Unaukowienie psychoterapii, odniesienie jej do mózgu i do szerszej wiedzy na temat człowieka, nie tylko psychologii, lecz także (neuro)biologii oraz takich dziedzin jak genetyka, ma szansę wpłynąć na to, że terapia będzie skuteczniejsza – mówi psychiatra i psychoterapeuta prof. Paweł Holas.
Co psychoterapii może dać połączenie z neuronauką?
Wielu terapeutów nie widzi korzyści w łączeniu psychoterapii i neuronauki, jednak moim zdaniem takie połączenie ma sens. Osadzenie pracy terapeutycznej na ustaleniach naukowych, w tym wiedzy o mózgu, może wpływać na jej efektywność. Oczywiście, można sobie wyobrazić psychoterapię, w której abstrahuje się od tego, czy proces przebiega w mózgu, czy gdzie indziej, i w której operuje się wyłącznie na relacji, na wypowiadanych treściach, przeżyciach i emocjach bez odniesienia do neuronauki, neurobiologii czy neuropsychologii. Ale rzecz w tym, że żyjemy w XXI wieku. Ludzie lubią rozumieć i wiedzieć, dlaczego coś działa, lubią powiązać nieznaną kwestię z obszarem, o którym już mają pewną wiedzę – w wypadku terapii wiedzą na przykład, że mózg jest siedliskiem zjawisk psychicznych.
Neuronauka umożliwia pokazanie, że to, co robimy w terapii, wiąże się z konkretnymi procesami i zjawiskami w mózgu. Co więcej, terapia może mózg zmieniać. Na poziomie strukturalnym może to być zmiana morfometryczna, polegająca na przykład na pogrubieniu danego obszaru kory mózgowej, lub zmiana traktometryczna, dotycząca zmian w istocie białej mózgu, innymi słowy połączeń między różnymi regionami mózgu. Z kolei na poziomie funkcjonalnym może to być zmiana aktywności w różnych obszarach mózgu związanych z danymi procesami, na przykład regulacją emocji.
Obecnie istotny procent ludzi, zwłaszcza tych wykształconych, daje psychoterapii większy kredyt zaufania i ma większą wiarę w efekty i motywację do pracy nad sobą, jeśli odwołamy się do ustaleń naukowych, w tym właśnie tych dotyczących procesów zachodzących w mózgu. To są niektóre z korzyści, które zawdzięczamy połączeniu wiedzy psychoterapeutycznej – o umyśle – z neuronauką – wiedzą o mózgu i jego czynnościach.
Czyli nowe technologie uwiarygodniły psychoterapię?
Miałem na myśli bardziej to, że wiedza na temat mózgu pomaga terapeucie wyjaśnić pacjentowi, dlaczego coś robimy i dlaczego to może działać. Zwłaszcza że wiele skutecznych technik pracy z problemami emocjonalnymi, takimi jak zaburzenia lękowe, wymaga wychodzenia ze strefy komfortu pacjenta. Mając wiedzę o mózgu, a dokładniej o neurobiologii i fizjologii, możemy wytłumaczyć na przykład zasadność wykonywania pewnych technik ekspozycyjnych w terapii problemów lękowych – najczęstszych problemów zdrowia psychicznego.
Załóżmy, że dana osoba – Monika – doświadcza napadów paniki. Silny lęk może powodować wręcz wyłączenie regulującej emocje kory grzbietowo-bocznej mózgu. To, co potrzebujemy zrobić, to pomóc Monice nauczyć się właśnie tą częcią mózgu owe emocje regulować, ale żeby to się stało, potrzeba przeprogramować (a raczej przeuczyć) mózg w taki sposób, by dane okoliczności Monika odbierała jako mniej niebezpieczne.
