Aby człowiek po traumatycznym przeżyciu mógł dalej funkcjonować, jego umysł musi zastosować pewne mechanizmy, na przykład odcięcie się, wymazanie z pamięci różnych doświadczeń, oddzielenie pewnych emocji, ale też odczuć fizycznych, zapachowych, smakowych, które są na tyle nieznośne, że muszą być odseparowane od świadomości. Problem polega na tym, że w pewnym momencie mogą one zacząć żyć swoim życiem. Z prof. Igorem Pietkiewiczem rozmawia Izabela Nowakowska-Teofilak.
Artykuł pochodzi z miesięcznika „Sens” 4/2025.
Jest pan pierwszym specjalistą, który bez wahania zgodził się porozmawiać ze mną o dysocjacji jako konsekwencji traumatycznego doświadczenia. Kilku psychologów i psychoterapeutów odmówiło, przyznając, że to skomplikowany temat i nie czują się kompetentni, by się w tej kwestii wypowiadać. Dysocjacja to takie rzadkie zjawisko czy raczej trudne w diagnozowaniu?
Myślę, że przede wszystkim jest niewielka wiedza o złożonych zaburzeniach dysocjacyjnych, bo mało się o nich mówi w programie studiów medycznych, psychologicznych czy kursach psychoterapii, dlatego wielu profesjonalistów może się czuć niepewnie. Dopiero w ostatniej dekadzie powstały różne narzędzia przesiewowe i przetłumaczyliśmy wywiady, które można zastosować do diagnozowania. Wciąż jednak na temat tych zaburzeń krążą różne mity.
W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, w pierwszym zdaniu opisującym DID (dissociative identity disorder), czyli zaburzenie dysocjacyjne tożsamości, dawniej nazywane osobowością mnogą, napisano, że to zaburzenie rzadko spotykane. Tymczasem badania europejskie wskazują, że dotyczy ono 1–3 proc. populacji. A zatem, przyjmując najbardziej optymistyczny scenariusz, okazuje się, że zaburzeń dysocjacyjnych w populacji jest tyle samo, ile przypadków schizofrenii diagnozowanej, zgodnie z danymi, u jednego procenta społeczeństwa. DID nie są więc aż tak rzadkie. Problem z wykrywaniem tych zaburzeń polega na tym, że należą one do tak zwanej psychopatologii unikania. Pacjenci, którzy mają zaburzenia dysocjacyjne, robią dużo, żeby nie przyznać się do pewnych objawów, ukryć je, ponieważ wiele z tych doświadczeń, które przeżywają, jest dla nich bardzo wstydliwych. Dodatkowo mają oni za sobą historię traumy, a istotnym objawem zespołu stresu pourazowego jest unikanie. W złożonych zaburzeniach dysocjacyjnych pacjenci stronią od wszelkich rzeczy, które mogą konfrontować ich z objawami albo sprawić, że uświadomią sobie, iż pewne doświadczenia z przeszłości rzeczywiście ich dotyczyły.
Osoby, które doświadczyły traumy, często mają skłonność do umniejszania, bagatelizowania pewnych oko liczności i poczucia, że to ich nie dotyczyło albo nigdy tak naprawdę się nie wydarzyło. Opowiadają o różnych zdarzeniach, ale później same poddają te historie w wątpliwość, ponieważ uświadomienie sobie, że to rzeczy wiście mnie spotkało, że to ja byłem odbiorcą pewnych okropnych rzeczy, jest niesamowicie trudne i bolesne. Myślę więc, że pani problem ze znalezieniem rozmówcy wynikał z kilku czynników: niewiedzy badaczy, unikania ze strony pacjentów, wieloletniego braku różnych narzędzi diagnostycznych i wiedzy, jak to zrobić, ale też z faktu, że są to bardzo trudne zaburzenia, które można pomylić z innymi.
Często się to zdarza?
Z badań wynika, że od 25 do 40 proc. pacjentów, którzy mają złożone zaburzenia dysocjacyjne, wcześniej otrzymało diagnozę schizofrenii i było na nią leczonych. Do tego dochodzi kolejny problem, a mianowicie ludzie, którzy podają się za osoby DID.
