoty w szkole – które mogą być przecież spowodowane samym środowiskiem szkolnym – ale o problemy odczuwalne zarówno w domu, jak i w szkole lub w miejscu pracy. Ponadto objawy powinny się pojawić już w dzieciństwie, ponieważ ADHD nie przychodzi wraz z wiekiem. To cechy, które mamy przez całe życie.

Tak więc, żeby można było postawić diagnozę ADHD, pacjent musi mieć poważne problemy z koncentracją i impulsywnością. Co to oznacza w praktyce? Czy można nie mieć ADHD, jeśli mimo problemów z koncentracją uzyskało się dyplom uniwersytecki? Niestety i na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi.

Zarówno „normalne” trudności z koncentracją, jak i te, które wynikają z ADHD, w praktyce znajdują się w wielkiej szarej strefie. W ostatnich latach zaobserwowaliśmy zmianę w rozróżnianiu „typowych” trudności z koncentracją i ADHD, w efekcie czego coraz więcej przypadków zaczęliśmy traktować jako zaburzenie. Z czasem uwierzyliśmy, że wszystkie głośne i żywiołowe dzieci – a także dorośli – mają właśnie ADHD. Co za tym idzie, zaczęliśmy wierzyć, że problemy trzeba rozwiązywać za pomocą diagnozy i leków. To tak – jeśli wrócimy do porównania ze wzrostem – jakbyśmy co roku obniżali granicę, po przekroczeniu której człowiek jest uważany za wysokiego.

Sukces ma wielu ojców

Trudności z koncentracją i nadpobudliwość nie są oczywiście niczym nowym. Ludzie mieli je od zawsze. Termin ADHD (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi) został ukuty w latach 80. ubiegłego wieku, ale rozpoznania tego typu zaburzenia zdarzały się już wcześniej. Przy czym na przestrzeni dziejów nadawano mu różne nazwy. Pod koniec XVIII w. szkocki lekarz Alexander Crichton nazwał te objawy „niepokojem umysłowym” i barwnie opisał uczniów, którzy byli tak znudzeni lekcjami gramatyki, że nawet groźba porządnego lania nie była w stanie ich przekonać do uczęszczania na zajęcia. „Każdy nauczyciel w szkole publicznej musiał zauważyć, że uczniowie czują tak wielką odrazę do gramatyki łacińskiej i greckiej z powodu ich nudy i skomplikowania, że nie chcą poświęcić im uwagi ani ze strachu przed rózgą, ani powodowani jakąkolwiek zachętą”.

Sto lat po Crichtonie to, co obecnie nazywamy ADHD, zyskało bardzo mylącą etykietkę „słabości moralnej”. W latach 40. XX w. zaczęto stosować jeszcze bardziej nieprecyzyjne określenie: minimalna dysfunkcja mózgowa (ang. Minimal Brain Damage, MBD), które jest niestety używane do dziś. W latach 70. i 80. pojawiła się nazwa DAMP (ang. Deficits in Attention, Motor Control and Perception) określono zaburzenia uwagi, kontroli motorycznej i percepcji – aż w końcu ustalono termin ADHD.

Różnice terminologiczne to nie wszystko. Istnieje również spora rozbieżność, jeśli chodzi o odsetek populacji, który spełnia kryteria wymagane do postawienia tych diagnoz, chociaż zasadniczo chodzi mniej więcej o to samo zaburzenie. W przypadku MBD szacowano, że dotyka ona 1 proc. wszystkich dzieci. Zaburzenia nazywane DAMP przypisywano od 2 do 5 proc. dzieci. Natomiast ADHD zdiagnozowano u 11 proc. dzieci i młodzieży w USA. Przy tak dużych różnicach nie powinniśmy się dziwić, że od czasu do czasu trzeba było ustalać nową nazwę diagnozy. Inaczej brzmiałoby to mało poważnie, gdybyśmy najpierw mówili, że 1 proc. dzieci ma MDB, a następnie zmienili zdanie i stwierdzili, że to raczej 5 albo nawet 10 proc.

Ciągłe zmiany nazwy sugerują istnienie wspomnianej już przeze mnie szarej strefy, w której stopniowo są przesuwane granice kryteriów uwzględnianych przy diagnozie.

Zmieniające się nazwy świadczą również o ewolucji, jaką przeszedł sposób postrzegania tego, co nazywamy obecnie ADHD: od złego wychowania po uszkodzenie mózgu. Miejmy nadzieję, że ostatecznie uznamy, że wszystkie historyczne diagnozy były mniej lub bardziej błędne, a ADHD jest po prostu normalnym wariantem ludzkiego zachowania. Że jest to zestaw takich cech osobowości, które były ważne w procesie ewolucji człowieka i które we współczesnym społeczeństwie mogą przynosić zarówno korzyści, jak i trudności.

Mamy również cechy innych zaburzeń

Jakby nie wystarczyło, że wszyscy mamy cechy ADHD, mamy też cechy innych diagnozowanych zaburzeń psychiatrycznych, np. dwubiegunowości, więc każdego z nas można również umieścić na jej skali. Osoby z niewielką liczbą cech dwubiegunowości mają stabilny nastrój, natomiast te z silnymi cechami borykają się z dużymi jego wahaniami. (Dwubiegunowość nie oznacza, że zmiany nastroju następują z dnia na dzień, tylko raczej z miesiąca na miesiąc, oscylując między depresją a euforią). Co więcej, wszyscy mamy pewne cechy charakterystyczne dla spektrum autyzmu i można nas rozmieścić również na tej skali. Nie oznacza to oczywiście, że każdy ma chorobę afektywną dwubiegunową i autyzm, ale że trudno ustalić sztywne granice tych jednostek chorobowych.