Taka zmiana jest możliwa, ale jej warunkiem jest wzbudzenie sieci neuronalnej strachu. Aby tak się stało, konieczne jest wchodzenie w lękowe sytuacje, najlepiej stopniowo, w warunkach terapeutycznych gwarantujących bezpieczeństwo. Uczenie mózgu na nowo wymaga wzbudzania sieci neuronalnych, które wiążą się z przeżyciem lęku, i dopiero wtedy możliwe jest przeuczenie – nabycie nowych umiejętności. Nie da się tego zrobić „na sucho”, jedynie poprzez „wgląd”. Postawię więc hipotezę, że odwoływanie się do autorytetu, jakim jest wiedza o mózgu, zwiększa skuteczność terapii. Teza ta nie oznacza, że łączenie neuronauki z psychoterapią jest konieczne, a jedynie mówi o tym, że takie odwoływanie się może być pomocne.
Jak często psychoterapeuci korzystają z neuronauki?
Ta dziedzina jest stosunkowo młoda i myślę, że mało kto to robi, niestety. Jednym z powodów jest to, że nie jest ona częścią szkolenia psychoterapeutycznego. I szczerze mówiąc, niewielu psychoterapeutów ma pogłębioną wiedzę o mózgu. A wydaje mi się ona ważna również dlatego, że wiele osób postrzega obszar psychologiczny jako, cóż, dużo gadania, z którego nie wiadomo, co wynika. Co innego jedzenie, chodzenie na siłownię, branie leków – to jest jakiś konkret, tam są jakieś substancje, procesy fizyczne itd. Zatem neuronauka, zresztą nie tylko neuro-, ale nauka w ogóle, pomaga wyjaśnić pacjentowi, że zjawiska psychiczne mają swoje odzwierciedlenia w konkretnych procesach w mózgu – na poziomie neurochemicznym, bioelektrycznym i sieci neuronalnej.
Jednakże z całą mocą chciałbym podkreślić, że subiektywnych przeżyć psychicznych, na przykład tego, jak odczuwamy emocje, nie da się wyjaśnić i zredukować do wyników nawet najbardziej wysublimowanych metod neuroobrazowania. A zatem nie da się zastąpić neuronauką teorii psychologicznych leżących u podłoża psychoterapii. Neuronauka ma zatem wyłącznie dodatkowy charakter, wspiera i obiektywizuje działania psychoterapeutyczne. W moim poczuciu to jednak ważna funkcja i byłoby dobrze, żeby wiedza o mózgu i jego czynnościach stała się częścią szkolenia w psychoterapii.
Mówi się, że przyrost wiedzy w neuronauce w ostatnich latach jest ogromny. Co wskazałby pan jako szczególnie ważne odkrycia czy obserwacje?
Myślę, że warto na początku wspomnieć, że na wszystko, co „neuro-”, jest obecnie moda. To takie fancy słowo. Co za tym idzie – niestety, obserwujemy pewne negatywne zjawisko używania go przez niektórych do podbicia swojego autorytetu albo uwiarygodnienia swojej hipotezy. Podobnie nadużywa się go w mediach – pokazywane są na przykład skany mózgu, na których widać rozjarzenie się jakiegoś obszaru. Nie każdy jednak wie, że często te obrazy są błędnie interpretowane. Sam fakt, że wiemy, że jakieś obszary mózgu aktywują się podczas danej czynności, nie mówi nam wiele o zachodzących procesach ani o związkach przyczynowo-skutkowych. Nadmierne interpretowanie zmian w neuroobrazowaniu jest, moim zdaniem, szkodliwe.
Wracając do pani pytania, w dziedzinie neuronauki, a szerzej biologii, rzeczywiście dowiedzieliśmy się mnóstwa rzeczy i nie sposób ich tu wymienić. Skupię się na dwóch przełomowych i fundamentalnych kwestiach mających charakter ogólniejszy.