W ostatnich latach obserwuje się dziwną fascynację tymi zaburzeniami, powstaje wiele blogów na ten temat i profili w mediach społecznościowych. Prowadzący takie kanały nie do końca rozumieją to zaburzenie, często są bardzo pogubieni, jeśli chodzi o własną tożsamość. Być może mieli trudną przeszłość, ale niekoniecznie mają złożone zaburzenia dysocjacyjne, które sami u siebie diagnozują. Natomiast rzeczywiście podają książkowe przykłady i nagrywają filmiki, prezentując swoje różne tożsamości. A zatem z jednej strony są trudności diagnostyczne, bo wiele osób z DID ukrywa swoje problemy i unika konsultacji, a z drugiej – są tacy, którzy przypisują sobie najczęściej wymieniane w literaturze symptomy z nadzieją, że ktoś potwierdzi ich podejrzenia. Trzeba więc umieć dostrzec objawy dysocjacyjne tam, gdzie one faktycznie są, by uniknąć fałszywie dodatniej diagnozy, czyli czegoś, co określamy jako imitowane DID. Specjaliści, którzy nie czują się pewnie w obszarze diagnozowania, mogą czuć się mocno pogubieni w tym wszystkim.
A czym tak naprawdę jest dysocjacja i jak się ona objawia?
Nie ma jednej odpowiedzi na to pytanie, ponieważ dysocjacja jest pojęciem, którego w literaturze używa się do opisywania różnych zjawisk. Mówi się o dysocjacji jako o sytuacji, kiedy w psychice człowieka tworzą się niezależne podsystemy, w których pewne doświadczenia i wspomnienia nie są odpowiednio zintegrowane z pamięcią autobiograficzną, z poczuciem tożsamości – i zaczynają trochę żyć niezależnym życiem. W czasach Freuda zjawisko to opisywał Pierre Janet, który co prawda nie używał terminu „dysocjacja”, ale zwracał uwagę na fragmentaryzację psychiki po traumatycznych przeżyciach. Zauważył, że w pewnych fragmentach psychiki takich pacjentów przechowywane są osobne doświadczenia, wspomnienia, dlatego że były one niemożliwe do zintegrowania przez człowieka wskutek różnych bardzo urazowych doświadczeń.
Tego terminu używa się również do opisania czegoś, co można nazwać zmianami świadomości. Do typowych przykładów takich zmian należą depersonalizacja i derealizacja. Pierwsze to poczucie odcięcia, oddzielenia się od emocji, uczuć albo doświadczeń cielesnych. Człowiek doświadcza wtedy pewnego rodzaju pustki, nie odczuwa na przykład lęku w sytuacji, gdy normalnie należałoby się bać, albo nie jest w stanie odczuwać złości, nawet wtedy, kiedy zareagowanie tą emocją byłoby czymś naturalnym. Derealizacja z kolei odnosi się do takich sytuacji, kiedy ktoś ma poczucie bycia odciętym od otoczenia czy też odbiera to otoczenie jako nierealne, nierzeczywiste, trochę przypominające sen albo scenę filmową.
Jest jeszcze trzecia definicja dysocjacji zaczerpnięta z literatury analitycznej, gdzie rozumie się ją jako pewnego rodzaju mechanizm obronny. W przypadku tej definicji mamy jednak zaburzenie porządku teoretycznego, ponieważ pojęcie mechanizmu obronnego powstało na gruncie psychoanalizy, natomiast pojęcie dysocjacji rozwijało się w zupełnie innym porządku teoretycznym, więc porównywanie tych dwóch obszarów jest mało kompatybilne.
Mam wrażenie, że wszystkie te definicje mają jednak pewną cechę wspólną: dysocjacja jako efekt trauma tycznego przeżycia. Czy wiadomo, jakie dokładnie są to doświadczenia?