Myślicie, że to skomplikowane? To prawda, ludzka natura jest skomplikowana! W gruncie rzeczy jest to jednak tak samo naturalne jak to, że jesteśmy nie tylko wysocy lub niscy, ale jednocześnie szczupli lub grubi. Troskliwi albo egoistyczni. Ekstrawertyczni albo introwertyczni. Większość z nas nie plasuje się na krańcowych biegunach tych cech, ale gdzieś pośrodku skali.

Chodzi o to, żeby nie przesadzać z uogólnieniami. Nie wszyscy z ADHD są tacy sami, tak jak w ogóle nie wszyscy są tacy sami. Jesteśmy dużo bardziej skomplikowani, niż może to wynikać z jednej diagnozy.

Jedna diagnoza – wiele przyczyn biologicznych

Badania mózgu pokazują, że ADHD może mieć różne przyczyny, co jeszcze bardziej komplikuje ten obraz. Objawy z zewnątrz wydają się podobne: trudności z koncentracją, impulsywność i nadpobudliwość, więc nadajemy im wszystkim tę samą etykietę. Kontynuując porównanie z AIDS: jeśli masz AIDS, jesteś zarażony HIV i prawie każdy zarażony jest nosicielem tego samego wirusa. W przypadku ADHD sytuacja wygląda inaczej. Mimo że ADHD jest jednostką medyczną, jego granice nie są wyraźnie określone i nie istnieje jedna i zawsze ta sama przyczyna. Trudno jest wytyczyć sztywne ramy, w których mieści się ADHD, a ponieważ wszyscy wykazujemy mniej lub więcej cech ADHD, przemyślenia te mają zastosowanie zarówno do osób ze zdiagnozowanym zaburzeniem, jak i innych.

ADHD – pytania i odpowiedzi

Czy z ADHD się wyrasta?

Dawniej uważano, że tylko dzieci mogą mieć ADHD i że z czasem się z tego wyrasta. Dziś wiemy, że tak nie jest. Objawy ADHD utrzymują się w wieku dorosłym u ponad połowy osób, ale manifestują się inaczej niż u dzieci. Wydaje się np., że ustępuje nadpobudliwość, natomiast utrzymanie koncentracji wciąż stanowi problem. Czy ta druga połowa z tego wyrasta? Może i tak, ale w rzeczywistości nikt nie ma co do tego pewności. Wiadomo jednak, że obszary mózgu (w tym płat czołowy), które są ważne dla koncentracji i hamowania impulsów, długo dojrzewają i często rozwijają się w pełni dopiero w okolicy 25. roku życia. Może dlatego u niektórych osób objawy ADHD zanikają.

Nie można przy tym zapominać, że częstsze występowanie ADHD u dzieci niż u dorosłych wynika z tego, że dorośli mają większą kontrolę nad swoim życiem. Niecierpliwy i nadpobudliwy dorosły może zrezygnować z pracy, w której decydujące znaczenie ma dokładność i przestrzeganie procedur. Może wybrać sobie zawód, w którym cenione są inne cechy. Dzieci mają bardziej ograniczoną możliwość kształtowania rzeczywistości, w której żyją. A ponieważ brakuje im elastyczności, która umożliwia sterowanie codziennym życiem, nie potrafią odnaleźć się w szkole i wpadają w tarapaty.

Czy ADHD może się pojawić dopiero u osoby dorosłej? Ta kwestia jest przedmiotem dyskusji, ale wydaje się, że ludzie rodzą się z ADHD i jego cechy nie pojawiają się nagle w późniejszym okresie życia. Może się jednak zdarzyć, że objawy ADHD stają się bardziej zauważalne wraz z wiekiem i wzrostem wymagań w szkole lub pracy. W przypadku poważnych problemów z koncentracją w wieku dorosłym należy koniecznie poszukać ich przyczyny, ponieważ mogą to być objawy depresji i stanów lękowych.

Czy ADHD występuje częściej u chłopców?

ADHD rozpoznaje się częściej u chłopców niż u dziewcząt, ale czy to oznacza, że więcej chłopców faktycznie ma ADHD? Nie można tego stwierdzić z całą pewnością. Dziewczęta z ADHD mają trudności z koncentracją i skupieniem uwagi, ale zazwyczaj nie są tak porywcze i nadpobudliwe jak chłopcy. Z tego powodu zwraca się na nie mniejszą uwagę i mogą wpadać w szarą strefę nierozpoznanych przypadków ADHD, co pozbawia je pomocy, której potrzebują.

ADHD czy ADD – jaka jest różnica?

Poważne trudności z koncentracją i impulsywnością, ale bez cech nadpobudliwości, noszą czasem nazwę ADD (ang. Attention Deficit Disorder) – zespół deficytu uwagi. Osoby z ADD są często postrzegane jako roztargnione i bujające w obłokach. Nie mają problemu z nadmierną ruchliwością, więc nie zwracają na siebie uwagi tak bardzo jak osoby z ADHD. Ich zachowanie nie rzuca się w oczy, na przykład w szkole, więc często się ich nie dostrzega lub diagnozuje w późniejszym okresie życia. Podobnie jak w przypadku ADHD, nie ma wyraźnej granicy między tym, co jest ADD, a tym, co stanowi „typowe” problemy z koncentracją i impulsywnością.