Pierwsza to odkrycie tzw. neuroplastyczności mózgu. Jeszcze parędziesiąt lat temu panował dogmat, że liczba komórek nerwowych jest stała – twierdzono, że kiedy wchodzimy w dorosłość, mózg jest już w pełni ukształtowany i od tego momentu już tylko tracimy tkankę nerwową z powodu starzenia się, chorób lub urazów. Dzisiaj wiemy, że to nieprawda i że zjawisko neurogenezy, czyli powstawanie nowych komórek nerwowych, zachodzi na przestrzeni całego życia, zwłaszcza w niektórych istotnych jego obszarach, jak zakręt zębaty w hipokampie. To odkrycie jest naprawdę ważne. Również dlatego, że daje nam nadzieję na sprawczość. Wiemy już, że poprzez pewne działania – zachowania związane ze stylem życia: odpowiednim odżywianiem, aktywnością fizyczną, medytowaniem i właśnie psychoterapią – możemy wpływać na fizyczne aspekty i stany mózgu. W dodatku, kiedy mówimy o neuroplastyczności, mamy na myśli nie tylko proces powstawania nowych komórek (neurogenezę) czy też nowych synaps i zmian długości dendrytów, ale także neuroplastyczność synaptyczną – zmiany w sile połączeń synaptycznych między neuronami – oraz funkcjonalną – przenoszenie funkcji z uszkodzonych części mózgu na zdrowe. Dzieje się to przez całe nasze życie, wobec czego zawsze może dojść do zmiany na poziomie naszych przeżyć, emocji, myśli czy zachowań.
A druga ważna kwestia?
Fundamentalną wiedzą jest dziś zaprzeczenie dawniej panującemu determinizmowi genetycznemu. W uproszczeniu – ów determinizm mówił, że w genach jest wszystko i jeśli jakieś geny mamy, powiedzmy – wyznaczające skłonność do depresji czy lęku, no to już niewiele możemy zrobić. Otóż okazuje się, że owszem, możemy. Dlaczego? Na to pytanie odpowiada w dużej mierze epigenetyka, która rozwinęła się w ostatnich latach. To nauka, która bada i pokazuje, co wpływa na ekspresję genów, czyli czy dane geny realnie się aktywizują u danej osoby, czy nie. Udowodniono, że to zależy od wielu czynników, w tym na przykład od stylu życia czy od naszego sposobu myślenia. Krótko mówiąc, przejawienie się genów zależy również od kwestii, na które mamy wpływ.
Znów zatem wybrzmiewa temat sprawczości. Jak mogą tę wiedzę wykorzystać psychoterapeuci?
Dziś mniej patrzymy na mózg przez pryzmat struktur, a bardziej postrzegamy go jako sieć i obserwujemy jej aktywność – powtarzalność wzmocnień w tej sieci. Lepiej też rozumiemy, z czym z perspektywy neuronaukowej wiąże się proces zmiany terapeutycznej. To wpływa na nasze rozumienie, jak uprawiać psychoterapię. Kiedyś duży nacisk kładziono na wracanie do bolesnych spraw i na przywoływanie trudnych emocji. I chociaż dziś nadal to robimy – i sam też wiem, że jest to potrzebne – to jednocześnie zdajemy sobie sprawę, że jest to wstęp do pewnych technik promujących zmianę poprzez wzbudzenie nowych skojarzeń, nowych śladów pamięciowych czy nowych emocji i zachowań. Neurony, które razem się aktywują, razem się programują – potrzebujemy nowych doświadczeń, aby nadpisać stare, często niefunkcjonalne schematy.
Jednocześnie, niestety, większość psychoterapii jest anaukowa. Zarówno terapeuci, jak i dane szkoły terapeutyczne kładą mały nacisk na naukę, a czasem żaden. Funkcjonują w nich pewne niepodważalne teorie czy dogmaty. Moim zdaniem unaukowienie psychoterapii, odniesienie jej do mózgu i do szerszej wiedzy na temat człowieka, nie tylko psychologii, lecz także (neuro)biologii oraz takich dziedzin jak genetyka, ma szansę wpłynąć na to, że terapia będzie skuteczniejsza. Dzięki temu pacjenci będą mieli większą motywację do pracy terapeutycznej. Chciałbym to podkreślić, ponieważ to, co jest silnie powiązane z efektem terapeutycznym, to motywacja pacjenta – żeby się zaangażował i został w terapii, żeby wykonywał zadane ćwiczenia i żeby wierzył, że może się zmienić.