I tutaj znowu pojawia się problem, bo wszystko za leży od tego, jakie zjawisko ma pani na myśli, mówiąc o dysocjacji. Jeżeli chodzi o depersonalizację i derealizację, to mogą one być naturalną odpowiedzią psychiki na urazową przeszłość. U dziecka, które doświadcza dużo przemocy fizycznej, jest bite, karane, naturalnym sposobem, żeby poradzić sobie na przykład z bólem fizycznym, jest odcięcie się od doświadczeń cielesnych. W dorosłym życiu takie osoby będą miały na przykład bardzo wysoki próg bólu, mogą nie czuć swojego ciała, kiedy doznają jakichś uszkodzeń. Z kolei u dziecka, które doświadcza dużo przemocy emocjonalnej, różnych nieznośnych afektów, najlepszą odpowiedzią mózgu, by poradzić sobie z tą nieznośną sytuacją, będzie odcięcie się od emocji. Jest to jednak miecz obosieczny, ponieważ w późniejszym okresie życia takie osoby nie tylko mają trudność z odczuwaniem przykrych, trudnych emocji, lecz także często nie potrafią czerpać przyjemności, radości z życia.
Odcięcie się od emocji czy od ciała może być również pokłosiem stosowania różnych substancji psychoaktywnych. Obserwowane jest też w różnego typu zaburzeniach psychicznych, ale doświadczają tego także zdrowe osoby. Takie stany mogą być na przykład pochodną wysokiego poziomu koncentracji na zadaniu, ale kiedy zadanie się kończy, powraca normalny sposób odczuwania. Z tego względu wielu psychotraumatologów nie zalicza depersonalizacji czy derealizacji do dysocjacji.
Mówi pan o odcięciu, ale dysocjacja to także powracające obrazy traumatycznego przeżycia, towarzyszących mu zapachów czy odczuć fizycznych. Dlaczego nasz mózg chce do tego wracać i przeżywać traumę w nieskończoność?
Najpierw warto się zastanowić, co się dzieje w sytuacji, kiedy człowieka spotykają jakieś okoliczności, które wykraczają poza zdolności przyswojenia czy integracji.
Wyobraźmy sobie osobę, która dobrze radzi sobie w co dziennym życiu, zachowuje dobry kontakt z emocjami, nawiązuje satysfakcjonujące relacje z ludźmi. Załóżmy, że idzie ona wieczorem parkiem, zostaje napadnięta przez grupę ludzi i dotkliwie pobita. Takie wydarzenie może spowodować u niektórych załamanie linii życiowej, sprawić, że ich życie będzie się dzielić na to przed atakiem i po nim. Zmienia się percepcja siebie i świata, taki człowiek w trwały sposób czuje się zagrożony, pojawia się u niego pewien rodzaj pobudzenia, niepokoju.
Może być tak, że te elementy urazowego doświadczenia są na tyle trudne, że – jak tłumaczył Pierre Janet – zo staną one przeniesione do podświadomości. Człowiek po traumie chce żyć, normalnie funkcjonować, stara się trwać, więc robi wszystko, żeby nie wracać do tego wspomnienia, nie myśleć o tym, zapomnieć. I może w tym celu stosować różne strategie, żeby unikać wszelkich elementów z zewnątrz lub wewnątrz swojej psychiki, przypominających, że coś okropnego się zdarzyło. Ale to unikanie nie do końca jest możliwe, bo funkcjonując w świecie zewnętrznym, napotkamy różne bodźce, nad którymi nie mamy kontroli, i w pewnym momencie może pojawić się jakiś trigger, który wyzwoli urazowe wspomnienia i dokonają one intruzji do psychiki. A wtedy nagle w nieoczekiwanych momentach zaczną się przypominać elementy traumatycznego zdarzenia, na przykład wieczorem przed snem, kiedy nic już człowieka nie rozprasza, gdy usłyszy coś w telewizji albo spotka na ulicy kogoś, kto będzie w jakiś sposób przypominał napastnika. Może być tak, że niespodziewanie przed oczami zacznie wyświetlać się film z obrazami traumatycznego zdarzenia, człowiek może czuć różne smaki, zapachy, które towarzyszyły urazowemu wspomnieniu, jakby ktoś wsadził go w wehikuł czasu, by na nowo, tu i teraz, przeżył coś, co się wydarzyło tam i wtedy; często traci orientację w miejscu i w czasie, zapomina, że teraz jest gdzieś indziej, że jest bezpieczny, a to, czego doświadcza, to tylko wspomnienie.
To, co opisałem, nazywamy prostą traumą, która daje bardzo ostre objawy, ale jest łatwa w leczeniu, bo wyjściowo mamy całkiem dobrze funkcjonującą osobę, więc nawet jeśli spotkało ją coś okropnego, to stosując odpowiednie techniki, szybko jesteśmy jej w stanie pomóc i usunąć te objawy.
Kiedy sytuacja się komplikuje?
Wyobraźmy sobie człowieka, którego od wczesnego dzieciństwa spotykają takie traumatyczne sytuacje w sposób chroniczny, na przykład dziecko w pełni zależne od rodziców i doświadczające od nich skrajnego zaniedbania lub przemocy, wykluczane przez rówieśników i pozbawione jakiegokolwiek wsparcia. Gdybyśmy dołożyli do tego wydarzenie, które nie powinno się nikomu przytrafić, na przykład molestowanie seksualne, mamy sytuację, w której nie tylko brakuje opieki i troski, ale jest jeszcze coś, co działa w nadmiarowy sposób. Żeby przetrwać taką nienormalną sytuację, ludzki umysł musi zastosować pewne mechanizmy, na przykład odcięcie się, wymazanie z pamięci tych doświadczeń, oddzielenie pewnych uczuć, emocji z nimi związanych, ale też odczuć fizycznych, zapachowych czy smakowych, które są na tyle nieznośne, że muszą być oddzielone od świadomości.
Ale w pewnym momencie mogą one zacząć żyć swoim życiem. Kiedy mamy do czynienia z powtarzającymi się urazowymi sytuacjami, związanymi z różnymi oprawca mi czy agresorami, ta fragmentacja przybiera znacznie bardziej złożoną formę niż w traumie prostej. W diagnostyce mówimy wtedy o złożonym PTSD albo złożonych zaburzeniach dysocjacyjnych.
Objawy dysocjacji pojawiają się natychmiast po traumatycznym wydarzeniu czy są efektem odroczonym?
Ludzie mają bardzo różne reakcje na zagrożenie. Często automatycznie pojawiają się na przykład objawy tak zwanej dysocjacji okołourazowej. Dochodzi do niej najczęściej, kiedy sytuacja jest na tyle zagrażająca, że człowiek nie jest w stanie ani walczyć, ani uciekać. Zastyga więc, nieruchomieje, ale czasami pojawia się też coś, co w literaturze anglosaskiej nazywane jest total submission, czyli całkowite poddanie się.
Taka reakcja występuje między innymi u gwałconych kobiet, które najpierw walczą z agresorem, ale kiedy uświadamiają sobie, że jest on silniejszy, że nie są w stanie nic zrobić, próba walki zamienia się w całko wite odpuszczenie. Może się to przejawiać bezwładem, paraliżem albo wrażeniem bycia poza ciałem. Niektóre ofiary mówią, że w momencie ataku widziały wszystko z góry, nic nie czuły, nie pamiętają zapachów, żadnych emocji, jakby były martwe. Taki rodzaj udawanej śmierci jest biologicznie uwarunkowaną reakcją na zagrożenie, która pozwala nam przetrwać, bo jeśli nie jestem w stanie walczyć z agresorem, nie mogę go pokonać, to będę się zachowywać jak mysz w paszczy kota. Ofiara może później zupełnie nie pamiętać całego zdarzenia albo tylko pewne jego elementy będą pokryte amnezją, ale po pewnym czasie, pod wpływem jakiegoś wyzwalacza, mogą one powracać w formie flashbacków.