Innym ważnym czynnikiem jest jakość więzi z terapeutą. Wiem to z doświadczenia, bo do mnie jako do terapeuty przychodzą ludzie ceniący naukę i szukający terapii w niej osadzonej, ponieważ to im ją uwiarygodnia. W takim wypadku warto podczas sesji odnosić się do neuronauki i innych dziedzin wiedzy.
Czy dzięki odkryciom neuronaukowym dowiedzieliśmy się, które z oddziaływań terapeutycznych są najbardziej skuteczne?
Mamy tu pewien problem. Niewiele nurtów terapeutycznych zostało przebadanych pod kątem skuteczności działań i jeszcze mniej jest badań porównujących poszczególne nurty psychoterapii ze sobą w danych problemach. A bez badań trudno z pewnością stwierdzić, że jakaś metoda jest bardziej lub mniej skuteczna. Wolumenowo najwięcej danych naukowych dotyczy terapii poznawczo-behawioralnych (CBT) oraz jej nowych, tzw. trzeciofalowych nurtów, takich jak terapia schematu, ACT (terapia akceptacji i zaangażowania) czy MBCT (terapia poznawcza oparta na uważności). Czy chcę przez to powiedzieć, że CBT działa, a inne terapie nie? Nie. Jest też pewna liczba badań dotycząca skuteczności i mechanizmów działania w ramach głównych systemów terapeutycznych, czyli terapii psychodynamicznych, humanistycznych i systemowych. Metody oceny skuteczności zwykle dotyczą pomiarów kwestionariuszowych, znacznie rzadziej używane są metody neuronaukowe, takie jak neuroobrazowanie, na przykład fMRI czy badania aktywności bioelektrycznej (EEG).
Czy w ogóle się zdarza, że psychoterapeuta korzysta z takiego obrazowania? Czy to jest bardziej obrazek z filmu?
Myślę, że obecnie bardzo rzadko się to zdarza. Na razie metody neuronaukowe wykorzystywane są głównie w badaniach naukowych, ale ich rezultaty mają dla nas istotne znaczenie. Można powiedzieć, że dzisiaj jest to raczej film, ale jutro może stanie się to rzeczywistością, jeśli będzie większy dostęp do takich technik, będą one tańsze i nastąpi dalszy postęp w wiedzy naukowej przekładający się wyraźniej na pracę terapeutyczną.
Pewne ważne wyniki dla terapii mamy już dziś, i to od dwóch dekad, na przykład to, że neuroobrazowanie może działać jako biomarker, pomagając w personalizacji leczenia. Przykładowo badania amerykańskiej profesor Helen Mayberg wykazały, że możliwe jest przewidzenie odpowiedzi na leczenie na bazie aktywność sieci spoczynkowej mózgu, a różne formy terapii mogą być skuteczniejsze w zależności od indywidualnej aktywności mózgu pacjenta.
Seria badań różnych zespołów wykazała również, że zarówno skuteczna farmakoterapia, jak i psychoterapia CBT mogą prowadzić do podobnych zmian w strukturach mózgowych, takich jak hipokamp (wzrost objętości) lub kora przedczołowa (wzrost aktywności u pacjentów z depresją). Podobne wyniki uzyskano dla zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD). Skuteczne leczenie lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI, podobnie jak skuteczne CBT, prowadziło do zmniejszenia hiperaktywności w obwodach korowo-prążkowych. Te wyniki pokazują, że zarówno farmakoterapia, jak i psychoterapia mogą prowadzić do korzystnych zmian w strukturach mózgowych, co jest związane z poprawą kliniczną. Można powiedzieć, że jest to dowodem na to, że talking therapy, czyli psychoterapia, po prostu zmienia mózg. Jeśli będziemy powtarzać pewne zachowania, wchodzić w nie mimo lęku, omawiać i reinterpretować je, doświadczać emocje, to mózg będzie się zmieniał –nadpisywał stare niefunkcjonalne informacje nowymi śladami pamięciowymi, wypracowując nowe sposoby myślenia, odczuwania i zachowania. To jest wiedza, którą warto mieć i którą warto propagować.