Dlaczego u jednych ludzi po traumatycznym doświadczeniu dochodzi do dysocjacji, a u innych nie? Czy są jakieś czynniki warunkujące taką reakcję?
Dysocjacja okołourazowa, o której już wspomniałem, czyli stany odcięcia, depersonalizacji, derealizacji, to, można powiedzieć, naturalna, psychobiologiczna forma ochrony, która pozwala człowiekowi przetrwać. I to dotyczy nie tylko doświadczeń urazowych, jak napad, gwałt czy pobicie. Ten mechanizm pomaga nam przetrwać na przykład stresujący egzamin. Maturzyści często przy znają, że nie pamiętają, co odpowiadali na zadane przez komisję pytania. Nie są w stanie odtworzyć odpowiedzi, które zakreślili w teście, wychodzą z poczuciem, że podczas egzaminu czas biegł inaczej, bo nastąpiła jakaś zmiana percepcji, zmiana świadomości, ale po powrocie do domu wszystko wraca do normy.
Natomiast kiedy mówimy o dysocjacji jako pewnym utrwalonym już wzorcu, to można ją porównać do rany psychicznej, która powstała w związku z urazem. I to, co w toku naszego życia dzieje się z tą raną, zależy od wielu czynników indywidualnych, genetycznych, społecznych i sytuacyjnych. Nie bez znaczenia jest również historia urazowa, bo te rany czasem powstają już w bardzo wczesnym dzieciństwie, w pierwszych tygodniach czy miesiącach życia. U jednych mogą się one rozwinąć w psychozę, u drugich w złożone zaburzenia dysocjacyjne. Wciąż nie wiemy, dlaczego u pewnych pacjentów fragmenty wspomnień przyciągają się niczym krople rtęci, tworząc większe grupy, a u innych cały czas pozostają rozsypane, jak rozbita na tysiące odłamków szyba. To jest cały czas obszar badań.
A kiedy ta reakcja ochronna naszej psychiki, dzięki której możemy w ogóle jakkolwiek funkcjonować po traumie, zaczyna być problemem?
Dysocjacja opisana przez Pierre’a Janeta, czyli rozumiana jako fragmentacja psychiki, jest stanem patologicznym – w odróżnieniu od zmian świadomości, które często samoistnie mijają. Kiedy psychika się pofragmentuje, człowiek nie ma dostępu do różnych elementów wspomnień, zatem nie jest też w stanie ich przetworzyć, a te elementy, które pod wpływem jakiegoś bodźca się uaktywnią, mogą poważnie utrudniać codzienne życie. Problem pojawia się wtedy, kiedy nasilą się pewne objawy dysocjacyjne.
Można je podzielić na objawy psychoformiczne – które wiążą się z naszą psychiką, emocjami, myśleniem, pamięcią i somatoformiczne – bardziej fizyczne. Pierwsze to wszelkiego rodzaju intruzje w postaci myśli, emocji, które są przeżywane jako obce, nieadekwatne do sytuacji. Człowiek może słyszeć głosy komentujące jego zachowania albo nakazujące zabicie się czy okaleczenie, doświadczać amnezji wydarzeń bieżących. Objawy somatoformiczne są równie trudne, ponieważ może dojść do utraty zdolności widzenia, słyszenia, pojawienia się uczucia ucisku w gardle, które uniemożliwia mówienie lub powoduje seplenienie. Pacjenci skarżą się na różnego rodzaju bóle w ciele albo niezdolność czucia i brak kontroli nad ciałem, która przejawia się w postaci: drgawek przypominających padaczkę, tików, ruchów mimowolnych, różnego rodzaju grymasów, spazmów. Tych objawów utrudniających codzienne funkcjonowanie jest naprawdę dużo i pochodzą one niemal z każdego obszaru psychiatrii.