Co pana, jako naukowca i psychoterapeutę, zaskoczyło lub zaciekawiło, jeśli chodzi o rozwój neuronauki w ostatnich latach?
Jak już wspomniałem, zaskakującym odkryciem jest możliwość przewidywania, które metody leczenia mogą być najbardziej skuteczne dla danego pacjenta na podstawie analizy struktury mózgu. Na przykład mniejsza objętość hipokampu była powiązana z lepszą odpowiedzią na farmakoterapię niż na psychoterapię u pacjentów z depresją.
Kolejnym niezwykle ciekawym i istotnym kierunkiem badań jest określenie, w jaki sposób psychoterapia może wpływać na ekspresję genów poprzez zmiany epigenetyczne. Chociaż jest to obszar wciąż rozwijający się, wstępne wyniki sugerują, że interwencje psychologiczne mogą wpływać na metylację DNA i ekspresję genów związanych ze stresem i plastycznością neuronów, co jest rewolucyjnym odkryciem w kontekście psychoterapii.
A co z nowoczesnymi technikami stymulującymi mózg, jak na przykład terapia EEG biofeedback lub mikropolaryzacja mózgu tDCS? Czy są to przełomowe terapie?
Te metody są na razie w sferze badań naukowych i eksperymentalnych terapii. Trudno tu mówić o przełomie, chociaż mają pewne zastosowanie. Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS) to nieinwazyjna technika neuromodulacji, która zyskała zainteresowanie w warunkach klinicznych w leczeniu różnych zaburzeń psychicznych, w tym depresji, schizofrenii i zaburzeń lękowych. Nadal jest to leczenie eksperymentalne lub wspomagające, a nie terapia pierwszego rzutu.
Podobnie z neurofeedbackiem, czyli biofeedbackiem EEG. Choć wykazuje obiecujące wyniki, szczególnie w takich stanach jak ADHD, lęk i PTSD, jego skuteczność kliniczna nie została jeszcze w pełni ustalona. Bywa stosowany jako uzupełnienie bardziej konwencjonalnych metod terapii. W obu omawianych nowych metodach potrzebne są bardziej rygorystyczne badania na dużą skalę, aby potwierdzić ich skuteczność i ustanowić standardowe protokoły. Na obrzeżach psychoterapii znajdują się różnego rodzaju nowe metody, ale ich przełożenie na gabinety terapeutyczne jest na razie niewielkie.
Zepnijmy zatem klamrą naszą rozmowę: jak psychoterapeuta może wykorzystać najnowszą wiedzę o mózgu?
Przede wszystkim poprzez dobrą psychoedukację. Wiemy, że to ważny instrument terapeutyczny, sprzyjający pozytywnym efektom psychoterapii. Myślę, że też pomaga terapeutom zrozumieć zarówno efekty swojej pracy, jak i jej ograniczenia niezależnie od praktykowanego nurtu.
Wiedza o mózgu pozwala też integrować ciało i umysł, dzięki niej mamy bardziej całościowy obraz człowieka. Łączenie wiedzy z zakresu psychoterapii i neurobiologii sprzyja bardziej całościowemu, zobiektywizowanemu i profesjonalnemu podejściu do leczenia zaburzeń psychicznych i wspierania dobrostanu człowieka. Mam nadzieję, że praca w gabinecie będzie ewoluowała w tym kierunku, a także że już w niedługiej w przyszłości mapowanie mózgu bądź innego rodzaju biomarkery – w tym również sztuczna inteligencja, choć to temat na inną rozmowę – będą mogły ułatwić nam zarówno ocenę kliniczną, jak i ocenę efektów terapii, a także pomóc w doborze rodzaju leczenia odpowiedniego do tego, czego dana osoba potrzebuje.
Paweł Holas, psychiatra, psychoterapeuta, superwizor psychoterapii poznawczo-behawioralnej i podejść opartych na mindfulness. Profesor na Wydziale Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego, kierownik Katedry Psychologii Klinicznej i Psychoterapii.