Osoby ze złożonymi zaburzeniami dysocjacyjnymi mają często również ogromny problemem z zadbaniem o siebie, z funkcjonowaniem w relacjach społecznych. Jest w nich bardzo dużo niepokoju i nieufności do ludzi, pojawiają się u nich zaburzenia odżywiania, problemy ze różne sygnały świadczące o tym, że odrywają się od tu snem, z własną tożsamością i z regulacją emocji. Można powiedzieć, że tacy pacjenci to uosobienie DSM-5, czyli klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Czy takim pacjentom można w jakikolwiek sposób pomóc?
Tym pytaniem wracamy do początku naszej rozmowy, ponieważ kluczowa jest przede wszystkim dobra diagnoza. Jeśli mamy pewność, że pacjent ma zaburzenia dysocjacyjne, to przede wszystkim istotne jest wprowadzanie psychoedukacji, wyjaśnienie mu objawów, których doświadcza. Dla wielu osób jest to niezwykle ważny krok, dlatego że często mają one na swoim koncie długą historię leczenia, hospitalizacji, różnych diagnoz, które były zmieniane; a także prób samobójczych wynikających z przeświadczenia, że nikt nie jest w stanie im pomóc, i z ogromnego zagubienia, które dotyczy nie tylko ich samych, lecz także terapeutów. Zrozumienie ich obrazu klinicznego, wytłumaczenie pewnych doświadczeń daje ulgę i nadzieję na poprawę.
Istotne, by w pierwszych tygodniach, miesiącach, być może latach terapii skupić się przede wszystkim na czymś, co nazywamy stabilizacją. Chodzi o redukcję pewnych objawów, zrozumienie ich wewnętrznej dynamiki, tego, co się dzieje w psychice danego człowieka, rozpoznanie różnych wyzwalaczy, które uruchamiają pewne objawy, i nauczenie się kontrolowania swoich reakcji, bycia w tu i teraz. Osoby ze złożonymi zaburzeniami dysocjacyjnymi często tracą kontakt z rzeczywistością, orientację w miejscu i czasie, więc muszą się nauczyć rozpoznawać różne sygnały świadczące o tym, że odrywają się od tu i teraz i wiedzieć, jak do teraźniejszości powrócić. Podczas terapii używamy więc różnych technik stabilizujących, kotwiczących, które pozwalają odróżnić to, co było, od tego, co jest – i właściwie ocenić swoje bezpieczeństwo. Dopiero później, kiedy pacjent uzyska względny poziom stabilizacji, możemy ostrożnie pracować nad urazowymi wspomnieniami po to, żeby ostatecznie pacjent mógł zintegrować różne elementy wspomnień, od których musiał się jakoś oddzielić, ponieważ były zagrażające.
A co jeśli taki człowiek nie podejmie żadnych działań? Czy życie ze złożonymi zaburzeniami dysocjacyjnymi w ogóle jest możliwe?
Wiele osób lepiej lub gorzej funkcjonuje z nimi na co dzień, ponieważ unikają kontaktu ze specjalistą lub są źle diagnozowane. Wśród nich są takie, które potrafią nawet zarządzać dużymi firmami, ale po pracy kompletnie się rozpadają, ich życie prywatne jest w ruinie.
Niestety, w złożonych zaburzeniach dysocjacyjnych dochodzi często do samookaleczeń i prób samobójczych, jest więc spore ryzyko, że taki człowiek, nieleczony, w koń cu odbierze sobie życie. Jeśli ktoś doświadczył bardzo traumatycznej historii i nie jest w stanie rozróżnić, że to wydarzyło się w przeszłości, ma wrażenie, że to piekło nadal trwa – to w takiej sytuacji bardzo często odebranie sobie życia jawi się jako jedyne wyjście z koszmaru. Terapia takich osób jest niezwykle trudna, ponieważ ich próby samobójcze są często poważne i mogą być pokryte niepamięcią.
Można powiedzieć, że złożone zaburzenia dysocjacyjne pokazują całe spektrum ludzkiego cierpienia.
Igor Pietkiwicz, dr hab. nauk humanistycznych, prof. UIK, psychoterapeuta i superwizor Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz EMDR Europe, kierownik Centrum Badań nad Traumą i Dysocjacją, Uniwersytet Ignatianum w Krakowie